兒童營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理查房診斷

兒科護(hù)理第三章兒童營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理項(xiàng)目一兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)需求任務(wù)一兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估任務(wù)二能量的需要任務(wù)三營(yíng)養(yǎng)素的需要項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理任務(wù)一不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類任務(wù)二兒童營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理任務(wù)三膳食護(hù)理項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理任務(wù)一營(yíng)養(yǎng)不良任務(wù)二維生素D缺乏性佝僂病學(xué)習(xí)目標(biāo)1.識(shí)記不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類，以及膳食護(hù)理的要點(diǎn)。2.識(shí)記營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。3.理解營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病原因及治療要點(diǎn)。4.理解兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的常用方法與營(yíng)養(yǎng)學(xué)要求。項(xiàng)目一兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)需求

兒童營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估是兒童保健工作的基本方法，是指衡量?jī)和咳掌骄鶖z取的營(yíng)養(yǎng)素與其機(jī)體所需之間的平衡。通過(guò)對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，可以及時(shí)了解和發(fā)現(xiàn)兒童群體或者個(gè)體存在的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，有利于采取有效的干預(yù)措施，避免或減少營(yíng)養(yǎng)性疾病的發(fā)生。任務(wù)一兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估一、基本概念項(xiàng)目一兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)需求任務(wù)一兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估二、評(píng)估常用方法（一）健康史詢問(wèn)詳細(xì)詢問(wèn)兒童在家、托幼機(jī)構(gòu)、在學(xué)校的進(jìn)食情況，如每天進(jìn)餐食品的種類和數(shù)量，每天進(jìn)餐的次數(shù)，食品烹調(diào)的方法，有無(wú)偏食、食欲好壞；母乳喂養(yǎng)兒要詢問(wèn)母乳喂養(yǎng)的次數(shù)、哺乳后嬰兒的情況、乳量是否足夠、乳母的營(yíng)養(yǎng)狀況。4個(gè)月以上的嬰兒還應(yīng)詢問(wèn)輔食添加的情況，人工喂養(yǎng)兒則應(yīng)該了解乳品的種類，沖調(diào)的方法，沖調(diào)濃度、量及次數(shù)，詢問(wèn)輔食添加的時(shí)間、數(shù)量和種類，有無(wú)偏食、便秘及腹瀉等。除此之外，還要了解兒童有無(wú)營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀，如消瘦、出汗、面色蒼白、夜盲、夜驚等。通過(guò)詳細(xì)的詢問(wèn)，可以大致估計(jì)兒童每日能量和各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的狀況。（二）營(yíng)養(yǎng)調(diào)查1.膳食調(diào)查是指通過(guò)對(duì)兒童群體或某個(gè)兒童每天攝入食物的種類和數(shù)量的調(diào)查，計(jì)算每人每天攝入的各種營(yíng)養(yǎng)素和能量，以及各種營(yíng)養(yǎng)素之間的相互比例關(guān)系，然后參照國(guó)家推薦的各年齡兒童營(yíng)養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析，了解膳食是否達(dá)到平衡狀況。2.體格檢查及生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估（1）體格檢查：對(duì)兒童進(jìn)行全面體檢，重點(diǎn)檢查心、肺等重要臟器的功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，注意檢查有無(wú)營(yíng)養(yǎng)素缺乏的早期體征。如維生素A缺乏，常常表現(xiàn)為眼干燥不適，兒童經(jīng)常眨眼；維生素D缺乏的兒童有夜驚、枕禿等。（2）體格生長(zhǎng)發(fā)育狀況的評(píng)估：體格發(fā)育指標(biāo)可以反映兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況及健康水平。當(dāng)兒童發(fā)生營(yíng)養(yǎng)失調(diào)時(shí)，往往首先發(fā)生變化的是體重。通過(guò)測(cè)量?jī)和捏w重、身長(zhǎng)（高）、頭圍、胸圍、腹圍、皮下脂肪厚度等指標(biāo)，可以掌握其生長(zhǎng)發(fā)育的狀況，間接評(píng)估兒童的營(yíng)養(yǎng)水平。評(píng)估時(shí)，以兒童發(fā)育正常值作為參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照測(cè)得數(shù)值，得出結(jié)論。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）作用：在臨床出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥狀前，血清中營(yíng)養(yǎng)素的濃度及代謝產(chǎn)物已經(jīng)發(fā)生改變，通過(guò)各種實(shí)驗(yàn)室方法測(cè)定兒童體液或排泄物中各種指標(biāo)，在臨床表現(xiàn)之前的任何階段及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常狀況，對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)、評(píng)估以及干預(yù)起到較為重要的作用。（2）方法：對(duì)兒童體內(nèi)各種營(yíng)養(yǎng)素及其代謝產(chǎn)物或有關(guān)的化學(xué)成分進(jìn)行測(cè)定，了解食物中營(yíng)養(yǎng)素的吸收利用情況，將獲得的結(jié)果與正常值相比較并結(jié)合膳食調(diào)查、體格檢查等進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)，得出結(jié)論。（3）常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血液中營(yíng)養(yǎng)成分的濃度、尿液中營(yíng)養(yǎng)素的排泄量及代謝產(chǎn)物含量的測(cè)定、血液中酶活性測(cè)定、營(yíng)養(yǎng)素負(fù)荷試驗(yàn)、組織中營(yíng)養(yǎng)素濃度測(cè)定、氮平衡試驗(yàn)等。項(xiàng)目一兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)需求小兒對(duì)基礎(chǔ)代謝的能量需要根據(jù)年齡不同而發(fā)生變化。嬰幼兒體表面積相對(duì)較大，基礎(chǔ)代謝較成年人高。1.基礎(chǔ)代謝人體攝取食物后，產(chǎn)生的能量比進(jìn)食前有所增加，這種通過(guò)食物刺激能量代謝的作用，稱為食物的特殊動(dòng)力作用。三大營(yíng)養(yǎng)素中，蛋白質(zhì)的特殊動(dòng)力作用最大。2.食物的特殊動(dòng)力作用用于肌肉活動(dòng)的能量與活動(dòng)量的大小及活動(dòng)的時(shí)間有關(guān)，差異較大。愛(ài)哭好動(dòng)的小兒與同年齡安靜小兒所需能量可高3～4倍。嬰兒睡眠時(shí)間較多，活動(dòng)量較少，能量消耗少，需15～20kcal/（kg·d）;到12～13歲時(shí)，約需30kcal/（kg·d）。3.活動(dòng)所需生長(zhǎng)發(fā)育所需的能力是小兒時(shí)期所特需的能量，其需要量與小兒的生長(zhǎng)速度呈正比。4.生長(zhǎng)所需是指每天攝入的食物中不能被吸收而排出體外的部分。通過(guò)排泄消耗的能量不超過(guò)總能量的10%。需要強(qiáng)調(diào)的是，能量的需要存在明顯的個(gè)體差異，在疾病狀態(tài)下能量需要應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整。一般新生兒生后第一周所需總能量約為60kcal/（kg·d），第二、三周約為100kcal/（kg·d），1歲內(nèi)嬰兒約為110kcal/（kg·d），以后每增加3歲減去10kcal/（kg·d），15歲時(shí)為60kcal/（kg·d）。5.排泄的消耗任務(wù)二能量的需要項(xiàng)目一兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)需求1.蛋白質(zhì)2.脂肪3.碳水化合物碳水化合物是供給能量的主要來(lái)源，食物的重要成分之一，供能量占總能量的50%，嬰兒每天需10～12g/kg，兒童每天需8～12g/kg。蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體細(xì)胞和組織的基本成分，也是保證各種生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，具有參與調(diào)節(jié)人體的生理活動(dòng)、供給能量、促進(jìn)生化反應(yīng)、防御病原體侵入等多種功能。脂肪是供給能量的重要物質(zhì)，同時(shí)還具有提供必需脂肪酸、協(xié)助脂溶性維生素的吸收、防止散熱及機(jī)械保護(hù)功能。一、產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素任務(wù)三營(yíng)養(yǎng)素的需要項(xiàng)目一兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)需求2.維生素維生素雖不能供給能量，是維持正常生長(zhǎng)及生理功能所必需的營(yíng)養(yǎng)素，參與和調(diào)節(jié)代謝過(guò)程，與酶關(guān)系密切，是構(gòu)成許多輔酶的成分。4.膳食纖維膳食纖維是植物性食物中的多糖類碳水化合物，主要源自植物的細(xì)胞壁，腸道沒(méi)有分解這類碳水化合物的酶，所以常常以原形排出體外。1.水水是機(jī)體的重要組成部分，人類賴以生存的重要條件，參加體內(nèi)所有的新陳代謝及體溫調(diào)節(jié)活動(dòng)。機(jī)體內(nèi)新陳代謝和能量的需要量決定水的需要量。3.礦物質(zhì)和微量元素不供給能量，但參與機(jī)體的構(gòu)成，具有維持體液滲透壓、調(diào)節(jié)酸堿平衡的作用。二、非產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題1.兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有哪些常用方法？2.簡(jiǎn)述基礎(chǔ)代謝的定義。3.不同年齡兒童每天需要的總能量及需水量如何計(jì)算？4.護(hù)士為評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，向有牛乳喂養(yǎng)的某4個(gè)月患兒母親詢問(wèn)其進(jìn)食量及次數(shù)。作為健康史，詢問(wèn)這些內(nèi)容是否足夠？若有欠缺，還需補(bǔ)充詢問(wèn)哪些內(nèi)容？項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理15423（1）控制或緩解活動(dòng)期的急性炎癥，改善癥狀。（2）圍術(shù)期支持，降低術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡率，提高手術(shù)成功率。（3）改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患兒發(fā)育和正常生長(zhǎng)。（4）治療合并癥，如急性腸梗阻或腸瘺。（5）維持病變廣泛或短腸患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。任務(wù)一不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類一、概述1.營(yíng)養(yǎng)支持的目的項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以使腸道得以休息，減少機(jī)械性或化學(xué)性刺激，而且可以糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)組織修復(fù)。2.營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)

營(yíng)養(yǎng)支持的方法，國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道尚少，其合理方法仍需進(jìn)一步探討。國(guó)外多采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）或完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）或TPNTEN階段療法。含脂肪乳劑的雙能源部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）與僅含單糖的單能源PPN，能更有效地改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。以下主要介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。3.營(yíng)養(yǎng)支持的種類項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理

應(yīng)用EN支持可防止腸黏膜萎縮,腸道形態(tài)和功能的異常現(xiàn)象，也可提高機(jī)體免疫系統(tǒng)，改善免疫反應(yīng)，促進(jìn)炎癥緩解，刺激病變腸黏膜愈合作用。1.作用

EN有要素膳、短肽類和整分子模式及勻漿飲食。要素膳為液態(tài)，氮源是游離氨基酸，碳水化合物是簡(jiǎn)單易消化的糖類，脂肪為三酰甘油。2.種類二、EN

EN現(xiàn)已被公認(rèn)為是各科營(yíng)養(yǎng)支持的一種有效治療手段之一，是指胃腸道具有一定的消化吸收功能，但因病理影響或某些治療需要，需通過(guò)口服或從鼻飼管或從胃腸造瘺管輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種營(yíng)養(yǎng)治療方法。項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理15423（1）由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收入肝，這對(duì)某些臟器，特別是肝蛋白質(zhì)合成和其他物質(zhì)代謝過(guò)程的調(diào)節(jié)更為有利。（2）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，對(duì)胃腸道黏膜有直接營(yíng)養(yǎng)作用，可以改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，易于小腸黏膜的吸收，有利于防止小腸絨毛萎縮。（3）腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)可增加門靜脈血流量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胃腸道的內(nèi)分泌功能。（4）在同樣能量和氮量水平的治療下，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)體重的增加和氮平衡均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。（5）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡(jiǎn)單，易于臨床管理，費(fèi)用僅為腸外營(yíng)養(yǎng)的1/10左右。3.優(yōu)點(diǎn)項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理01無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或禁忌:1）無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食。2）經(jīng)口攝食不足。3）經(jīng)口攝食禁忌。02胃腸道疾病:1）胃腸道瘺；2）炎性腸道疾?。?）短腸綜合征；4）胰腺疾病；5）胃腸道檢查前的準(zhǔn)備；6）兒童吸收不良、小腸憩室炎、膽鹽性腹瀉及各種疾病導(dǎo)致頑固性腹瀉。7）神經(jīng)性厭食。03胃腸道外疾?。?）腫瘤化療/放療的輔助；2）術(shù)前/術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持；3）燒傷/創(chuàng)傷；4）心血管疾病、肝腎功能衰竭；5）腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充或過(guò)渡；6）先天性氨基酸代謝缺陷病。4.適應(yīng)證項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理

通過(guò)PN，使患兒在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不能攝入飲食的情況下，不但能保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，避免蛋白質(zhì)的消耗和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，促使疾病早期痊愈，而且還能繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。1.作用

經(jīng)中心靜脈、外周靜脈及外周至中央的靜脈置管（PICC）。2.輸入途徑三、PN

PN又稱完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)，是指完全通過(guò)靜脈途徑連續(xù)輸入人體所需的各種營(yíng)養(yǎng)素來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持，其中包括蛋白質(zhì)、脂類、電解質(zhì)、碳水化合物、微量元素及各種維生素等。（1）避免經(jīng)口攝食可使腹瀉和腹痛減輕。（2）使胃腸分泌減少50%～70%。（3）使嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀迅速好轉(zhuǎn)。（4）瘺管流出物，以及腸道細(xì)菌數(shù)明顯減少。（5）減輕食物對(duì)炎性黏膜的損傷及激惹作用。（6）有利于損傷黏膜的再生。3.優(yōu)點(diǎn)項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理由于各種原因不能從腸胃正常攝入而影響健康，需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)維持生命患兒。（1）攝入障礙高代謝、消耗過(guò)大時(shí)，如重大手術(shù)后、嚴(yán)重感染、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等。（2）消耗過(guò)多胃腸道需要充分休息或消化吸收障礙時(shí)，如壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、腸瘺、嚴(yán)重腸道炎癥疾病、應(yīng)激性潰瘍、短腸綜合征等。（3）吸收障礙早產(chǎn)體重低于1500g且不能從胃腸道喂養(yǎng)的未成熟兒、急性腎衰竭、嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征及新生兒窒息等。（4）其他高危病例4適應(yīng)證項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理任務(wù)二兒童營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理一、EN護(hù)理1.EN輸入途徑的選擇EN輸入途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻胃插管喂養(yǎng)途徑胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于混合配方，要素膳的輸注有反流和誤吸的危險(xiǎn)，對(duì)容易產(chǎn)生此情況的病例，宜用鼻腸管喂養(yǎng)。空腸造口喂養(yǎng)途徑①減少因液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸，這是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持最易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一；②EN支持與胃十二指腸減壓可以同時(shí)進(jìn)行，對(duì)胃十二指腸外瘺及胰腺炎患兒尤為適宜；③喂養(yǎng)管可以長(zhǎng)期放置，適用于需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的患兒；④患兒能同時(shí)經(jīng)口攝食；⑤患兒無(wú)明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動(dòng)方便?！渌緩健朔üぷ髁枯^大項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理（1）一次性投給（2）間歇重力滴注（3）連續(xù)輸注與間歇重力滴注的時(shí)間相同，通過(guò)重力滴注或輸注泵連續(xù)輸注。適用于危重病人及空腸造口喂養(yǎng)病人。將配好的液體飲食用注射器緩慢注入胃內(nèi)，每天6～8次。易引起腹脹、腹瀉、腹痛、惡心與嘔吐。將配好的液體置輸液吊瓶?jī)?nèi)，經(jīng)輸液管及莫非滴管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管相連緩慢滴注，每天滴注4～6次。2.EN輸注方式項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理（1）要素膳（2）短肽類（3）整分子模式消化功能完整的可給予大分子模式的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。完全喪失消化液的患兒可給予純單質(zhì)形式的要素膳（臨床較少見(jiàn)）。消化液有部分丟失者可給予短肽類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。3.EN制劑的選擇項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理4.并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥具體種類防治（1）機(jī)械性并發(fā)癥喂養(yǎng)管堵塞選用管徑合適的導(dǎo)管；當(dāng)營(yíng)養(yǎng)制劑較黏稠時(shí)必須用輸液泵；喂藥時(shí)要徹底碾碎，單獨(dú)喂養(yǎng)；每次喂藥或營(yíng)養(yǎng)液后要及時(shí)用溫水沖洗導(dǎo)管。導(dǎo)管位置異常如出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)通知醫(yī)生，給予準(zhǔn)確處理。誤吸如發(fā)生誤吸，首先立即停止輸注，抽吸胃內(nèi)容物，防治再次吸入。喂養(yǎng)管相關(guān)的損傷選用小徑而質(zhì)地柔軟的喂養(yǎng)管，插管人員必須是經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，置管后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、精心護(hù)理可有助于減少這些問(wèn)題。（2）胃腸道并發(fā)癥腹瀉處理無(wú)效的嚴(yán)重腹瀉者應(yīng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。消化道功能失調(diào)采用適當(dāng)配方持續(xù)滴入，可避免發(fā)生。（3）代謝性并發(fā)癥——治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格記錄出入液量，定期檢查血電解質(zhì)、肝腎功能等。（4）感染性并發(fā)癥吸入性肺炎①立即停止輸液，抽盡胃內(nèi)容物；②刺激患兒咳嗽，有助于吸入物和分泌物的排出；③盡量吸出氣道內(nèi)殘留的誤吸入物，必要時(shí)在氣管鏡下清除；④適當(dāng)、合理使用抗生素。預(yù)防措施：定期檢測(cè)胃內(nèi)潴留量，連續(xù)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、每隔4小時(shí)或間歇滴注患兒在每次輸注前檢查胃內(nèi)容物，如抽吸出胃內(nèi)潴留量較多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑減慢滴速或暫停輸注。同時(shí)檢查喂養(yǎng)管位置并保持床頭抬高，45°半臥位。項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理二、PN護(hù)理1.PN輸入途徑的選擇PN輸入途徑內(nèi)涵優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)注意事項(xiàng)（1）經(jīng)中心靜脈是指通過(guò)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈，亦可通過(guò)股靜脈、臍靜脈進(jìn)入下腔靜脈的輸注方法置管時(shí)間長(zhǎng)，兒童一般可以保留2周以上。導(dǎo)管相關(guān)感染。①專人護(hù)理導(dǎo)管；②每天更換敷料；③不經(jīng)輸入營(yíng)養(yǎng)液的導(dǎo)管抽血或推注抗生素。（2）經(jīng)外周靜脈是指由四周靜脈或頭皮靜脈輸入的方式。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，便于護(hù)理，并發(fā)癥少。操作簡(jiǎn)單，便于護(hù)理，并發(fā)癥少?！Ａ魰r(shí)間段短，適宜短期應(yīng)用。①液體輸入應(yīng)均勻；②總液體滲透壓應(yīng)<700mOsm/L。(3)經(jīng)外周到中心靜脈（PICC）——與外周靜脈比較，PICC減少治療的間斷時(shí)間，很好地保護(hù)周圍靜脈系統(tǒng)，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，減少導(dǎo)管相關(guān)的感染，保留時(shí)間1～3個(gè)月費(fèi)用較高——項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理2.PN液的成分PN液的成分一般由蛋白質(zhì)、葡萄糖、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素組成。3.PN使用注意事項(xiàng)（1）臨床觀察：常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，檢查血紅蛋白、血細(xì)胞比容及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。每天測(cè)量體重、記錄出入液量及每日尿量。（2)營(yíng)養(yǎng)液的保藏：配置的營(yíng)養(yǎng)液必須在2小時(shí)內(nèi)送達(dá)病區(qū)，24小時(shí)內(nèi)使用。（3)營(yíng)養(yǎng)液輸液速度：24小時(shí)內(nèi)緩慢、均勻輸入，必須使用輸液泵，控制輸液速度。（4)皮膚穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管的消毒：穿刺點(diǎn)及穿刺周圍用安爾碘棉簽消毒，消毒范圍應(yīng)大于敷貼的范圍；每天更換敷料一次。（5)靜脈導(dǎo)管的專用：留置腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)管只供輸入營(yíng)養(yǎng)液，不可做抽取血標(biāo)本、輸血或輸入其他藥物使用。（6)靜脈輸液的濃度：從較小劑量逐漸增加。在終止?fàn)I養(yǎng)時(shí)，切忌突然停止使用。（7)導(dǎo)管拔出后的檢查：導(dǎo)管拔出后先測(cè)量其長(zhǎng)度，檢查并核對(duì)與插入前的長(zhǎng)度相等，然后將導(dǎo)管前端剪下，做常規(guī)細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理4.PN的并發(fā)癥并發(fā)癥具體種類概述（1）外周靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈炎為常見(jiàn)的并發(fā)癥，在停止輸液和局部熱敷后可痊愈。軟組織損傷輸入的液體外滲到血管周圍的組織所致。滲出液體較少，累及的軟組織范圍很小，可立即停止輸液，一般會(huì)吸收自愈；滲出范圍較大，可考慮局部注射透明質(zhì)酸酶。局部軟組織壞死如果未能及早發(fā)現(xiàn)液體外滲，可造成局部軟組織壞死。皮膚壞死脫落的范圍一般較小，愈合后遺留的瘢痕較輕微，范圍較大的需要做植皮術(shù)。（2）中心靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈穿刺操作所致的并發(fā)癥主要有氣胸、血胸、血腫、皮下氣腫、鎖骨下動(dòng)脈刺傷、胸導(dǎo)管損傷、臂叢神經(jīng)損傷等。導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥常見(jiàn)的有：①導(dǎo)管滑出血管外，液體注入皮下組織；②血管栓塞，影響靜脈回流，導(dǎo)致局部水腫；③空氣栓塞，更換輸液裝置、輸液皮管與接頭意外時(shí)等發(fā)生；④輸液管阻塞，液體停滴，主要是由于導(dǎo)管扭結(jié)、導(dǎo)管腔內(nèi)有血塊、輸液皮管無(wú)意中被夾住等造成；⑤胸腔積液、縱隔積液、鎖骨上窩局部腫脹、心律失常，導(dǎo)管前端位置不當(dāng)或?qū)Ч苷`入心臟所致。感染敗血癥是靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。最常見(jiàn)的致病菌為白假絲酵母(白色念珠菌)、葡萄球菌和表皮葡萄球菌。入侵途徑主要是導(dǎo)管、輸入的營(yíng)養(yǎng)液、皮膚切口及導(dǎo)管的皮膚入口處。項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理4.PN的并發(fā)癥并發(fā)癥具體種類概述（3）與代謝有關(guān)的并發(fā)癥膽汁淤積和肝臟損害多見(jiàn)于腸外營(yíng)養(yǎng)使用>2周。臨床表現(xiàn)：黃疸，結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高。原因：早產(chǎn)、進(jìn)食、TPN時(shí)間較長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病、感染等。代謝異常①高糖血癥，主要發(fā)生在應(yīng)用葡萄糖濃度過(guò)高（>20%）或短時(shí)間內(nèi)輸注葡萄糖過(guò)快，尤其在新生兒和早產(chǎn)兒。臨床表現(xiàn)有多尿、脫水，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷等。②低糖血癥：一般發(fā)生在靜脈營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)營(yíng)養(yǎng)液輸入突然中斷，或營(yíng)養(yǎng)液中加用胰島素過(guò)量，一次兒童全營(yíng)養(yǎng)液中的葡萄糖濃度不要太高，一般無(wú)需加用胰島素。與脂肪有關(guān)的并發(fā)癥高膽紅素血癥、脂肪對(duì)肺的彌散功能的影響、脂肪輸入會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)、高膽固醇血癥、高脂血癥。項(xiàng)目二不同年齡兒童營(yíng)養(yǎng)支持的種類及膳食護(hù)理任務(wù)三膳食護(hù)理具體種類內(nèi)涵一、嬰兒喂養(yǎng)嬰兒喂養(yǎng)的方法有母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)3種，其中，母乳喂養(yǎng)最理想。二、幼兒膳食幼兒生長(zhǎng)發(fā)育快，乳牙逐步出齊，咀嚼和消化能力逐漸增強(qiáng)，食物有液體變成固體，從乳類變成谷物為主三、學(xué)齡前小兒膳食與成人飲食基本接近，但必須做到粗、細(xì)糧交替，葷、素搭配合理，避免堅(jiān)硬、辛辣、油膩食物。食品制作盡量多樣化，經(jīng)常更換食譜，促進(jìn)小兒食欲，保證食物的營(yíng)養(yǎng)和均衡，利于生長(zhǎng)發(fā)育。四、學(xué)齡兒童膳食食物種類同成人，食物中含足夠的蛋白質(zhì)，主要應(yīng)為動(dòng)物蛋白，有利于增強(qiáng)兒童的理解力和記憶力。五、青春期少年膳食青春期少年體格生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)入高峰期，尤其是肌肉、骨骼的增長(zhǎng)速度快，對(duì)于各種營(yíng)養(yǎng)素如蛋白質(zhì)、維生素等及總能量的需要量增加。此外，青春期女孩月經(jīng)來(lái)潮，在飲食中應(yīng)供給足夠的鐵劑防止貧血。學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有哪些適應(yīng)證？2.腸外營(yíng)養(yǎng)有哪些并發(fā)癥？3.中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)管相關(guān)有哪些并發(fā)癥？4.簡(jiǎn)述母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)。5.簡(jiǎn)述輔食添加的原則及順序。項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理任務(wù)一營(yíng)養(yǎng)不良【概述】

兒童營(yíng)養(yǎng)狀況是衡量?jī)和】邓降闹匾笜?biāo)。蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。常見(jiàn)于3歲以內(nèi)的嬰幼兒。主要表現(xiàn)體重明顯減輕，皮下脂肪減少及皮下水腫，常常伴有各種器官不同程度的功能紊亂。臨床分為：以能量供應(yīng)不足的消瘦型，小兒矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮膚彈性差，頭發(fā)干燥易脫落、體弱乏力、萎靡不振；以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足的水腫型，表現(xiàn)為周身水腫，眼瞼和身體低垂部水腫，皮膚干燥萎縮，角化脫屑，或有色素沉著，頭發(fā)脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝，肝大，無(wú)食欲，常伴有腹瀉和水樣便；介于兩種之間的為消瘦水腫型。項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理①攝入量不足常見(jiàn)喂養(yǎng)不當(dāng)，如母乳不足而未及時(shí)添加其他乳品，奶粉配置過(guò)稀；突然停奶而未及時(shí)添加輔食；長(zhǎng)期以淀粉食品（粥、奶糕）為主。②不良的飲食習(xí)慣。③學(xué)校午餐攝入不足等。消化系統(tǒng)解剖或功能異常，如幽門梗阻、唇裂、腭裂、遷延性腹瀉、過(guò)敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等均可影響食物的消化，導(dǎo)致吸收障礙。如急、慢性傳染?。ㄈ缏檎睢?、肝炎、結(jié)核）后的恢復(fù)期、生長(zhǎng)發(fā)育快速階段、雙胎早產(chǎn)等，均可由于需要量增多而造成營(yíng)養(yǎng)相對(duì)缺乏，引起營(yíng)養(yǎng)不良。如大量蛋白尿、糖尿病、急性發(fā)熱性疾病、燒傷、甲狀腺功能亢進(jìn)，惡性腫瘤等均可使?fàn)I養(yǎng)素的消耗量增多。ACBD1.長(zhǎng)期攝入不足2.消化吸收障礙3.需要量增多4.消耗量過(guò)大【病因】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理15423由于長(zhǎng)期能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致自身組織消耗，體溫偏低由于蛋白質(zhì)攝入不足和組織蛋白的消耗致血清總蛋白下降、低蛋白水腫患兒體內(nèi)脂肪大量消耗致血清膽固醇下降、脂肪肝糖原儲(chǔ)存不足或消耗過(guò)多致低血糖各系統(tǒng)器官退行性病變及功能低下，免疫功能明顯降低，易并發(fā)各種感染?！静±砩怼宽?xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】

體重不增是營(yíng)養(yǎng)不良患兒最早出現(xiàn)的癥狀，隨即患兒體重下降，久之身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少，甚至消失。皮下脂肪的消耗首先累及腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部。腹部皮下脂肪層是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。隨著病程的進(jìn)展臨床癥狀也逐漸加重，初起僅表現(xiàn)為體重減輕、皮膚干燥、皮下脂肪變薄，但身高無(wú)影響，精神狀態(tài)也正常；隨后，體重和皮下脂肪進(jìn)一步減少，身體停止增長(zhǎng)，皮膚干燥、蒼白，肌肉松弛。病情進(jìn)一步加重時(shí)體重明顯減輕，皮下脂肪全部消失，額部出現(xiàn)皺紋狀如老年人，身高明顯低于同齡兒，皮膚蒼白、干燥、無(wú)彈性，肌肉萎縮，精神萎靡，反應(yīng)差，體溫偏低，脈搏細(xì)弱無(wú)力，食欲低下，常腹瀉、便秘交替，部分小兒可因血漿白蛋白明顯下降而出現(xiàn)水腫。重度營(yíng)養(yǎng)不良可伴有重要臟器功能損害，如心功能不全等。項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理最常見(jiàn)，與缺乏鐵、葉酸、維生素B12、蛋白質(zhì)等造血原料有關(guān)。出現(xiàn)眼干癥、口腔炎、末梢神經(jīng)炎等。常見(jiàn)為維生素A缺乏，有時(shí)也有維生素(B、C、D)的不足。由于患兒免疫功能低下，故易并發(fā)細(xì)菌、病毒、真菌等各種感染，如上呼吸道感染、鵝口瘡、肺炎、肺結(jié)核、中耳炎、尿路感染等。特別是嬰兒腹瀉，常遷延不愈，加重營(yíng)養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)?；純好嫔野?，神志不清，脈搏減慢，呼吸暫停，體溫不升，但無(wú)抽搐，如未及時(shí)診治可因呼吸麻痹而死亡。ABCD1.營(yíng)養(yǎng)性貧血2.各種維生素和微量元素缺乏3.感染4.自發(fā)性低血糖【并發(fā)癥】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理15423營(yíng)養(yǎng)不良的治療要點(diǎn)是早發(fā)現(xiàn)、早治療采取中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，去除病因根據(jù)實(shí)際的消化能力和病情逐步增加，調(diào)整飲食糾正液體及電解質(zhì)失衡調(diào)整和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)消化功能的改善【治療要點(diǎn)】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理1.健康史2.身體狀況3.心理—社會(huì)狀況了解家長(zhǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良疾病的性質(zhì)、發(fā)展、預(yù)后及防治的認(rèn)知程度，家庭經(jīng)濟(jì)狀況及父母角色是否稱職等。了解患兒的喂養(yǎng)史、飲食習(xí)慣及生長(zhǎng)發(fā)育情況；是否為雙胎、多胎、早產(chǎn)；有無(wú)喂養(yǎng)不當(dāng)、母乳不足史；有無(wú)急、慢性疾病史；有無(wú)消化系統(tǒng)解剖或功能異常。測(cè)量患兒身長(zhǎng)（高）、體重與皮下脂肪的厚度，并與同年齡同性別、正常標(biāo)準(zhǔn)小兒比較。了解患兒精神狀態(tài)有無(wú)改變，有無(wú)肌張力減低、水腫，甚至胸腔、腹腔積液；是否有維生素和（或）礦物質(zhì)缺乏的癥狀；判斷營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的程度；測(cè)量皮下脂肪的厚度?！咀o(hù)理評(píng)估】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理與能量、蛋白質(zhì)長(zhǎng)期攝入不足、吸收障礙和（或）需要、消耗過(guò)多有關(guān)。1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與營(yíng)養(yǎng)素缺乏、機(jī)體免疫功能低下有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)性貧血、低血糖、維生素缺乏。

3.潛在并發(fā)癥與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、不能滿足患兒生長(zhǎng)發(fā)育需要有關(guān)。4.生長(zhǎng)發(fā)育改變與患兒家長(zhǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及正確的喂養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。5.知識(shí)缺乏【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理15423（1）根據(jù)飲食調(diào)整的原則，患兒增加營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的品種及數(shù)量，獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)以滿足適合年齡的生長(zhǎng)和需要，逐漸恢復(fù)到正常體重。（2）患兒無(wú)感染征象發(fā)生。（3）患兒無(wú)貧血、低血糖、維生素缺乏并發(fā)癥。（4）患兒的身高（長(zhǎng)）、體重等發(fā)育指標(biāo)逐步達(dá)到同性別、同年齡正常小兒的水平。（5）向患兒家長(zhǎng)了解營(yíng)養(yǎng)不良的原因；說(shuō)出小兒營(yíng)養(yǎng)及喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)；掌握監(jiān)測(cè)小兒生長(zhǎng)發(fā)育的基本方法；正確運(yùn)用喂養(yǎng)方法為嬰幼兒添加輔食，合理喂養(yǎng)?！咀o(hù)理目標(biāo)】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理護(hù)理種類護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)不足的護(hù)理（1）找出致病原因;（2）飲食管理;（3）促進(jìn)消化、改善食欲2.預(yù)防感染的護(hù)理?xiàng)l件允許實(shí)行保護(hù)性隔離，保持生活環(huán)境舒適衛(wèi)生；預(yù)防呼吸道感染，注意防寒保暖，少去公共場(chǎng)所，室內(nèi)保持適宜的溫、濕度；保持皮膚清潔、干燥，防止皮膚破損感染；加強(qiáng)口腔護(hù)理；防止交感染；對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒可根據(jù)醫(yī)囑輸新鮮血漿或白蛋白，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3.密切觀察病情密切觀察患兒尤其是重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒的病情變化。

4.預(yù)防（1）合理喂養(yǎng)，大力提倡母乳喂養(yǎng)，杜絕偏食、挑食、吃零食的不良習(xí)慣。（2）合理安排生活作息制度，減少不良刺激，保證患兒精神愉悅及充足的睡眠，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)及身體鍛煉。（3）防止傳染病和先天性畸形，按時(shí)預(yù)防接種，對(duì)先天性畸形患兒及時(shí)咨詢后手術(shù)治療。（4）積極應(yīng)用生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖，定期測(cè)量體重，發(fā)現(xiàn)增長(zhǎng)緩慢、不增，盡快到醫(yī)院查明原因，及時(shí)給予糾正。5.健康教育根據(jù)患兒及家長(zhǎng)的文化程度及理解能力，向患兒家長(zhǎng)解釋導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因、預(yù)防方法，介紹科學(xué)育兒的知識(shí)，大力提倡母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)的具體執(zhí)行方法，指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；合理安排生活作息制度，堅(jiān)持戶外活動(dòng)，保證睡眠充足；預(yù)防感染，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種等；教會(huì)家長(zhǎng)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。【護(hù)理措施】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理01（1）體重增加，并逐步恢復(fù)達(dá)到同性別、同年齡正常小兒的水平。02（2）患兒無(wú)貧血、感染、低血糖等并發(fā)癥。03（3）患兒家長(zhǎng)能說(shuō)出小兒營(yíng)養(yǎng)及喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)，并能夠正確運(yùn)用喂養(yǎng)方法?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理任務(wù)二維生素D缺乏性佝僂病【概述】

維生素D缺乏性佝僂病簡(jiǎn)稱佝僂病，是一種常見(jiàn)的慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病，主要見(jiàn)于3個(gè)月至2歲的嬰幼兒。本病是由于體內(nèi)維生素D不足引起全身鈣、磷代謝失常，以致鈣鹽不能正常沉淀在骨骼的生長(zhǎng)部分，使得正在生長(zhǎng)的骨骼端軟骨板不能正常鈣化，從而造成骨骼病變。主要表現(xiàn)為正處于生長(zhǎng)中的骨骼病變、肌肉松弛和神經(jīng)興奮性改變。重癥佝僂病患兒還表現(xiàn)為消化和心肺功能障礙，并影響智力發(fā)育和免疫功能。我國(guó)佝僂病的發(fā)病率北方高于南方，隨著社會(huì)的發(fā)展，其發(fā)病率已逐年下降或患兒病情較輕。項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理1.日照不足2.攝入不足3.鈣、磷比例不當(dāng)人乳中鈣、磷的比例為2∶1，比例適當(dāng)易于吸收；牛奶含鈣較多，但磷的含量過(guò)高，吸收較差，故人工喂養(yǎng)較母乳喂養(yǎng)的嬰兒佝僂病的發(fā)病率高。日光中紫外線的光化學(xué)作用能促進(jìn)維生素D3的生成，嬰幼兒缺乏戶外活動(dòng)即可導(dǎo)致內(nèi)源性維生素D的生成不足。此外，城市高樓林立，阻擋日光的照射，大氣污染如煙霧、塵埃也會(huì)吸收部分紫外線；冬日日照短，紫外線較弱，容易造成維生素D缺乏。天然食物中含維生素D較少，不能滿足嬰兒的需要，若不及時(shí)補(bǔ)充魚肝油、蛋黃、肝泥等富含維生素D的輔食，易發(fā)生佝僂病。【病因】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理4.生長(zhǎng)過(guò)速5.疾病因素6.藥物影響長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物（如苯巴比妥、苯妥英鈉）會(huì)加速維生素D分解為無(wú)活性代謝產(chǎn)物，使體內(nèi)維生素D不足；此外，糖皮質(zhì)激素會(huì)對(duì)抗維生素D轉(zhuǎn)運(yùn)鈣的作用。早產(chǎn)或雙胎嬰兒體內(nèi)鈣、磷儲(chǔ)備不足，出生后生長(zhǎng)速度較足月兒快，如若不及時(shí)補(bǔ)充維生素D和鈣，極易發(fā)生佝僂病。慢性呼吸道感染，胃腸疾病和肝、膽、胰、腎疾病均可影響維生素D的吸收及鈣、磷的代謝?！静∫颉宽?xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理【發(fā)病機(jī)制】

維生素D缺乏造成腸道對(duì)鈣、磷的吸收減少及低鈣血癥，刺激甲狀旁腺功能代償性亢進(jìn)，甲狀旁腺素分泌的增加促使骨鈣釋出，從而維持血清鈣濃度的正常水平。同時(shí)，甲狀旁腺素抑制腎小管重吸收磷，導(dǎo)致尿磷排除增加，血磷降低，鈣磷乘積降低。骨樣組織的鈣化過(guò)程受阻，成骨組織代償增加，骨樣組織局部堆積，堿性磷酸酶分泌增加，從而表現(xiàn)出一系列佝僂病癥狀和血液生化改變。項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】時(shí)期具體表現(xiàn)初期（早期）多見(jiàn)于6個(gè)月內(nèi)，特別是3個(gè)月內(nèi)的嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高，小兒易激惹、煩躁、夜間啼哭、睡眠不安，常常表現(xiàn)為與室溫季節(jié)無(wú)關(guān)的多汗，枕部脫發(fā)即“枕禿”等。激期（活動(dòng)期）維生素D缺乏的患兒如不及時(shí)治療，癥狀繼續(xù)加重，表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩?；謴?fù)期患兒經(jīng)適當(dāng)治療和日光照射后，臨床癥狀和體征會(huì)逐步減輕、消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。后遺癥期多見(jiàn)于年齡＞3歲的小兒。其他表現(xiàn)均正常，嬰幼兒期重癥佝僂病可殘留下不同程度的骨骼畸形。項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理1.活動(dòng)期合理喂養(yǎng)，供給富含維生素D的飲食，及時(shí)添加輔食；堅(jiān)持戶外運(yùn)動(dòng)，多曬太陽(yáng)；給予維生素D制劑，口服劑量為每天0.5萬(wàn)～1萬(wàn)IU，視臨床和X線骨片改善情況，2～4周后改為預(yù)防量，每天400IU；對(duì)已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及無(wú)法口服患兒，可肌內(nèi)注射維生素D320萬(wàn)～30萬(wàn)IU，1個(gè)月后復(fù)查治療效果；3個(gè)月內(nèi)小嬰兒或有手足抽搐癥病史的嬰兒，在肌內(nèi)注射維生素D3前2～3天至注射后2～3周應(yīng)口服鈣劑，防止低鈣血癥的抽搐。2.恢復(fù)期夏季戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)，冬季給予維生素D10萬(wàn)～20萬(wàn)IU，一次口服或肌內(nèi)注射，防止來(lái)年春季復(fù)發(fā)，或者每天給予預(yù)防量口服。3.后遺癥期增強(qiáng)體格鍛煉，對(duì)已有骨骼畸形患兒可采用主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)矯正，已有嚴(yán)重骨骼畸形的患兒可考慮外科手術(shù)矯正。【治療要點(diǎn)】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理1.健康史2.身體狀況3.藥物影響3歲以下小兒心理問(wèn)題不明顯，重癥患兒常常遺留有骨骼畸形，伴隨著年齡的增長(zhǎng)對(duì)自身形象及運(yùn)動(dòng)功能的認(rèn)識(shí)以及與同齡兒產(chǎn)生的差異，可能引起自卑等不良心理，而影響心理健康及社會(huì)交往。家長(zhǎng)由于擔(dān)心骨骼畸形而產(chǎn)生焦慮心理。母親在懷孕期間是否有維生素D缺乏的病史；小兒出生時(shí)的情況，如多胎或早產(chǎn)；小兒喂養(yǎng)史、日光照射及疾病和用藥史。小兒神經(jīng)精神癥狀，如有無(wú)易激惹、煩躁、夜驚、多汗、枕禿等；頭部、胸部、四肢的骨骼改變情況；有無(wú)肌肉、韌帶松弛引起的蛙狀腹。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估患兒目前所處的疾病階段?！咀o(hù)理評(píng)估】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理與日光照射不足，戶外活動(dòng)過(guò)少，維生素D攝入過(guò)少、吸收利用障礙有關(guān)。1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與免疫功能低下有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)骨骼畸形、藥物不良反應(yīng)。

3.潛在并發(fā)癥與患兒骨骼畸形、活動(dòng)形態(tài)異常有關(guān)。4.焦慮與患兒家長(zhǎng)缺乏佝僂病的病因、預(yù)防及護(hù)理知識(shí)有關(guān)。5.知識(shí)缺乏【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理15423（1）患兒攝入維生素D充足，維生素D缺乏的表現(xiàn)減輕或消失，滿足機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育的需要，睡眠良好，枕禿、夜驚消失；增加戶外活動(dòng)，日光照射充足；骨骼改變有所緩解或正常。（2）患兒無(wú)感染史。（3）患兒無(wú)骨骼畸形、維生素D中毒，或者發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（4）患兒家長(zhǎng)情緒穩(wěn)定，積極配合參與治療干預(yù)。（5）患兒家長(zhǎng)能說(shuō)出發(fā)生佝僂病的病因、預(yù)防知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)?！咀o(hù)理目標(biāo)】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理1.增加戶外活動(dòng)指導(dǎo)家長(zhǎng)帶患兒定期戶外活動(dòng)，讓患兒直接接受日光照射。一般來(lái)說(shuō)，戶外活動(dòng)越早越好，新生兒可在滿1～2個(gè)月時(shí)開(kāi)始戶外活動(dòng)接受日光照射。根據(jù)不同地區(qū)、年齡、季節(jié)選擇戶外活動(dòng)的時(shí)間和日光照射的方法。2.補(bǔ)充維生素D（1）增加富含維生素D及礦物質(zhì)的食物。（2）在治療過(guò)程中，維生素D制劑的應(yīng)用應(yīng)引起重視，學(xué)會(huì)觀察病情，注意維生素D過(guò)量的表現(xiàn)，及時(shí)處理。3.預(yù)防骨骼畸形和骨折患兒骨骼軟化，對(duì)患兒要有耐心，衣著寬松、柔軟，床鋪松軟，避免早坐、久坐，防止脊柱后突畸形；避免早站、久站、早行走，防止下肢彎曲形成“X”形或“O”形腿；護(hù)理操作時(shí)避免重壓和強(qiáng)力牽拉，防止嚴(yán)重佝僂病患兒肋骨、長(zhǎng)骨造成骨折。【護(hù)理措施】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理4.加強(qiáng)體格鍛煉對(duì)已有骨骼畸形可采取主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法矯正。如遺留胸廓畸形，可做俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行矯正；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”形腿按摩外側(cè)肌，“X”形腿按摩內(nèi)側(cè)肌，可增加肌張力，矯正畸形；行外科手術(shù)矯正患兒，需指導(dǎo)家長(zhǎng)正確使用矯形器具。5.預(yù)防感染保持室內(nèi)空氣清新，溫、濕度適宜，陽(yáng)光充足，防止交叉感染。6.健康教育（1）給孕婦及患兒父母介紹有關(guān)佝僂病的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)，鼓勵(lì)孕婦多進(jìn)行戶外活動(dòng)和曬太陽(yáng)，多食富含維生素D和鈣的食物；提倡母乳喂養(yǎng)，盡早開(kāi)始戶外活動(dòng)；新生兒出生2周后每日給予維生素D400～800IU。（2）預(yù)防中毒：告知家長(zhǎng)患兒所用藥物的作用、不良反應(yīng)、劑量和用法，指導(dǎo)按醫(yī)囑正確用藥。密切觀察有無(wú)維生素D中毒的癥狀。（3）向家長(zhǎng)示范按摩肌肉矯正畸形的方法，鼓勵(lì)盡早戶外活動(dòng)，指導(dǎo)正確合理地進(jìn)行日光浴和補(bǔ)充維生素D?！咀o(hù)理措施】項(xiàng)目三兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病的護(hù)理01（1）睡眠、夜驚、煩躁、枕禿等癥狀有所好轉(zhuǎn)。02（2）骨骼的改變有所恢復(fù)，未發(fā)生骨折、維生素D中毒等并發(fā)癥。03（3）家長(zhǎng)能說(shuō)出本病的病因、預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)。【護(hù)理評(píng)價(jià)】學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題1.營(yíng)養(yǎng)不良的程度如何分度？2.營(yíng)養(yǎng)不良的患兒如何做好飲食管理？3.簡(jiǎn)述營(yíng)養(yǎng)不良的并發(fā)癥。4.維生素D缺乏性佝僂病激期有哪些臨床表現(xiàn)？5.維生素D缺乏性佝僂病有哪些病因？6.如何給維生素D缺乏性佝僂病患兒的家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育？感謝聆聽(tīng)

贈(zèng)送以下課件10

古詩(shī)三首第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)你會(huì)填嗎？一（）當(dāng)先（）到成功老（）識(shí)途千軍萬(wàn)（）萬(wàn)（）奔騰快（）加鞭馬馬馬馬馬馬讀一讀,你發(fā)現(xiàn)了什么？馬詩(shī)初讀古詩(shī)自由讀《馬詩(shī)》，注意讀準(zhǔn)字音、讀通句子。馬詩(shī)[唐]李賀大漠沙如雪，燕山月似鉤。何當(dāng)金絡(luò)腦，快走踏清秋。指名讀，相機(jī)正音。注意以下字詞：yān

shān燕

山

似

金

絡(luò)

腦sìjīn

luò

nǎo馬詩(shī)[唐]李賀大漠沙如雪，燕山月似鉤。何當(dāng)金絡(luò)腦，快走踏清秋。師范讀，明確停頓。師生合作讀。老師讀前半部分，學(xué)生讀后半部分，一遍讀完后，交換朗讀內(nèi)容。齊讀古詩(shī)。默讀古詩(shī)，啟迪質(zhì)疑。品讀古詩(shī)運(yùn)用以前學(xué)過(guò)的方法，自讀并思考：這首詩(shī)寫了什么？你讀懂了什么？還有什么不懂的地方？借助注釋，理解詞語(yǔ)。①大漠：廣闊無(wú)邊的大沙漠。②燕山：指燕然山。這里借指邊塞。③鉤：古代的一種兵器，形似月牙。讀一讀，說(shuō)說(shuō)這是一番怎樣的情景？你的眼前出現(xiàn)了怎樣的畫面？大漠沙如雪，燕山月似鉤。大漠沙如雪，燕山月似鉤。用自己的話說(shuō)說(shuō)詩(shī)句意思。塞外茫茫沙漠在月光的照耀下，顏色像雪一樣白。燕山上的月牙兒就像彎鉤一樣懸掛在空中。何當(dāng)金絡(luò)腦，快走踏清秋。說(shuō)說(shuō)這是一匹怎樣的馬？你是從哪里體會(huì)到的？貴重的馬矯健的馬用自己的話說(shuō)說(shuō)詩(shī)句意思。什么時(shí)候才能夠帶上黃金裝飾的馬籠頭，在秋高氣爽的戰(zhàn)場(chǎng)上奔馳殺敵呢？再讀一讀，讀出問(wèn)句語(yǔ)氣。體會(huì)學(xué)法這首詩(shī)僅僅是在寫馬嗎？請(qǐng)結(jié)合你搜集到的資料，想想作者想要表達(dá)怎樣的情感。

李賀（790—816），唐代詩(shī)人，字長(zhǎng)吉，河南福昌人。他才華橫溢，壯志凌云，滿腹傲氣，迫切地想為國(guó)家、人民奉獻(xiàn)，但一生懷才不遇，窮困潦倒，27歲時(shí)在郁悶悲苦中去世。他生不逢時(shí)，又不愿媚俗取寵，因而飽受世事的嘲弄。這種情緒直接影響了他的性格，融進(jìn)了詩(shī)作，使他的詩(shī)平添了一層冷艷神秘的色彩，因而人們稱他為“詩(shī)鬼”。寫作背景：

作者所處的貞元、元和之際，正是作者不得志之時(shí)。而“燕山”一帶又是藩鎮(zhèn)肆虐為時(shí)最久，為禍最烈的地方。朗讀并背誦全詩(shī)?？偨Y(jié)學(xué)法：回顧學(xué)習(xí)本首詩(shī)的過(guò)程，歸納學(xué)習(xí)古詩(shī)的方法。“四字法”：讀、品、悟、背。作業(yè)布置。

1.搜集有關(guān)馬的詩(shī)歌作品。

2.按“四字法”學(xué)習(xí)搜集到的詩(shī)歌。板書設(shè)計(jì)寫景：邊疆戰(zhàn)場(chǎng)，清冷悲涼馬詩(shī)抒情：馳騁疆場(chǎng)，建功立業(yè)借馬自喻

表明志向第2課時(shí)同學(xué)們，《馬詩(shī)》的作者借“馬”表達(dá)了自己渴望立功報(bào)國(guó)的志向。像這樣通過(guò)一件事物來(lái)表達(dá)自己的志向的寫法，我們稱為“托物言志”。今天，我們要學(xué)習(xí)的兩首古詩(shī)，也運(yùn)用了這種表達(dá)方法。談話導(dǎo)入讓我們來(lái)一起回顧一下古詩(shī)的學(xué)法。“四字法”：讀、品、悟、背。石灰吟初讀古詩(shī)熟讀古詩(shī)。注意讀準(zhǔn)字音、讀通句子。石灰吟千錘萬(wàn)鑿出深山，烈火焚燒若等閑。粉骨碎身渾不怕，要留清白在人間。chuízáofénshāosuìhún石灰吟千錘萬(wàn)鑿出深山，烈火焚燒若等閑。粉骨碎身渾不怕，要留清白在人間。再讀古詩(shī)，明確詩(shī)歌節(jié)奏。理解詩(shī)意，質(zhì)疑問(wèn)難。吟：古代詩(shī)歌體裁的一種名稱，如孟郊的《游子吟》、白居易的《暮江吟》、李白的《