危重病人的營養(yǎng)支持及治療

關(guān)于危重病人的營養(yǎng)支持及治療危重病人營養(yǎng)支持與治療直接影響到病人預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，因此被國內(nèi)外學(xué)者高度重視被列為重癥患者常規(guī)治療的重要措施之一，而且要做到盡早、合理、正確使用。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天重癥監(jiān)護病人的代謝特點神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)——高代謝狀態(tài)促分解代謝激素分泌：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素

合成代謝激素不變或：胰島素、生長激素代謝紊亂

水、電解質(zhì)及酸堿紊亂水、鈉潴留、代酸

糖原分解、糖異生體內(nèi)高血糖

InsulinResistance(IR)葡萄糖利用障礙

機體蛋白質(zhì)分解

BCAA在肝外氧化供能尿中尿素氮排出負氮平衡第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

各種細胞因子(Cytokines,CK)、前列腺素

(PG)、白稀酸、白介素

(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)及一氧化氮(NO)等，與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)共同參與心血管代償、鹽和水潴留等高代謝反應(yīng)。組織損傷局部炎癥產(chǎn)生多種細胞體液性介質(zhì)第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

合并感染時，各種炎癥反應(yīng)加劇

嚴重創(chuàng)傷、燒傷和大手術(shù)可使中性粒細胞、巨噬細胞功能下降。免疫球蛋白、纖維結(jié)合素的改變使抗感染力低下而易于感染。

第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

危重病人的分解代謝明顯高于合成代謝是傷后神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的結(jié)果，與CK如TNF、IL等的產(chǎn)生密切相關(guān)，是機體自身的改變，非外源性營養(yǎng)所能糾正，Cerra等稱之為“自身相食”持續(xù)高分解代謝會導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量消耗、營養(yǎng)不良、感染加重，機械通氣時間延長，住ICU時間延長，最終發(fā)展為多臟器衰竭。小結(jié)第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

嚴重創(chuàng)傷后主要營養(yǎng)底物的改變?yōu)樨摰胶?，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血癥。這為危重病人的營養(yǎng)支持提供了基礎(chǔ)條件。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持的目的、時機

早期營養(yǎng)可以改善患者預(yù)后：因為患者應(yīng)激早期往往合并嚴重代謝紊亂，一般認為進入ICU24—48H,經(jīng)治療使代謝紊亂初步糾正（保證血流動力學(xué)、呼吸、肝腎功能初步穩(wěn)定、控制感染），盡早給予營養(yǎng)支持。例如顱腦創(chuàng)傷24h內(nèi)、燒傷后24h內(nèi)開始營養(yǎng)支持。不必過于強調(diào)滿足熱量需要，關(guān)鍵是使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物以進行正常的代謝，保持或改善組織、器官的功能和結(jié)構(gòu)。維持或增強宿主對抗感染的防御機制及促進損傷后期組織的修復(fù)第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)狀況的評估

營養(yǎng)評價：決定病人是否存在營養(yǎng)不良，是否需要營養(yǎng)支持。指標：人體測量、生化及免疫功能。代謝評價：決定病人能否利用所提供的代謝營養(yǎng)支持。指標：體溫、心率、呼吸、血壓、氧合指數(shù)（paO2/FiO2）和血糖、血脂、血乳酸、BUN及BUN/Cr比值等。

若生命體征提示灌注氧合障礙或生化指標提示能源底物利用不良，提示病人的代謝狀態(tài)不能利用所提供的支持，宜先改善機體的氧合與灌注第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天能量需要量的確定持續(xù)高代謝、耗能途徑異常、對外源性底物反應(yīng)差是重癥患者病生理特征；危重病人營養(yǎng)支持必須提供合適的熱卡和營養(yǎng)底物，(underfeeding)與(overfeeding)都會照成嚴重后果。危重癥病人營養(yǎng)支持早期采取”允許性低熱卡”策略、避免相關(guān)的并發(fā)癥。推薦應(yīng)激初期（一周左右）20—25、中期（2—3周左右）25—30、后期30—35cal/kg.d第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

占總熱量的30～70%，即2～5g/kg/d，但須使血糖控制在＜14mmol/L，必要時使用胰島素（只有少數(shù)有DM病史或應(yīng)激反應(yīng)嚴重、血糖水平過高的病人需要額外補充胰島素）。過量糖供給的危害：呼吸衰竭、淤膽、肝功損害、高糖高滲性非酮性昏迷、感染危重病人的糖類輸注應(yīng)＜5mg/kg/min。

糖第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

占總熱量的15～30%，最多達50%

糖類物質(zhì)的呼吸商RQ為1.0，脂肪的RQ0.7，產(chǎn)生的CO2相對少，應(yīng)用葡萄糖及脂肪乳劑雙能源可減輕有通氣障礙患者的呼吸負擔(dān)。標準的脂肪乳中過多ω-6脂肪酸可抑制體液及細胞的免疫功能。高脂肪攝入會抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。脂質(zhì)輸入應(yīng)＜1g/kg/d，輸入速度<0.15g/kg/h單瓶輸入＞12小時脂肪第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天脂肪是腸外營養(yǎng)支持的重要營養(yǎng)素和能源物質(zhì)類型有長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈脂肪乳劑（MCT/LCT）LCT的優(yōu)勢在于能為機體提供兩種必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸），缺點是供能較慢，水解后易致血漿三酰甘油濃度升高，而且多不飽和脂肪酸含量較高，大量使用會造成肝臟浸潤（脂肪肝）并影響免疫體統(tǒng)和肺功能。第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體，水解氧化迅速。更有助于改善感染，應(yīng)激狀態(tài)下的脂肪代謝減少對免疫系統(tǒng)和肺功能影響小，但水解過快易導(dǎo)致發(fā)熱。MCT含C8辛酸具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天MCT、LCT、MCT/LCTMCT/LCT能更好的降低蛋白質(zhì)消耗易控制甘油三酯水平易控制游離脂肪酸水平包含足量的必需脂肪酸第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

治療開始時為促進氮潴留和蛋白質(zhì)合成，可給予1.2～1.5g/kg/d

血BUN及血氨持續(xù)升高，則減少蛋白質(zhì)供給提供高達1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重病人的日氮平衡，但氨基酸的增加并不能改進氮平衡一般選用含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶劑蛋白質(zhì)第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

代謝支持的底物由CHO、Fat和AA混合組成采用葡萄糖、脂肪乳雙能源。由脂肪乳提供的非蛋白熱能＜50%

蛋白質(zhì)供給：1.2～1.5g/kg/d，一般＜2g/kg.dNPC(kcal):N(g)=100～150:1

大多數(shù)住院危重病人的非蛋白熱量為25～30kcal/kg.d小結(jié)第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持的途徑

伴有胃腸功能障礙，早期選用TPN

胃腸功能有所恢復(fù)，及時過渡到EN

當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足機體對營養(yǎng)底物的需求時，應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來。二者是互補而非競爭性第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天PN輸入途徑

外周靜脈：<2W、滲透壓<1200mOsm/lH2O

中心靜脈經(jīng)外周中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管（PICC）第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

醫(yī)源性饑餓綜合征：腸蠕動減慢，腸粘膜細胞群明顯減少，粘膜萎縮

腸源性感染：細菌移位和內(nèi)毒素入血(TPN使用1W，屏障功能受損

不能使分解代謝逆轉(zhuǎn)，不能預(yù)防敗血癥

瘀膽和肝功損害

導(dǎo)管感染，栓塞、高血糖、水過多等TPN的局限性第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天EN的特殊性與重要性腸道沒有營養(yǎng)素直接供給，本身就會發(fā)生營養(yǎng)不良腸道粘膜有多種屏障功能(機械、生物、免疫、化學(xué))人體最大的免疫器官和最大的細菌庫與延遲營養(yǎng)支持比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯改善臨床結(jié)局“粘膜營養(yǎng)”概念：30%來自動脈血，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天EN配方的選擇ＥＮ的理想制劑:營養(yǎng)物質(zhì)齊全,容易消化吸收,殘渣少,無乳糖,等滲,粘稠度低,穩(wěn)定性好。根據(jù)Pr、Glu、Fat來源及比例選擇種類根據(jù)營養(yǎng)評估確定營養(yǎng)需要量，免疫異常者應(yīng)選用免疫調(diào)節(jié)配方目前制劑中G lu偏高，易致脂肪堆積、蛋白質(zhì)合成不足：加強鍛煉、添加蛋白質(zhì)組件第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天EN常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理常見并發(fā)癥的預(yù)防確定無使用腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥，有一定腸功能。禁忌癥：真性麻痹性腸梗阻、腸梗阻、嚴重腹腔內(nèi)感染、急性胰腺炎、活動性消化道出血等。試用先行：EN前一天用溫開水500ml經(jīng)管緩滴，持續(xù)5h以上，完畢后2h抽吸胃管，胃內(nèi)滯留物小于100～150ml，可試用腸內(nèi)膳。試用第一天：濃度宜低，總量﹤500ml，恒速緩慢滴入（40～60ml/h）。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2、常見并發(fā)癥的處理⑴避免引起腹脹、腹瀉的相關(guān)操作：濃度、溫度、速度和總量。⑵對癥處理嚴重腹瀉的病因：長時間禁食引起的菌譜改變、腸道細菌移位、多糖吸收障礙等。⑶每天更換輸注管道和及時沖洗喂養(yǎng)管。⑷檢查、防止喂養(yǎng)管放置不當(dāng)或外移。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天⑸適應(yīng)EN約需3～4天，TPN﹥2W適應(yīng)期達7～10天。實施EN前可給予胃動力藥，如腹瀉則停藥，并減慢喂養(yǎng)速度，必要時予以止瀉劑如易蒙停。⑹長期使用廣譜抗生素可致腸道二重感染。癥狀以腹瀉為主。明顯腹瀉時不宜EN。輕度腹瀉，腸鳴音活躍者可繼續(xù)EN，同時服用大扶康或萬古霉素，必要時可給予正常人大便懸浮液灌腸。⑺高血糖多發(fā)在應(yīng)激期，即行EN時存在SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)，可皮下注射短效胰島素調(diào)節(jié)。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天⑻誤吸是EN最嚴重的并發(fā)癥之一。老年病人吞咽反射較弱，咳嗽反射差，一旦發(fā)生胃液反流就容易誤吸，應(yīng)予重視。措施：保持半臥位（30-45o）監(jiān)測胃殘留量、調(diào)整鼻飼進食時間、經(jīng)小腸營養(yǎng)。第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天視病情及胃腸功能恢復(fù)情況盡早EN。先增加EN量，患者耐受良好，再減PN。減少PN時，先減氨基酸，后減糖，每日減糖量﹤50%。TEN時能量密度、熱卡及其它營養(yǎng)素應(yīng)達到計劃要求。EN中的蛋白質(zhì)供給按：氨基酸→多肽→全蛋白過渡。TPN過渡到TEN應(yīng)注意的幾個問題第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用大于營養(yǎng)支持作用小結(jié)利用腸胃，但勿使之過累第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天不能更快改善營養(yǎng)狀況，且加重代謝負荷

0BEE時機體會全部利用葡萄糖供能，脂肪氧化減少，脂肪沉積↑→肝功損害總能量及蛋白質(zhì)供給↑→機體對蛋白質(zhì)的凈化率↑→尿總氮排出增加氧消耗量和CO2產(chǎn)生量↑→循環(huán)及呼吸負擔(dān)增加→患者脫機時間延長過度營養(yǎng)(overfeeding)的危害第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天谷氨酰胺雙肽（Ala-Gln）*Gln是合成核酸的前體物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)Pr合成與分解，應(yīng)激狀態(tài)Gln需要量增加*營養(yǎng)液中加入Ala-Gln可逆轉(zhuǎn)危重病人的分解代謝，能降低骨骼肌AA流出，防止腸粘膜萎縮（能量）和細菌移位，增強免疫功能，感染發(fā)病率下降*Gln是縮膽囊、促進膽汁排泄作用是預(yù)防TPN期間膽汁淤積的最好藥物*產(chǎn)品：力肽、愛倫多、士強藥理營養(yǎng)素在危重癥中應(yīng)用第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天支鏈氨基酸（BACC）*大樣本多中心試驗結(jié)果：40～50%BACCs與標準AA配方相比無比較優(yōu)勢，目前多主張使用平衡AA*一般肝功能指標異常者仍可謹慎使用平衡AA，只有在出現(xiàn)肝昏迷前期癥狀時才使用BACCs第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天膳食纖維（DietFibre）*富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸（如果膠）的纖維經(jīng)腸道厭氧菌酵解為短鏈脂肪酸（SCFA）*

SCFA的作用：⑴清除腸腔內(nèi)氨和膽酸⑵是結(jié)腸粘膜主要能源物質(zhì)*日需要量：30～40g第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天*危重病人盡管補充大量Pr及營養(yǎng)物質(zhì)，但很難糾正Pr丟失，逆轉(zhuǎn)超高代謝[17]*使用外源性rhGH可提高GH及IGF-1水平，促進合成代謝*進展期腫瘤病人慎用rhGH*應(yīng)注意rhGH引起的代謝紊亂，容易出現(xiàn)難以控制的高血糖癥重組人生長激素（rhGH）第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天精AA：促進Pr合成、參與免役調(diào)節(jié)ω-3-PUFA：免疫調(diào)節(jié)作用環(huán)氧化