高血壓及其藥物治療

藥事管理與臨床藥學(xué)系主要內(nèi)容臨床基礎(chǔ)高血壓的治療治療目標治療策略非藥物治療高血壓的藥物治療藥物治療原則治療高血壓的藥物高血壓的用藥選擇與合理用藥合并其他疾病的高血壓治療選擇臨床基礎(chǔ)概念流行病學(xué)分類病因和發(fā)病機制、病理生理臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥診斷與評估高血壓相關(guān)危險因素高血壓(Hypertension,HTN)以體循環(huán)動脈壓增高、周圍小動脈阻力增高，同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征最常見的心血管疾病非藥物狀態(tài)下≥3次，非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg高血壓高血壓是一個長期逐漸進展的慢性疾病，最終將導(dǎo)致心、腦、腎、血管病變15-18年長期隨訪，因心、腦、腎并發(fā)癥死亡31%，腦卒中占首位研究顯示，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)性7.73%11.88%18.8%5.11%流行病學(xué)流行病學(xué)30%25%6%治療率流行病學(xué)北方高于南方沿海高于內(nèi)地男性高于女性趙秀麗陳捷崔艷麗等.中國14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（16）：1148分類原發(fā)性高血壓（>95%）繼發(fā)性高血壓（1%~5%）腎臟疾病腎實質(zhì)性高血壓（腎小球腎炎、糖尿病腎病等）腎血管性高血壓（腎動脈狹窄）內(nèi)分泌疾病原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥血管疾病多發(fā)性大動脈炎、主動脈縮窄病因遺傳—40%環(huán)境—60%

遺傳因素主要基因顯性遺傳、多基因相關(guān)聯(lián)遺傳父母無高血壓病，子女發(fā)病幾率3.1%父母一方有，則28.3%父母雙方有，可達46%同卵雙生者，一致率90%病因環(huán)境因素營養(yǎng)成分高鈉、低鉀、高蛋白、飽和脂肪酸、酒精神應(yīng)激其他因素體重、年齡阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、胰島素抵抗病因藥物腎上腺皮質(zhì)激素大量乙醇安非他明/食欲抑制藥環(huán)孢素和免疫抑制劑紅細胞生成素甘草非甾體抗炎藥口服避孕藥口服減輕充血藥（偽麻黃堿）發(fā)病機制動脈血壓=心輸出量×總外周血管阻力（心臟功能狀態(tài)、阻力血管收縮狀態(tài)、血管充盈度）

年輕高血壓=心輸出量↑×總外周血管阻力中年高血壓=心輸出量×總外周血管阻力↑老年高血壓=心輸出量↓×總外周血管阻力↑↑

發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進交感激活型容量依賴型腎素依賴型腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活腎臟對水鈉的調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能異常胰島素抵抗RAASAT2受體血管緊張素原血管緊張素I腎素球旁細胞血管緊張素IIAT1受體

腎小管鈉重吸收↑

釋放醛固酮↑

血管平滑肌收縮↑血管平滑肌重塑↑交感活性↑？病理生理心臟左心室肥厚、擴大向心性肥厚、離心性肥厚心肌肥厚包括心肌細胞體積增大,間質(zhì)增生血管結(jié)構(gòu)改變血管活性物質(zhì)失衡大中動脈：內(nèi)彈力膜增厚、平滑肌增厚、纖維組織增生順應(yīng)性降低小（微）動脈：透明樣硬化，決定總外周血管阻力的主要因素病理生理

腎臟腎小動脈硬化早期細小動脈痙攣，晚期管壁缺氧、呈透明樣變性腎小管對缺血較腎小球敏感，腎臟受累的最早表現(xiàn)是夜尿增多；尿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白亦是早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害的敏感指標腦中小的動脈硬化（高血壓腦血管最易受損，對缺血尤為敏感）視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn)癥狀頭暈、頭痛、頭脹乏力、失眠、工作能力下降等體征血壓升高（隨季節(jié)、晝夜、情緒等變化）心臟雜音并發(fā)癥高血壓危象、高血壓腦病、心、腦、腎、血管損害患者的主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致診斷非藥物狀態(tài)下≥3次，非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg血壓測量診室血壓最常用白大衣血壓動態(tài)血壓可評估短時變異和晝夜節(jié)律避免白大衣效應(yīng)家庭血壓避免白大衣效應(yīng)增加治療依從性Hypertensioncanada’s2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066診斷

類型收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值

130~13985~891級高血壓140~15990~992級高血壓160~179100~1093級高血壓≧180≧110單純收縮期高血壓≧140<90亞組：臨界高血壓130～139<901999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會(WHO／ISH)聯(lián)合提出新的高血壓分類和分級診斷性評估確定血壓水平及其他心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及其他臨床相關(guān)情況靶器官損害：心、腎、血管、視網(wǎng)膜其他臨床相關(guān)情況：心、腦、腎、血管、視網(wǎng)膜疾病影響預(yù)后的危險因素心血管危險因素靶器官損害伴臨床疾患影響預(yù)后的危險因素心血管危險因素靶器官損害伴臨床疾患高血壓患者心血管風(fēng)險評估將患者作為整體，評估其心血管風(fēng)險危險分層2013ESH/ESCguideline治療目標降低血壓，使血壓降至正常范圍最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡的總體危險作業(yè)2請根據(jù)可以找到的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推薦老年高血壓患者的降壓目標值。同學(xué)匯報10min基于證據(jù)的推薦ThestrengthofrecommendationgradingsystemusedinthisguidelinewasdevelopedbytheNationalHeart,Lung,andBloodInstitute’s(NHLBI’s)Evidence-BasedMethodologyLead不同指南對比CHEP2016最新指南治療目標-基于證據(jù)的推薦治療對象起始藥物治療時機(mmHg)降壓目標(mmHg)推薦等級≥60歲的一般人群SBP≥150或DBP≥90時SBP<150和DBP<90強烈推薦—A級<60歲一般人群DBP≥90時DBP<9030～59歲，強烈推薦—A級18~29歲，專家意見—E級<60歲一般人群SBP≥140時SBP<140專家意見——E級≥18歲的慢性腎臟?。–KD）或糖尿病患者SBP≥140或DBP≥90時SBP<140和DBP<90專家意見——E級2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:reportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)治療目標2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:reportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)治療策略CHEP2016指南Hypertensioncanada’s2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066CHEP2016指南Hypertensioncanada’s2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066CHEP2016指南Hypertensioncanada’s2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066CHEP2016指南Hypertensioncanada’s2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066非藥物治療-生活方式干預(yù)控制體重（BMI<25）飲食：采用合理膳食

減少鈉鹽、減少膳食脂肪、注意補充鉀和鈣、多吃蔬菜和水果、限制飲酒運動：增加體力活動心理：減輕精神壓力，保持心理健康其它方面不吸煙、不過量飲酒何時開始藥物治療-國內(nèi)指南患者對藥物治療的推薦2-3級高血壓建議藥物治療(立即)1級高血壓

/高危建議藥物1級高血壓

/中低危生活方式改善無效，啟動藥物

老年建議(如果

SBP≥160mmHg)可考慮將SBP控制在

140-159范圍正常高值血壓不建議使用藥物治療

何時開始藥物治療-JNC8治療對象起始藥物治療時機(mmHg)降壓目標(mmHg)推薦等級≥60歲的一般人群SBP≥150或DBP≥90時SBP<150和DBP<90強烈推薦—A級<60歲一般人群DBP≥90時DBP<9030～59歲，強烈推薦—A級18~29歲，專家意見—E級<60歲一般人群SBP≥140時SBP<140專家意見——E級≥18歲的慢性腎臟?。–KD）或糖尿病患者SBP≥140或DBP≥90時SBP<140和DBP<90專家意見——E級2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:reportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)藥物治療治療原則四最一無最低藥物之間無相互作用最長最大最小藥物治療原則小劑量開始：采用最小有效劑量，以獲得可能的療效，而使副作用降到最小。如有效，可根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量，以獲得最佳療效。盡量應(yīng)用長效制劑：為有效防治靶器官損害，要求一天24小時降壓平穩(wěn)，為達此目的，最好應(yīng)用每天口服1次，藥效可維持24h的長效制劑，可平穩(wěn)有效地控制血壓。藥物治療原則適當(dāng)聯(lián)用降壓藥物：為使降壓效果增大，而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時，可采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療個體化治療：根據(jù)患者年齡、性別、體重、種族、靶器官受累情況、是否合并其他心血管危險因素或并存其他疾病(高血脂、冠心病、青光眼、肺心病等)、同時使用的藥物、以前使用藥物的副作用，對治療的承受性來具體選擇臨床上常用降壓藥物高血壓的藥物治療學(xué)習(xí)技巧不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用同一類藥物有其共同的作用，即類作用同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個體作用對于不同病人藥物的療效或耐受性會有差別利尿劑(Diuretics)排鈉利尿，使細胞外液容量減低長期用藥（3~4周后）血容量和心排出量降低降壓作用緩和服藥2~3周作用達高峰適用于輕中度高血壓尤其適用于老年人單純收縮期高血壓或心力衰竭伴高血壓的治療是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一利尿劑排鉀性利尿藥：中效利尿劑噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等吲噠帕胺袢利尿劑：強效利尿劑呋塞米、依他尼酸、布美他尼保鉀利尿劑：低效利尿劑氨苯蝶啶、阿米洛利醛固酮拮抗劑：低效利尿劑螺內(nèi)酯、伊普利同作業(yè)3藥物對比分析-高血壓請以利尿劑為例，從臨床作用特點、不良反應(yīng)、注意事項三個方面比較比較不同利尿劑的作用特點,并且列出你所找到的循證證據(jù)同學(xué)匯報10min噻嗪類-氫氯噻嗪主要抑制遠端小管前段和近端小管(作用較輕)對氯化鈉的重吸收，從而增加遠端小管和集合管的Na+-K+交換，K+分泌增多口服2~6小時達最大作用，服藥3~4周后作用達高峰從最小有效劑量開始用藥，以減少副作用的發(fā)生，減少反射性腎素和醛固酮分泌主要作為復(fù)方制劑的組成氫氯噻嗪的安全性不良反應(yīng)：與劑量和療程有關(guān)水、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低氯性堿中毒或低氯、低鉀性堿中毒、低鈉血癥高糖血癥高尿酸血癥其他：過敏反應(yīng)，血白細胞減少或缺乏癥等定期監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、血尿酸等相互作用：腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、兩性霉素B(靜脈用藥)，能降低其利尿作用，增加發(fā)生電解質(zhì)紊亂的機會，尤其是低鉀血癥……

吲噠帕胺商品名：壽比山等結(jié)構(gòu)類似噻嗪類，作用于遠曲小管近段不同于噻嗪類：可降低血管阻力和血管的反應(yīng)性，提供利尿之外的抗高血壓效應(yīng)口服24小時達最大作用，服藥3~4周后作用達高峰2.5mg,QD副作用比較輕而短暫，劑量相關(guān)袢利尿劑-呋塞米速尿利尿作用強，但沒有動脈舒張作用持續(xù)時間短，降壓需用1天2-3次用于合并腎功能不全、心衰、嚴重水腫醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，安體舒通作用于遠曲小管和集合管，對腎小管其他各段無作用，利尿作用較弱具有額外的心血管靶器官保護作用不良反應(yīng)：常見高鉀血癥胃腸道反應(yīng)少見：抗雄激素樣作用：男性乳房發(fā)育低鈉血癥，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等利尿劑特點比較類別常用藥副作用注意事項噻嗪類氫氯噻嗪低鉀，升高血糖、血甘油三酯，抑制尿酸排泄糖尿病、高脂血癥者慎用；痛風(fēng)者禁用袢利尿劑呋塞米低鉀，低血壓用于并發(fā)腎衰時保鉀利尿劑氨苯蝶啶阿米洛利高鉀腎功能不全禁用避免與ACEI合用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯高鉀避免與ACEI合用長期應(yīng)用導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等利尿劑的臨床特點小劑量即可取得滿意的降壓效果盡量不要使用大劑量小劑量如果降壓不理想，可加用其他降壓藥物作用溫和、確切、持久，能減輕其他降壓藥導(dǎo)致的水鈉潴留不易產(chǎn)生耐受性價廉長期使用可以降低心血管發(fā)病率和死亡率利尿劑的臨床特點可與利尿劑聯(lián)合使用的其他降壓藥利尿劑+CCB利尿劑+ACEI/ARB醛固酮受體拮抗劑還具有保護心血管系統(tǒng)的作用利尿劑的安全性代謝性不良反應(yīng)：電解質(zhì)低血氯性堿中毒，低血鉀，低血鎂，低血鈉及高血鈣，高尿酸血癥保鉀性利尿劑導(dǎo)致高血鉀糖耐量降低血脂其他：直立性低血壓，男性性功能低下小劑量可以避免影響相對較小利尿劑的患者教育治療前和治療中均應(yīng)堅持改善生活方式應(yīng)在早上同一時間服藥，以減少夜尿服藥開始階段，會有多尿現(xiàn)象，但會隨時間而消失（排鉀利尿劑）可能出現(xiàn)低鉀多服含鉀高的食物注意腿抽筋、肌肉無力等癥狀定期監(jiān)測血鉀β受體阻滯劑（BetaReceptorBlocker）可能的降壓機制：使心排出量降低減弱或取消兒茶酚胺對心臟的興奮作用，使心率減慢，心收縮力減弱抑制腎素的釋放阻斷腎臟球旁細胞的β1受體通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少不良反應(yīng)機制：阻斷β2受體，支氣管收縮，增加呼吸道阻力心功能抑制：心率過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯β受體阻滯劑適用于心率較快的中青年患者或合并心絞痛及心肌梗死后的高血壓患者適應(yīng)癥：在靜息時心率較快(>80次/分)的中青年患者心力衰竭（美托洛爾、卡維地洛）陳舊心肌梗死高危冠狀動脈疾病陣發(fā)性室上性心動過速和房顫甲亢周期性偏頭痛β受體阻滯劑非選擇性（β

1,β2）普萘洛爾索他洛爾噻嗎洛爾納多洛爾吲哚洛爾選擇性（β

1）美托洛爾阿替洛爾比索洛爾作用于α1+β受體拉貝洛爾卡維地洛美托洛爾心臟選擇性，大劑量時選擇性消失顯著降低血壓，并不引起直立性低血壓和電解質(zhì)紊亂其他作用：用作心肌梗死后治療可減少再梗死的發(fā)生率由于阻滯心臟異位起搏點腎上腺素能受體的興奮而可用于快速性心律失常本品能拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，可治療甲狀腺功能亢進引起的心律失常

美托洛爾美托洛爾不良反應(yīng)：常見：發(fā)生率約為10%，通常與劑量有關(guān)一般不良反應(yīng)：疲勞，頭痛，頭暈循環(huán)系統(tǒng)：肢端發(fā)冷，心動過緩胃腸系統(tǒng)：腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉和便秘相互作用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑對于房室傳導(dǎo)和竇房結(jié)功能有相加的抑制作用，避免與維拉帕米合用，與地爾硫卓合用時調(diào)整劑量……比索洛爾高選擇性β1-腎上腺受體拮抗劑，無內(nèi)在擬交感活性在超出治療劑量時仍具有一定的β1-受體選擇性作用通常不會影響呼吸道阻力和β2調(diào)節(jié)的代謝效應(yīng)50%通過肝臟代謝，剩余50%以原形藥的形式從腎臟排出，由于藥物從腎臟和肝臟清除的比例相同，輕中度肝、腎臟功能異?；颊卟恍枰M行劑量調(diào)整比索洛爾作業(yè)4藥物對比分析-高血壓請以β受體阻滯劑為例，從臨床作用特點、不良反應(yīng)、注意事項三個方面比較不同β受體阻滯劑的作用特點，并且列出你所找到的循證證據(jù)同學(xué)匯報10minβ受體阻滯劑特點比較類別藥名心臟選擇性脂溶性ISA臨床特點非選擇性普萘洛爾－＋＋＋－支氣管哮喘和房室傳導(dǎo)阻滯者禁用索他洛爾－－－噻嗎洛爾－＋＋－（±）納多洛爾－－－選擇性比索洛爾＋＋＋＋－導(dǎo)致支氣管收縮的不良反應(yīng)減少阿替洛爾＋＋－－美托洛爾＋＋＋＋－作用于α1+β受體拉貝洛爾－＋＋＋－可用于妊娠高血壓卡維地洛－＋＋＋－可用于有癥狀的HFISA擬交感活性β阻滯劑的β1受體選擇性選擇比率（%）比索洛爾倍他洛爾美托洛爾阿替洛爾卡維地洛SmithCandTejtlerM.CardiovascDrugsTher1999;13:123-126

無內(nèi)在ISA、高選擇性的β1阻滯劑治療MI療效更佳無ISA選擇性無ISA的β阻滯劑-30-20-10有ISA的β阻滯劑0死亡率降低（%）無ISA非選擇性有ISA選擇性有ISA非選擇性β受體阻滯劑特點比較類別藥名心臟選擇性脂溶性ISA臨床特點非選擇性普萘洛爾－＋＋＋－支氣管哮喘和房室傳導(dǎo)阻滯者禁用索他洛爾－－－噻嗎洛爾－＋＋－（±）納多洛爾－－－選擇性比索洛爾＋＋＋＋－導(dǎo)致支氣管收縮的不良反應(yīng)減少阿替洛爾＋＋－－美托洛爾＋＋＋＋－作用于α1+β受體拉貝洛爾－＋＋＋－可用于妊娠高血壓卡維地洛－＋＋＋－可用于有癥狀的HFISA擬交感活性β受體阻滯劑的安全性不良反應(yīng)：支氣管痙攣心功能抑制監(jiān)測：心率β受體阻滯劑的安全性禁用：心臟傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病患者慎用胰島素依賴性糖尿病患者β受體阻滯劑的安全性非選擇性β-阻滯劑增加甘油三酯，減少HDL，血脂異常患者需監(jiān)測血脂停藥：需慢停。否則可引起血壓反彈、心絞痛發(fā)作，應(yīng)每3天減少50%可抑制心肌收縮力，故不宜與非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑合用鈣離子拮抗劑（CalciumChannelBlocker）阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流使血管平滑肌松弛，舒張血管而降壓，不減少心輸出量可用于各種程度的高血壓尤其適用于老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛者非二氫吡啶類藥物除了抑制血管平滑肌之外，并抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用鈣離子拮抗劑二氫吡啶類硝苯地平尼莫地平尼索地平非洛地平尼群地平氨氯地平非二氫吡啶類維拉帕米地爾硫卓硝苯地平第一代二氫吡啶類擴張正常供血區(qū)或缺血區(qū)冠狀動脈，緩解心絞痛擴張周圍動脈，降低心室后負荷，減少心肌耗氧量在心肌缺血再灌注時，可降低心肌細胞鈣超載所致的心肌損害，有利于心功能恢復(fù)對竇房結(jié)與房室結(jié)功能影響較小，外周血管擴張作用更強，更適用于治療心絞痛合并高血壓，竇性心動過緩或傳導(dǎo)功能失常的患者對呼吸道功能無影響，療效優(yōu)于BB硝苯地平口服吸收好，約30分鐘后達血藥峰濃度舌下含服吸收快，2～3分鐘起效，20分鐘達高峰消除半衰期為1.7-3.4小時硝苯地平控釋片首次給藥后6-12小時達到高值穩(wěn)定水平，多劑量給藥后血藥濃度得到維持速釋劑不適宜與高血壓的長期治療緩控釋劑應(yīng)整粒/片吞服硝苯地平緩釋片：納新同，宜欣控釋片：拜新同，欣然硝苯地平不良反應(yīng)：短暫且溫和面部潮紅外周水腫頭暈，頭痛，惡心，乏力相互作用通過CYP4503A4系統(tǒng)代謝，肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑影響其代謝誘導(dǎo)劑：利福平，苯妥英鈉，苯巴比妥抑制劑：抗真菌藥，西咪替丁環(huán)孢素、他克莫司氨氯地平第二代二氫吡啶類對周圍血循環(huán)作用突出，對血管的選擇性強口服起效時間24~96小時，半衰期48h（肝功能正常者），肝功能異常者半衰期60h降壓平穩(wěn)，持續(xù)時間長適用于心絞痛者氨氯地平絡(luò)活喜，壓氏達鈣離子拮抗劑作用比較類別藥物臨床特點二氫吡啶類硝苯地平對竇房結(jié)或房室結(jié)的傳導(dǎo)作用改變小適用于：單純收縮期高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化伴周圍血管病硝苯地平控釋片尼卡地平尼索地平氨氯地平非洛地平尼群地平非二氫吡啶類地爾硫卓減低竇房結(jié)和房室結(jié)自律性，可用于治療室上性心律失常，心臟傳導(dǎo)阻滯者禁用維拉帕米新一代鈣拮抗劑的一般特性大多屬于二氫吡啶類劑型多為控釋、緩釋片，作用時間長，降壓平穩(wěn)對特異的血管選擇性高生物利用度高副作用小，耐受性好鈣離子拮抗劑的安全性不良反應(yīng)：二氫吡啶類為水腫、頭痛、潮紅非二氫吡啶類可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心功抑制禁用慎用：心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類（ACEI）

高血壓和心衰治療中的一大進展通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ的生成減少激活緩激肽使血管擴張，血壓降低對各種程度的高血壓均有一定的降壓作用對伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適合適用癥最廣的一類降壓藥ACEIsACE是一種Zn++依賴性的金屬肽酶ACEI的共同作用是與ACE活性部位的Zn++結(jié)合，使之失活與ACE的Zn++活性基團結(jié)合的配基可以是巰基、羧基和次磷酸基。含后二者的ACEI與ACE結(jié)合比前者更牢固，因此作用較強而持久ACEIs的臨床優(yōu)點對心臟的保護作用：對心室肥厚的影響對心力衰竭的影響對心肌梗死的影響對腎臟的保護作用對糖尿病的影響對血管的保護作用ACEI的適應(yīng)證輕、中度及嚴重的高血壓病人高血壓合并左室肥厚高血壓伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重構(gòu)糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病透析抵抗腎性高血壓ACEIs的臨床優(yōu)點與其它類型降壓藥相比：不影響中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)、交感神經(jīng)：對運動、

麻醉、性功能無影響不產(chǎn)生反射性心動過速對代謝影響不明顯減少胰島素抵抗血鉀穩(wěn)定ACEIs根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為：巰基類：卡托普利、阿拉普利等羧基類：依那普利、貝那普利等磷酸基類：福辛普利、雷米普利等異羥肟基類：伊屈普利根據(jù)藥代動力學(xué)可分為經(jīng)腎通道排泄經(jīng)肝腎雙通道排泄根據(jù)ACEI在血漿、組織中的相對親和力可分為高親和力低親和力喹那普利貝那普利雷米普利培垛普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的組織親和力較高巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低高組織RAAS親和力的ACEI可顯著減少心血管事件，其靶器官保護作用獨立于降壓作用ACEIs的組織親和力MaschioG,etal.NEnglJMed1996:334:939-945ACEIs藥代動力學(xué)特點藥物名稱排泄途徑卡托普利腎臟依那普利腎臟賴諾普利腎臟培哚普利腎臟雷米普利腎臟福辛普利腎臟/肝臟喹那普利腎臟苯那普利腎臟莫西普利腎臟群哚普利腎臟/肝臟Circulation.2001;104:1985-91ACEIs的安全性不良反應(yīng)：咳嗽血鉀高血管性水腫禁用慎用：妊娠腎動脈狹窄腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或30mg/dL)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）通過阻滯血管緊張素Ⅱ受體Ⅰ型，充分有效地阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細胞增生等不利作用對逆轉(zhuǎn)左室肥厚、保護腎功能、延緩心力衰竭及腎病的進展可能具有同ACEI相似的作用，但尚缺乏大型臨床試驗的證據(jù)適應(yīng)癥與ACEI類似，但不引起咳嗽反應(yīng)，病人耐受性較好目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳且不能耐受的患者ARBs氯沙坦(Losartan)、纈沙坦(Valsartan)ARBs的安全性不良反應(yīng)：頭痛、頭暈血管性水腫（罕見）、高血鉀無明顯相互作用α受體阻滯劑（AlphaReceptorBlocker）選擇性α1受體阻滯劑通過對突觸后α1受體阻滯，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴張，血壓下降大多數(shù)情況下，可安全有效地降低血壓適用于血脂異常或糖耐量異常的病人對高血壓病人心血管的影響尚無證據(jù)主要不良反應(yīng)為體位性低血壓，老年人服用時尤其應(yīng)該注意這一點α受體阻滯劑哌唑嗪：口服易吸收，生物利用度44-70％，特拉唑嗪結(jié)構(gòu)與哌唑嗪相似而作用強度弱于前者，半衰期長，口服吸收完全，生物利用度90％，多沙唑嗪長效制劑，降壓平穩(wěn)，作用時間長，直立性低血壓較為少見適用于男性前列腺肥大及有糖耐量異常的高血壓患者α受體阻滯劑的安全性不良反應(yīng)：首劑低血壓、眩暈、暈厥、心悸少見：頭痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用藥過程中逐漸自行減少α受體阻滯劑的臨床特點優(yōu)點：降壓作用明確對血糖、血脂代謝無副作用缺點：可能出現(xiàn)直立性低血壓耐受性較差復(fù)方制劑不同作用機制的兩種小劑量降壓藥組成使用方便改善治療依從性常用固定配比復(fù)方制劑：傳統(tǒng)：復(fù)方利血平復(fù)方利血平氨苯蝶啶（降壓O號）新型：ACEI+噻嗪類：厄貝沙坦-氫氯噻嗪ARB+噻嗪類：氯沙坦鉀-氫氯噻嗪BB+噻嗪類：比索洛爾-氫氯噻嗪，美托洛爾-氫氯噻嗪降壓藥+其他心血管藥：二氫吡啶類+他汀類其他中樞交感神經(jīng)抑制劑：可樂定甲基多巴周圍交感神經(jīng)抑制劑：胍乙啶利血平直接血管擴張劑：肼苯達嗪腎素抑制劑阿利吉倫降壓藥的合理使用降壓藥的合理使用選擇降壓藥物時應(yīng)考慮的個體因素病人存在的心血管危險因素有無靶器官損害有無其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的使用患者所用的藥物有無相互作用降低心血管危險的證據(jù)有多少長期治療的經(jīng)濟承受能力2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:reportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)降壓藥的選擇-初始治療對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療選擇（中等推薦——B級）：噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:reportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)降壓藥的選擇-初始治療對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療：噻嗪類利尿劑或CCB推薦級別：一般黑人：中等推薦——B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:reportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)降壓藥的選擇-初始治療在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦——B級2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:reportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)三種降壓策略—滴定治療策略A：先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物；如果服用第1種藥物的初始劑量未達標，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達到目標血壓；如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達標，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達到目標血壓；2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:reportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)三種降壓策略—滴定治療策略B：先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達到目標血壓；2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:reportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)三種降壓策略—滴定治療策略C：起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults:reportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)降壓策略-后續(xù)評估與治療降壓策略-后續(xù)評估與治療降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達標。如果使用兩種藥物血壓仍未達標，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/CB/CEI/RB）避免ACEI和ARB聯(lián)合使用將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達到目標血壓CHEP2016指南Hypertensioncanada’s2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066CHEP2016指南Hypertensioncanada’s2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology(2016),doi:10.1016/j.cjca.2016.02.066CHEP2016指南Hypertensionc