兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南

《兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南》20232〔籌〕了國(guó)內(nèi)首部《兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南》，旨在為兒科人群的靜脈輸液相關(guān)問(wèn)題供給指導(dǎo)意見(jiàn)。《指南》相關(guān)要點(diǎn)解讀一、組建靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)<100應(yīng)包含兒科護(hù)士；假設(shè)兒科床位≥100靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?？紤]到不同醫(yī)院的實(shí)際狀況，靜脈輸液治療護(hù)士可為專(zhuān)職護(hù)士，也可由各科室的靜脈輸液治療骨干擔(dān)當(dāng)。靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)的職責(zé)3方面構(gòu)建靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)的完整職責(zé)體系。A臨床操作靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能夠有效評(píng)估患兒的血管通路條件、留置導(dǎo)管功能、并發(fā)病癥況，以及患兒及其家長(zhǎng)的相關(guān)學(xué)問(wèn)水平與治療依從性等。當(dāng)臨床科室有會(huì)診需求時(shí)，靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)能勝任外周靜脈留置針及PICC的置管、維護(hù)和拔管，并能處理相關(guān)并發(fā)癥。B靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)醫(yī)院和〔或〕科室的靜脈輸液治療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)視、考核，對(duì)靜脈輸液治療相關(guān)不良大事進(jìn)展PDCA改進(jìn)，推動(dòng)基于最正確實(shí)踐的靜脈輸液治療操作標(biāo)準(zhǔn)在臨床的實(shí)施。C靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能基于所在醫(yī)院具體狀況，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求和指南推舉，制訂面對(duì)全院護(hù)士的靜脈輸液治療培訓(xùn)方案?！吨改稀吠婆e，相關(guān)理論培訓(xùn)應(yīng)基于系統(tǒng)的課程教學(xué)，操作培訓(xùn)則應(yīng)供給表單式的操作流程?；純汉图议L(zhǎng)教育方面，《指南》建議承受標(biāo)準(zhǔn)化的教育清單實(shí)施院內(nèi)和居家安康教育。原則《指南》推舉臨床護(hù)士應(yīng)依據(jù)患兒年齡或疾病狀況、藥物理化性質(zhì)、治療時(shí)長(zhǎng)等為其選擇適宜的靜脈輸液裝置。A在進(jìn)展輸液裝置選擇時(shí)，首先需考慮患兒的年齡階段及疾病狀況。依據(jù)年齡將承受靜脈輸液治療的住院患兒分為住院足月生兒、住院嬰兒、住院兒童和青少年；依據(jù)疾病狀況分為危重癥患兒、先天性心臟病患兒和長(zhǎng)期靜脈輸液〔非腸外養(yǎng)分輸注〕患兒。B在患兒年齡階段或疾病狀況確定后，下一步考慮所用藥物的理化性質(zhì)?！吨改稀分袑H<4.1或pH>9.0的藥物以及滲透濃度>600mOsmol/L藥物，除此以外均為外周可用藥物。C治療時(shí)長(zhǎng)為靜脈輸液裝置選擇的第3患兒承受靜脈輸液治療的時(shí)間，將先天性心臟病患兒的治療時(shí)長(zhǎng)分為短期〔<15d〕〔≥15d〕；將其余患兒的治療時(shí)長(zhǎng)分為≤7d、8～14d15～30d。三、靜脈輸液裝置的置入和拔除A推舉經(jīng)頸內(nèi)靜脈及股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)承受超聲引導(dǎo)，而在置入外周靜脈留置針時(shí)，則不推舉承受超聲引導(dǎo)。此外，為降低針刺操作相關(guān)的苦痛評(píng)分，為3～18患兒置管時(shí)，應(yīng)在操作前于預(yù)穿刺部位使用局部麻醉劑；生兒除使用局部麻醉劑外，還應(yīng)同時(shí)賜予蔗糖水口服。B如僅考慮降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染，《指南》建議在生兒監(jiān)護(hù)室〔NICU〕人群中可考慮選擇下肢非股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。對(duì)需進(jìn)展醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)的患兒，考慮增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)的可能性，非必要條件下，不建議在轉(zhuǎn)運(yùn)途中經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等置入中心靜脈導(dǎo)管。C中心靜脈導(dǎo)管的拔除拔管時(shí)機(jī)《指南》推舉，NICU所致的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染應(yīng)盡早拔管；臍靜脈導(dǎo)管如無(wú)疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染征象，最長(zhǎng)可留置28d。非NICU患兒假設(shè)發(fā)生金黃色葡萄球菌屬所致的疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，可嘗試使用抗生素封管并聯(lián)合全身靜脈抗生素治療，而不建議馬上拔管。假設(shè)置入分體式、硅膠材質(zhì)PICC，當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管體外斷裂時(shí)，可先進(jìn)展剪管修復(fù)，而非馬上拔管。拔管相關(guān)技術(shù)《指南》推舉了中心靜脈導(dǎo)管拔管的標(biāo)準(zhǔn)流程：①拔管〔PLT〕>50×109/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔INR〕<1.5；②幫助患兒取仰臥位；③拔除導(dǎo)管時(shí)，指導(dǎo)患兒行呼氣末屏氣動(dòng)作；④導(dǎo)管拔除后，于穿刺點(diǎn)處掩蓋導(dǎo)管敷貼；⑤導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性；⑥如導(dǎo)管留置期間曾發(fā)生疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)做導(dǎo)管頭端培育；⑦拔管過(guò)程中如消滅拔管困難，應(yīng)暫停拔管，馬上聯(lián)系血管外科和介入專(zhuān)家以尋求幫助。四、靜脈輸液裝置的使用和維護(hù)A為降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率，《指南》推舉使用一次性預(yù)充式注射器沖管。為延長(zhǎng)外周靜脈留置針使用時(shí)間、降低堵管及靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，可選擇0.5～10U/mL肝素間歇沖管。對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管并持續(xù)輸液的患兒，建議承受肝素或低分子肝素〔0.5～3U/mL〕持續(xù)輸注，以降低堵管的發(fā)生率及預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生。B針對(duì)兒科重癥監(jiān)護(hù)室〔PICU〕人群、血液腫瘤患兒和長(zhǎng)抗生素或尿激酶封管，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。其預(yù)防效果由好到差依次為?；橇_定、乙醇、抗生素和尿激酶。C相關(guān)耗材的選擇靜脈過(guò)濾器《指南》推舉在置入中心靜脈導(dǎo)管的NICU人群中使用靜脈過(guò)濾器，以削減血栓、敗血癥或生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。導(dǎo)管敷貼《指南》不推舉使用含銀敷貼固定導(dǎo)管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。使用思樂(lè)扣協(xié)作聚氨酯透亮敷貼、組織粘合劑配合聚氨酯透亮敷貼或敷貼固定套件固定任何靜脈導(dǎo)管，對(duì)意外拔管、靜脈炎、導(dǎo)管體外斷裂、堵管及滲出的發(fā)生率均無(wú)影響?？蛇x用抗生素涂層導(dǎo)管以降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染：①活動(dòng)性全身感染〔血培育結(jié)果陽(yáng)性或系統(tǒng)的感染病癥和體征〕；②有病歷記載的中心靜脈狹窄或閉塞，或既往發(fā)生過(guò)導(dǎo)管相關(guān)血流感染；③收治于重癥監(jiān)護(hù)病房；④診斷為腸功能衰竭、簡(jiǎn)單性先天性心臟病或腎功能衰竭；⑤承受小腸、肝臟、多臟器或骨髓移植。五、靜脈輸液裝置相關(guān)并發(fā)癥A中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染危急因素《指南》分別闡述了PICUNICU患兒以及一般患兒發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危急因素。①PICU<8kg胃腸道疾病，反復(fù)輸注血制品、使用血管活性藥物、承受腸ECMO)、機(jī)械通氣，存在股靜脈置管、留置中心靜脈導(dǎo)管數(shù)>１根或長(zhǎng)期置管。②NICU間>21d；③血液腫瘤患兒：化療期間中性粒細(xì)胞確定值<0.5×109/L有血流感染史，有上肢靜脈或下肢靜脈置管。預(yù)防措施《指南》推舉實(shí)行以下集束化措施以有效降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率：①執(zhí)行手衛(wèi)生；②置管過(guò)程中實(shí)施最大無(wú)菌屏障；③承受濃度>0.5％的氯己定〔2%優(yōu)〕、70%導(dǎo)管留置的必要性，準(zhǔn)時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管；⑤依據(jù)患兒情況選擇最正確置管部位〔非股靜脈〕。B導(dǎo)管相關(guān)性血栓危急因素患兒診斷為急性白血病、膿毒癥、單心室，使用腸外營(yíng)養(yǎng)、門(mén)冬酰胺酶或糖皮質(zhì)激素，在股靜脈置管，導(dǎo)管存在功能障礙〔導(dǎo)管堵塞，無(wú)法經(jīng)導(dǎo)管抽出回血〕，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)等均是導(dǎo)管相關(guān)性血栓的重要危急因素。預(yù)防措施相關(guān)證據(jù)顯示，選擇左側(cè)或右側(cè)肢體置管對(duì)深靜脈血栓的發(fā)生并無(wú)影響?！吨改稀吠婆e在置入中心靜脈導(dǎo)鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及股靜脈的挨次選擇置入導(dǎo)管。處理措施 《指南》建議，依據(jù)影像學(xué)檢查診斷的無(wú)病癥血栓無(wú)需特別