中國癲癇臨床診療指南

關(guān)于中國癲癇臨床診療指南2024/4/252定義癲癇（epilepsy）：是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點。發(fā)作形式不一，可表現(xiàn)為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼有之。第2頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/253定義癇性發(fā)作（epilepticseizure）：指純感覺性、運動性和精神運動性發(fā)作，即每次發(fā)作或每種發(fā)作的短暫過程稱為癇性發(fā)作。一個患者可有一種或數(shù)種形式的癇性發(fā)作。第3頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/254影響癲癇發(fā)作的因素

遺傳因素

年齡

環(huán)境因素

某些特定的狀態(tài)

內(nèi)環(huán)境改變睡眠第4頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/255環(huán)境因素（1）年齡：特發(fā)性癲癇與年齡密切相關(guān)。各年齡段癲癇的常見病因也不同。（2）內(nèi)環(huán)境改變：內(nèi)分泌失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、代謝異常均可影響神經(jīng)元放電閾值，導(dǎo)致癲癇發(fā)作。（3）睡眠：全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象。（4）某些特定狀態(tài)：缺睡、疲勞、饑餓、飲酒、等常會誘發(fā)癲癇發(fā)作。第5頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/256不同的年齡組常見病因新生兒及嬰兒期先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、遺傳代謝性疾病、皮質(zhì)發(fā)育異常所致的畸形及特發(fā)性兒童以及青春期特發(fā)性（與遺傳因素有關(guān)）、先天以及圍產(chǎn)期因素（缺氧、窒息、頭顱產(chǎn)傷）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦發(fā)育異常等成人期頭顱外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性因素等老年期腦血管意外、腦腫瘤、代謝性疾病、變性病等第6頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/257

病因及機(jī)制

遺傳腦損傷

共同電生理改變（大腦神經(jīng)元異常的過度性同步放電）第7頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/258病因

特發(fā)性癲癇–病因不明?？赡芘c遺傳因素密切相關(guān)，常在某一特定年齡段起病。隱源性癲癇–臨床表現(xiàn)提示癥狀性癲癇，但現(xiàn)有的檢查手段不能發(fā)現(xiàn)明確病因。約占全部癲癇的60%-70%。第8頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/259

病因

癥狀性癲癇

–由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能異常所致。如顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、寄生蟲、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病、皮質(zhì)發(fā)育障礙、毒物和藥物等。第9頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2510發(fā)病機(jī)制癲癇的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，至今未能闡明。第10頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2511癲癇的分類國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）1981年癲癇發(fā)作分類ILAE1989年癲癇綜合征的分類2001年ILAE提出新的癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類第11頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2512

癲癇的國際分類原則

根據(jù)首次臨床和腦電圖改變提示大腦半球某側(cè)部分的神經(jīng)元首先被激活，而定義為部分性發(fā)作；提示雙側(cè)半球同時受累，而定義為全面性發(fā)作。第12頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2513癲癇發(fā)作的分類

原發(fā)性癲癇(遺傳)

病因

繼發(fā)性癲癇（腦損傷）單純性部分性發(fā)作復(fù)雜性

繼發(fā)泛化

發(fā)作形式全面性發(fā)作

不能分類的癲癇發(fā)作第13頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2514原發(fā)性癲癇（特發(fā)性癲癇）1.發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青少年期發(fā)病。與遺傳基因有關(guān)。已發(fā)現(xiàn)特發(fā)性EP近親患病率為2%~6%，明顯高一般普通人群。2.發(fā)作相對稀少3.腦電圖檢查背景活動正常4.一般無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，精神運動發(fā)育及智力正常5.神經(jīng)放射檢查無異常6.有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈7.通常只需單藥治療中小劑量，很少需要多藥聯(lián)合治療。第14頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2515繼發(fā)性癲癇（癥狀性）1.年齡相關(guān)性不如原發(fā)性癲癎2.較為明確的病因3.發(fā)作相對較多，甚至癲癎連續(xù)狀態(tài)4.腦電圖檢查背景活動欠正常5.可有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及影象學(xué)異常6.部分病人有精神運動障礙及智力異常7.部分病人難治8.基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效而需選擇兩種或兩種以上的藥物治療第15頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2516全面性發(fā)作強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）強(qiáng)直發(fā)作陣攣發(fā)作失神發(fā)作（小發(fā)作）肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作第16頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2517強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作A.Tonicphase強(qiáng)直期B.Clonicphase陣攣期C.Post-ictal

confusionalfatigue發(fā)作后的精神錯亂的疲勞Incontinence失禁Epilepticcry癲癇性喊叫Cyanosis發(fā)紺Generalisedstiffening

ofbodyandlimbs,

backarched全身軀體和四肢變硬，背部弓形Cyanosis發(fā)紺Eyes

blinking眼睛眨眼Salivary

frothing唾液分泌Clonicjerksof

limbs,body

andhead肢體，軀體和頭部陣攣性抽搐Limbsandbodylimp肢體和軀體跛行第17頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2518失神發(fā)作主要影響兒童（6-12歲）患者看起來茫然，凝視，眼球上翻、持續(xù)數(shù)秒意識受損持續(xù)數(shù)秒至一分鐘、突發(fā)突止發(fā)作結(jié)束，患者接著做發(fā)作之前的事情，常常沒有意識到發(fā)作第18頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2519失神發(fā)作Betweenseizures

patientnormal發(fā)作間期，患者表現(xiàn)正常Seizure:發(fā)作：Vacantstare,eyesroll

upward,eyelidsflutter

(3/sec),cessation

ofactivity,lackof

response失神凝視，眼球轉(zhuǎn)向上，眼瞼震顫（3/秒），動作停止，缺乏反應(yīng)2024/4/2519第19頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2520部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作部分性繼發(fā)全面性發(fā)作第20頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2521單純部分性發(fā)作運動性發(fā)作感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作第21頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2522

單純部分性發(fā)作LEGTRUNKARMFACELEGTRUNKARMFACEAutonomic.自主。Sweating,flushingorpallor,and/orepigastricsensations出汗，臉紅或蒼白，和/或上腹部感覺Contraversive.Headandeyesturnedtooppositeside頭眼轉(zhuǎn)向?qū)?cè)Focalmotor.局灶性運動

Tonic-clonicmovements

ofupper(orlower)limb.上肢（或下肢）強(qiáng)直-陣攣性運動Auditory.聽覺Hearsringing,

hissingornoises聽見震鈴，嘶嘶聲或噪聲Visual.視覺Seesflashesoflight,

scotomas,unilateral

orbilateralblurring看見閃光，盲點，一側(cè)或兩側(cè)影像位移Somatosensory.

Tinglingof

contralaterallimb,

face,orsideofbody軀體感覺。對側(cè)肢體，面部或軀體麻刺感Postcentral

gyrus中央后回PrecentralGyrus中央前回Centralfissure大腦中央溝第22頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2523復(fù)雜部分性發(fā)作

占成人癲癇的50%以上，也成為精神運動性發(fā)作，病灶多在顳葉，故又稱為顳葉癲癇。主要分為以下類型：）僅表現(xiàn)為意識障礙：一般表現(xiàn)為意識模糊，意識喪失比較少見。）表現(xiàn)為意識障礙和自動癥 常見的自動癥包括：口咽自動癥、多動性自動癥。第23頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2524d?j?OCCIPITALLOBEPARIETALLOBEFRONTALLOBEPOSTERIORTEMPORALGYRUS復(fù)雜部分性發(fā)作Impairmentofconsciousness:

cognitive,affectivesymptoms意識受損：認(rèn)知，情感癥狀Formedauditory

hallucin

ations.Hearsmusic,etc

幻聽。聽見音樂等Formedvisual

hallucinations.Seeshouse,treesthatarenotthere幻視。看見不存在的房屋，樹木Badorunusualsmell壞的或不尋常氣味Dysphasia言語困難Psychomotorphenomena.精神運動性發(fā)作Chewingmovements,wettinglips,

automatisms(pickingatclothes)咀嚼運動，濕潤嘴唇，自動癥（摸索衣服）Superior

temporal

gyrus顳上回Dreamystate;blank,vacant

expression;déjà

vu;

jamaisvu;orfear睡夢狀態(tài)；茫然，失神表情；似不相識；或恐懼第24頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2525自動癥自動癥：復(fù)雜部分性發(fā)作過程中或發(fā)作后意識模糊狀態(tài)下，出現(xiàn)的具有一定協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性的無意識活動，稱為自動癥。如吮吸、咀嚼、搓手、撫面、解扣、脫衣、挪動物品等，甚至游走等。本癥是意識障礙和遺忘狀態(tài)下進(jìn)行的，事后不能回憶。第25頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2526繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作仍屬于部分性發(fā)作的范疇第26頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2527癲癇的診斷步驟明確是否癲癇明確發(fā)作類型或綜合征明確癲癇的病因第27頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2528癲癇的診斷步驟(ILAE2001)發(fā)作期癥狀學(xué)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)描述性術(shù)語對發(fā)作時癥狀進(jìn)行詳細(xì)的不同程度的描述發(fā)作類型，根據(jù)發(fā)作類型表確定患者的發(fā)作類型綜合征，根據(jù)已被接受的癲癇綜合征表進(jìn)行綜合征的診斷。病因，如可能根據(jù)經(jīng)常合并癲癇或癲癇綜合征的疾病分類確定病因，遺傳缺欠，或癥狀性癲癇的特殊病理基礎(chǔ)。損傷，主要是關(guān)于癲癇造成損傷的程度。損傷的分類將根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）ICIDH-2功能和殘障的國際分類標(biāo)準(zhǔn)制定。第28頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2529癲癇診斷流程圖病史采集、體格檢查及相關(guān)檢查具有發(fā)作癥狀的病人常規(guī)EEG檢查不確定須做錄像腦電／動態(tài)腦電長程監(jiān)測或隨訪非癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作分類癲癇綜合征分類病因伴隨狀態(tài)的評估（根據(jù)條件選擇性進(jìn)行）影像學(xué)檢查等第29頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2530診斷方法病史（癲癇病史；既往病史）腦電圖EEG（AEEG/Video-EEG電視錄象-腦電同步監(jiān)控系統(tǒng))（定性）影像學(xué)檢查CT/MRI/DSA（病因）第30頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2531癲癇病史醫(yī)生詢問的問題關(guān)鍵在“發(fā)作”，發(fā)作的三個重點階段：發(fā)作開始ABC：先兆（Aura),起始部位（Beginningposition),意識有無喪失（Consciousness)發(fā)作中間問“TT”：發(fā)作的形式（Type),持續(xù)時間（ContinuousTime)發(fā)作結(jié)束問“PP”：有無一過性肢體癱瘓（Paralysis),發(fā)作后狀態(tài)（Postictalstate)第31頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2532既往病史

醫(yī)生詢問的問題應(yīng)包括：-‘你出生時有合并癥嗎？’-‘你有顱腦損傷病史嗎？’-‘當(dāng)你還是兒童時，有過高熱抽搐嗎？’-‘家族中有癲癇發(fā)作患者嗎？第32頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2533腦電圖EEG：是最常用的檢查方法。但發(fā)作間期陽性率只有40%-50%。動態(tài)腦電圖監(jiān)測：可提高診斷陽性率，約70%-80%。Video-EEG（AEEG/Video-EEG電視錄象-腦電同步監(jiān)控系統(tǒng))

：有助于鑒別癇性與非癇性發(fā)作，陽性率約90%。第33頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2534腦電圖Normal正常第34頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2535腦電圖K-complexLambdacomplexMurhythmSpike棘波Sharpwaves

尖波Repetitivespike-

and-waveactivity反復(fù)活動的棘波Sleepspindle睡眠梭狀波Vertexsharpwave尖波頂點Polyspikedischarge多棘波放電SpecificEEGwavetypes特殊腦電波類型第35頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2536

核磁共振掃描

尋找可能的病灶第36頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2537癲癇的鑒別診斷暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性癥狀器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀其他第37頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2538暈厥暈厥為一過性腦供血不足所致的短暫意識喪失，一般無抽搐，絕無強(qiáng)直性抽搐。無二便失控，無舌咬傷，可能有外傷。多伴頭昏，蒼白，無力等。EEG有價值。第38頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2539

暈厥

癲癇誘因精神緊張、焦慮、疼痛等無上述誘因體位站立或坐位各種體位主要癥狀意識喪失，無明顯抽搐，肌張力不高意識喪失，強(qiáng)直陣攣發(fā)作，肌張力強(qiáng)直伴隨癥狀面色蒼白，兩眼微睜或閉著大汗，心率減慢舌咬傷及尿失禁罕見面色青紫，兩眼上翻，出汗不明顯常伴舌咬傷及尿失禁發(fā)作時EEG非特異性慢波癲癇樣放電發(fā)作間期EEG多正常，可有慢波多呈爆發(fā)性異常第39頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2540短暫性腦缺血發(fā)作TIA為腦局部灌注不足所致的功能失常。僅有功能抑制的現(xiàn)象。跌倒發(fā)作，如果發(fā)生，僅見于中老年病人，并有明顯的腦血管疾病征象。第40頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2541

癔癥（假性癇性發(fā)作）

假性癇性發(fā)作又稱癔病性發(fā)作：可有各種類型的發(fā)作。多見于情緒受刺激后發(fā)作，癥狀有戲劇性，雙眼上翻，手足抽搐，過度換氣。一般無尿失控與自傷。自我表現(xiàn)強(qiáng)烈，大哭大叫，出汗。有違抝。暗示治療有效。Vedio-EEG監(jiān)測有意義。第41頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2542癔病癲癇性別年齡青年女性各年齡激惹性格多見少見發(fā)作場合有精神誘因及有人在場任何情況下，白天或晚上發(fā)作多樣化、戲劇化刻板意識喪失無有伴隨癥狀兩眼緊閉，眼球亂動面色蒼白或發(fā)紅無摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后無行為異常兩眼上翻或斜向一側(cè)面色青紫有摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后可有行為異常持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)小時短，約1～2分鐘終止方式需安慰及暗示治療自行停止瞳孔正常，對光發(fā)射存在散大，對光反射消失角膜反射存在消失EEG多正常有癲癇樣放電第42頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2543偏頭痛癲癇先兆癥狀持續(xù)時間較長相對較短視幻覺多為閃光、暗點、偏盲視物模糊除閃光、暗點外，有的為復(fù)雜視幻覺主要癥狀劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐強(qiáng)直陣攣發(fā)作意識喪失少見多見持續(xù)時間較長，幾小時或幾天較短，幾分鐘精神記憶障礙無或少見多見EEG非特異性慢波癲癇樣放電第43頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2544發(fā)作性睡病發(fā)作性睡病（四聯(lián)癥）突然發(fā)作的不可抑制的睡眠睡眠癱瘓入睡前幻覺猝倒癥第44頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2545屏氣發(fā)作癲癇發(fā)作明顯誘因有，如驚嚇、疼痛或發(fā)怒無發(fā)作時間清醒時白天、夜間均可發(fā)生呼吸暫停均出現(xiàn)不一定紫紺與驚厥關(guān)系先紫紺后驚厥驚厥后紫紺角弓反張常見偶見EEG正常異常第45頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2546癲癇診斷中應(yīng)注意的一些問題是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作是癲癇還是癲癇發(fā)作不應(yīng)診斷為癲癇的八種情況：良性新生兒驚厥熱性驚厥反射性發(fā)作酒精戒斷性發(fā)作藥物或其他化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作單次/單簇的癲癇發(fā)作一般不診斷為癲癇，除非有持續(xù)再發(fā)的傾向和基礎(chǔ)極少發(fā)生的重復(fù)性發(fā)作第46頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2547抗癲癇治療目前抗癲癇治療仍以藥物治療為主。藥物治療應(yīng)達(dá)到3個目的：1）控制發(fā)作或最大限度地減少發(fā)作次數(shù)2）長期治療無明顯不良反應(yīng)3）使患者保持或恢復(fù)原有的生理、心理和社會功能狀態(tài)。第47頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2548藥物治療的一般原則（1）確定是否用藥：一般來說，半年內(nèi)發(fā)作2次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)用藥。首次發(fā)作或間隔半年以上發(fā)作一次者，可在告之抗癲癇藥物可能的不良反應(yīng)和不經(jīng)治療的可能后果的情況下，根據(jù)患者的意愿，酌情選擇用或不用抗癲癇藥物。第48頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2549藥物治療的一般原則

2）正確選擇抗癲癇藥物根據(jù)癲癇的發(fā)作類型、癲癇及癲癇綜合征類型選擇用藥。第49頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2550第50頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2551藥物治療的一般原則

3）藥物的用法用藥方法取決于藥物代謝特點、作用原理及不良反應(yīng)出現(xiàn)規(guī)律等，因而差異很大。如：A.苯妥英鈉常規(guī)劑量無效時增加劑量極易中毒，須非常小心；

B.丙戊酸鈉治療范圍大，開始可給予常規(guī)劑量；

C.卡馬西平由于自身誘導(dǎo)作用使代謝逐漸加快，半衰期縮短，需逐漸加量，1周左右達(dá)到常規(guī)劑量。

D.拉莫三嗪、托吡酯應(yīng)逐漸加量，1月左右達(dá)治療劑量，否則易出現(xiàn)皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。第51頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2552藥物治療的一般原則4）嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)應(yīng)用抗癲癇藥物前應(yīng)檢查肝腎功能和血尿常規(guī)，用藥后還需每月監(jiān)測血尿常規(guī)，每季度監(jiān)測肝腎功能。不良反應(yīng)包括特異性、劑量相關(guān)性、慢性及致畸性。劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見。多數(shù)不良反應(yīng)為短暫的，緩慢減量即可明顯減少。第52頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2553第53頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2554藥物治療的一般原則

5）盡可能單藥治療：70%-80%的患者可以通過單藥治療控制發(fā)作。6）合理的聯(lián)合治療下列情況可考慮聯(lián)合用藥：1.有多種類型的發(fā)作；2.針對藥物的不良反應(yīng)；3.針對患者的特殊情況；4.對部分單藥治療無效。第54頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2555抗癲癇藥物的聯(lián)合應(yīng)用合理聯(lián)合用藥（較好搭配）卡馬西平+丙戊酸卡馬西平+苯巴比妥苯妥英鈉+丙戊酸苯妥英鈉+苯巴比妥合理聯(lián)合用藥（最好搭配）全部+拉莫三嗪（丙戊酸、卡馬西平）全部+托吡酯（苯巴比妥）全部+加巴噴丁全部包括：丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥第55頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2556藥物治療的一般原則

7）增減藥物增藥可適當(dāng)?shù)目?，減藥一定要慢，必須逐一增減。AEDs控制發(fā)作后必須堅持長期服用，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。8）換藥如果單一藥物已達(dá)最大可耐受劑量后仍不能控制發(fā)作，可加用另一種藥物，至發(fā)作控制或達(dá)最大可耐受劑量后逐漸減掉原有藥物，轉(zhuǎn)為單藥，換藥期間應(yīng)有5-7天的過渡期。第56頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2557藥物治療的一般原則9）停藥遵循緩慢、逐漸減量原則發(fā)作完全控制后3～5年結(jié)合EEG改變逐漸停藥，3～6個月第57頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2558抗癲癇藥物傳統(tǒng)AEDs

(1)苯妥英：對GTCS和部分性發(fā)作有效，可加重失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作。(2)卡馬西平：是部分性發(fā)作的首選藥，可加重失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作。(3)丙戊酸鈉：廣譜抗癲癇藥物，是全面性發(fā)作的首選藥物。也可用于部分性發(fā)作。

(4)苯巴比妥：小兒癲癇首選，較廣譜，對全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作療效好，也用于部分性發(fā)作。

(5)撲癇酮：適用于全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，以及部分性發(fā)作。

(6)乙琥胺：僅用于單純失神發(fā)作。第58頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2559抗癲癇藥物新型AEDs(1)加巴噴丁(2)拉莫三嗪(3)托吡酯

(4)奧卡西平(5)左乙拉西坦第59頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2560難治性癲癇（refractoryepilepsy）

定義：

難治性癲癇泛指抗癲癇藥物不能完全控制癇性發(fā)作的一類癲癇，約占癲癇發(fā)作的30％左右；

臨床上分為醫(yī)源性難治性癲癇和真正難治性癲癇；

醫(yī)源性難治性癲癇：是由于診斷錯誤、選藥不當(dāng)、用量不足、依從性差等因素造成；不應(yīng)歸于難治性癲癇之列。

第60頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2561危險因素

導(dǎo)致難治性癲癇的機(jī)理不明，可能與下列因素有關(guān)：1、器質(zhì)性腦損害：包括海馬硬化，顳葉中部硬化、腦皮質(zhì)發(fā)育不良、海綿狀血管瘤，低分化神經(jīng)膠質(zhì)瘤，結(jié)節(jié)性硬化等。2、癲癇類型：一些發(fā)作類型容易發(fā)展為難治性癲癇，如嬰兒痙攣癥、Lennox-Gastant綜合癥，復(fù)雜部分性發(fā)作等。3、發(fā)作情況：發(fā)作頻繁和每次發(fā)作時間較長者。4、起病年齡：起病年齡小于2歲者。5、低智商：如精神發(fā)育遲滯患者。6、有癲癇家族史。7、EEG背景呈慢性節(jié)律。8、單藥治療難以完全控制者。第61頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2562診斷標(biāo)準(zhǔn)①頻繁的癲癇發(fā)作，至少每月4次以上；②

應(yīng)用適當(dāng)?shù)腁EDs正規(guī)治療，且藥物濃度在有效范圍內(nèi)，至少觀察2年，仍不能控制發(fā)作，且影響日常生活；③除外進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱內(nèi)占位性病變者。第62頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2563排除標(biāo)準(zhǔn)真正的難治性癲癇應(yīng)排除以下因素：①

對癲癇發(fā)作未能準(zhǔn)確分型，藥物治療可能缺乏針對性；②

雖對癲癇分型診斷正確，但選藥不當(dāng)（如苯妥英鈉可加重小發(fā)作）③

選擇藥物合理，但劑量過小或過大；④

由于聯(lián)合用藥數(shù)量過多，劑型和服藥方式不合適患者在治療上缺乏依從性而影響療效。⑤

將非癲癇性發(fā)作的運動性疾病、精神源性抽搐、睡眠障礙等誤診為癲癇。第63頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2564難治性癲癇的治療

1、采用常用抗癲癇藥物治療目前多傾向于遵循以下原則：

①在正確診斷的基礎(chǔ)上，按發(fā)作類型選用一種可能最有效的抗癲癇藥物，逐漸增加劑量至發(fā)作控制或出現(xiàn)藥物的毒副作用，此時的藥物濃度往往高于一般的治療水平。即難治性癲癇的藥物劑量及有效藥濃度一般應(yīng)高一些。

②在首選藥物用足劑量的情況下仍然無效時，應(yīng)考慮換用第二種藥物，再無效時換用第三種藥物；但對每種抗癲癇藥物療效的觀察不應(yīng)少于1-2個月。

③上述方法仍無效時則可考慮多藥聯(lián)合治療，但應(yīng)注意藥物間的相互作用，且多藥聯(lián)合一般不應(yīng)超過三種藥物為宜。第64頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2565難治性癲癇的治療

2、采用新型抗癲癇藥治療

①托吡酯（妥泰）為廣譜抗癲癇者，主要用于難治性癲癇（部分性發(fā)作，部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作）的加用治療。近年來已用于各種類型的單藥治療。成人從25mg/d開始，每周增加25mg/d，直到維持量200-800mg/d（常用200-400mg/d），日分兩次服用。兒童從0.5-1mg/（kg.d）開始，每周增加0.5-1mg/(kg.d)，直到維持量3-6mg/(kg.d)

副作用有困倦、頭部、頭暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)，胃腸不適等。第65頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2566難治性癲癇的治療

2、采用新型抗癲癇藥治療②拉莫三嗪（利必通）為廣譜抗癲癇者，作為添加藥用于難治性癲癇，包括部分性發(fā)作、全身性發(fā)作及Lennox-Gastant結(jié)合征，單用拉莫三嗪也有效。成人開始劑量25mg，1日1次；維持量50-100mg，1日2次。兒童開始劑量0.5mg/（kg.d）開始，維持量2-8mg/(kg.d)。副作用有困倦，頭痛、頭暈、失眠、復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)，皮疹等。第66頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2567難治性癲癇的治療2、采用新型抗癲癇藥治療③加巴噴丁非氨脂類抗癲癇藥，主要作為添加藥用于12歲以上及成年人的難治性癲癇（部分性、強(qiáng)直陣攣性發(fā)作）。成人第1日300mg，服用1次，第2日300mg，日服2次，第3日300mg，日服3次，以后根據(jù)療效增加劑量，維持量1200-1400mg/日，分3次。兒童開始劑量20-30mg/（kg.d）開始，分3次服，維持量30-60mg/(kg.d)

副作用現(xiàn)困倦、頭暈、共濟(jì)失調(diào)等。第67頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2568難治性癲癇的治療

2、采用新型抗癲癇藥治療

④其他新型抗癲癇藥：非氨脂（Felbamate）奧卡西平（Oxcarbazepine）噻加賓（Tiagabine）唑尼沙胺（Zonesamide）左乙拉西坦（Levetiracetam）磷酸苯妥英（Fosphenytoin）第68頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2569難治性癲癇的治療3、非抗癲癇藥的輔助治療在難治性癲癇的治療中，常需要配合一些輔助用藥。

①鈣通道阻滯劑：主要通過保持鈣穩(wěn)態(tài)，恢復(fù)神經(jīng)元對抗癇藥的敏感性而發(fā)揮作用。常用的有尼莫地平，氟桂嗪。

②氧自由基清除劑：主要通過減少氧化脂質(zhì)的生成、穩(wěn)定細(xì)胞膜，使細(xì)胞放電減少而發(fā)揮作用。常用VE。③丙種球蛋白：根據(jù)癲癇的免疫損傷機(jī)制而采用。國內(nèi)外均有大劑量輸注丙種球蛋白治療難治性癲癇的報告。

④VitB6：大劑量VitB6可促進(jìn)GABA形成，使驚厥次數(shù)減少。建議3歲以內(nèi)難治性癲癇患兒應(yīng)盡早采用大劑量VitB6治療。近年又提出VitB6可作為治療嬰兒痙攣癥的首選藥物。第69頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2570難治性癲癇的治療⑤鎂鹽：有關(guān)研究表明，細(xì)胞中鎂的減少可誘發(fā)癲癇發(fā)作，故建議所有患急性頑固性癲癇的患者，在抗癇治療無效時，應(yīng)檢測其血清鎂水平，凡低于1.5mEg/L者為鎂缺乏，一般靜注0.25-0.5mEg/kg.d，用至血清鎂濃度正常、臨床癥狀改善后改口服Mg(OH)21.2g/kg、d，維持2-3個月

⑥金剛烷胺：可與抗癲癇藥聯(lián)合治療難治性癲癇。有人在用丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉等藥物的基礎(chǔ)上加用金剛烷胺取得較好效果，但停藥后可能復(fù)發(fā)。其抗癲癇機(jī)制尚不清楚第70頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2571難治性癲癇的治療4、迷走神經(jīng)刺激治療動物實驗和臨床觀察都證明通過植入刺激電極反復(fù)刺激左側(cè)迷走神經(jīng)可減少癲癇發(fā)作，而且耐受性強(qiáng)，副作用少，僅少數(shù)病人可出現(xiàn)咳嗽、聲嘶、發(fā)熱等。有關(guān)研究顯示，用迷走神經(jīng)刺激治療可使約35％的難治性癲癇病人發(fā)作頻率減少50％以上；其治療機(jī)制尚未完全闡明，有人認(rèn)為可能與增加腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)和改變局部腦血流量有關(guān)。第71頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2572難治性癲癇的治療

5、手術(shù)治療難治性癲癇具備以下條件者可考慮手術(shù)治療：①長期系統(tǒng)的抗癲癇藥治療無效②病情4年以上③發(fā)作頻繁④因癲癇而影響日常生活、學(xué)習(xí)和工作者。常用的手術(shù)方法：①大腦皮質(zhì)病灶切除術(shù)②顳葉部分切除術(shù)③杏仁核一海馬選擇性切除④胼胝體切斷術(shù)⑤多軟腦膜下橫切術(shù)⑥立體定向毀損術(shù)第72頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2573

癲癇持續(xù)狀態(tài)第73頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2574癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）是一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況，為神經(jīng)科的急癥，一旦發(fā)作持續(xù)就應(yīng)該緊急處理。既往國內(nèi)沿用的定義為出現(xiàn)兩次以上的癲癇發(fā)作，而在發(fā)作間期意識未完全恢復(fù)；或者一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上。目前，基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床控制和對腦的保護(hù)，提出臨床上更為實用的定義為：一次發(fā)作沒有停止，持續(xù)時間大大超過了具有該型癲癇的大多數(shù)病人發(fā)作的時間；或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到基線期水平。第74頁,共85頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2575癲癇發(fā)作持續(xù)時間Gastaut等通過對數(shù)千例強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直期<20秒，陣攣期<30秒。Kramer報道繼發(fā)性GTCS平均持續(xù)時間53秒Theodore等通過視頻腦電圖監(jiān)測證實，繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時間62秒（16-108秒）。Shinnar等報道兒童一次驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)時間一般不超過4分鐘。Lowenstein等建議在成人及兒童（〉5歲）中，將全身驚厥