工傷委托書(shū)范本

第頁(yè)共頁(yè)工傷委托書(shū)范本工傷委托書(shū)委托人：（姓名/單位名稱(chēng)）____________________身份證號(hào)碼/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________被委托人：（姓名/單位名稱(chēng)）____________________身份證號(hào)碼/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，本人（單位）在勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生了工傷事故，現(xiàn)根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定，特委托被委托人代理處理我（單位）的工傷事宜。一、被委托人的職責(zé)：1.代理委托人向有關(guān)部門(mén)如勞動(dòng)保障局或人保局等申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并提供相關(guān)證明材料。2.協(xié)助委托人向勞動(dòng)保障部門(mén)提出工傷賠償申請(qǐng)，并跟進(jìn)申請(qǐng)進(jìn)展，保證申請(qǐng)得到及時(shí)處理（在法定時(shí)限內(nèi)）。3.代表委托人參與工傷賠償談判，爭(zhēng)取合理的賠償金額。4.代表委托人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，并提供相關(guān)證明材料。5.完成委托人交代的其他與工傷事宜有關(guān)的事項(xiàng)。二、委托人的責(zé)任：1.提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的相關(guān)證明材料給被委托人，保證委托事項(xiàng)的順利進(jìn)行。2.積極配合被委托人的工作，如提供工傷事故發(fā)生地及調(diào)查資料，工資、醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)證明。3.及時(shí)將工傷保險(xiǎn)資金交予被委托人，用于相關(guān)法律程序的費(fèi)用。4.向被委托人提供更新的工傷病歷、醫(yī)療證明、診斷書(shū)等相關(guān)證明材料。5.在工傷賠償談判中積極配合被委托人的工作，并為實(shí)現(xiàn)合理賠償金額提供支持和協(xié)助。三、雙方的權(quán)利：1.委托人有權(quán)了解委托事項(xiàng)的進(jìn)展情況，有權(quán)隨時(shí)要求被委托人提供相關(guān)證明文件和工傷賠償進(jìn)展情況。2.被委托人有權(quán)向委托人要求提供相關(guān)證明材料，并要求委托人配合工作，確保工傷事宜能夠順利進(jìn)行。四、委托合同生效和期限：1.本委托合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為_(kāi)_____年（月/日——年/月/日）。2.在委托期限內(nèi)，無(wú)論工傷賠償處理的結(jié)果如何，雙方均應(yīng)履行委托合同的義務(wù)。3.如本合同期限屆滿，委托事項(xiàng)未完成，雙方可協(xié)商續(xù)簽合同或另行解決。五、解決爭(zhēng)議的方式：1.雙方因本合同履行發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)先本著友好協(xié)商的原則解決。若協(xié)商不能解決，雙方可向有關(guān)勞動(dòng)仲裁或者訴訟機(jī)關(guān)尋求解決。2.為了保證雙方權(quán)益，雙方可約定簽訂保密協(xié)議，對(duì)于因委托事宜所知悉的相關(guān)信息保密，不得向第三方泄露。六、委托人簽字：____________________（委托人簽名）日期：____________________被委托人簽字：____________________（被委托人簽名）日期：