【康復(fù)支具對指關(guān)節(jié)僵硬的治療效果觀察探究10000字（論文）】

康復(fù)支具對指關(guān)節(jié)僵硬的治療效果觀察探究摘要手外傷術(shù)后易造成手的功能出現(xiàn)不同程度的喪失,進(jìn)而導(dǎo)致手指關(guān)節(jié)僵硬，同時,人們經(jīng)常忽略手外傷術(shù)后康復(fù)治療,從而造成手外傷術(shù)后指關(guān)節(jié)僵硬功能恢復(fù)較差.因此,研究手外傷術(shù)后指關(guān)節(jié)僵硬的康復(fù)治療具有非常重大的意義.本文通過研究指關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的形成因素和形成機制，進(jìn)而探討了指關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防措施，并結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀總結(jié)了目前指關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)和非手術(shù)的治療方法，最后根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗，對實習(xí)所在醫(yī)院2020年6月至2021年5月收治的手外傷術(shù)后指關(guān)節(jié)僵硬患者60例，采用分組治療觀察的方法，對照組采用常規(guī)治療方法，觀察組在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上，再使用漸進(jìn)性牽伸康復(fù)支具進(jìn)行輔助治療，結(jié)果表明，進(jìn)行漸進(jìn)性牽伸康復(fù)支具的觀察組，比進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的對照組有著更高的治療有效率，觀察組患者指關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)情況更好，患者的DIP、PIP、MP的主動活動度均明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)鍵詞：手外傷；術(shù)后；指關(guān)節(jié)僵硬；牽伸康復(fù)支具目錄引言 引言手部外傷有著易忽視、嚴(yán)重、突發(fā)等特點，如果受傷嚴(yán)重的患者需要實施手術(shù)治療。不過在創(chuàng)傷及手術(shù)中，難免會損傷手指精細(xì)運動的關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉，以及微細(xì)血管、神經(jīng)，所以部分患者術(shù)后會出現(xiàn)指關(guān)節(jié)僵硬情況，使指關(guān)節(jié)活動受限，進(jìn)而影響整個手部功能，降低日常生活能力?？祻?fù)是復(fù)原的意思，醫(yī)學(xué)上指患者的生理恢復(fù)和功能恢復(fù)，使得患者回歸社會、投入工作。康復(fù)治療是針對受傷部位，特別是功能部位損害的治療，功能檢查與評定常需要在康復(fù)治療開始、過程中及結(jié)束時反復(fù)進(jìn)行，這已成為康復(fù)醫(yī)療工作中的重要內(nèi)容。手指外傷手術(shù)發(fā)展到今天，己經(jīng)達(dá)到了相當(dāng)高的技術(shù)水準(zhǔn)。們已從過去單純追求再植的成活率進(jìn)而注視到了功能康復(fù)的重要價值.清楚地認(rèn)識到再植的最終月的旨在最大限度地恢復(fù)肢(指)體的功能。肢(指)體成活、外觀好看而又有滿意的感覺與運動功能能恢復(fù)，這才能真正稱之為再植成功。手指外傷術(shù)后早期康復(fù)治療是值得探討的問題，常規(guī)的治療方法效果存在局限性，所以本文在研究了國內(nèi)外相關(guān)手指外傷手術(shù)后康復(fù)治療的各種手術(shù)和非手術(shù)方法的基礎(chǔ)上，常識性的提出了應(yīng)用漸進(jìn)性牽伸康復(fù)支具治療，并運用臨床觀察的方法，設(shè)置對照組和觀察組對牽伸康復(fù)支具的效果進(jìn)行觀察總結(jié)。1指關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬主要因素及形成機制指關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬的定義，國內(nèi)外學(xué)者仍有較大爭議，國外學(xué)者普遍認(rèn)為指關(guān)節(jié)術(shù)后12周指關(guān)節(jié)伸膝遲滯＞10°，并(或)屈曲＜90°為指關(guān)節(jié)僵硬，因此又可將指關(guān)節(jié)僵硬分為指關(guān)節(jié)屈曲型僵硬和指關(guān)節(jié)伸直型僵硬。它的發(fā)病因素有很多，主要有以下4種1.1術(shù)前因素不同的指關(guān)節(jié)疾病，經(jīng)過手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)效果及遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果往往差異較大，有研究表明高位脛骨骨折截骨術(shù)和創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于骨性關(guān)節(jié)炎的指關(guān)節(jié)。此外，術(shù)前指關(guān)節(jié)活動度對指關(guān)節(jié)術(shù)后活動度有直接影響，Harvey等通過對516例指關(guān)節(jié)術(shù)后病例研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的主要影響因素為術(shù)前診斷和術(shù)前活動度，而年齡、性別、BMI等因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義;1.2術(shù)中術(shù)后因素（1）術(shù)中手術(shù)醫(yī)師規(guī)范的手術(shù)操作、合理的器械及不同規(guī)格假體的應(yīng)用對術(shù)后的功能康復(fù)都是非常重要的，例如手術(shù)技術(shù)不熟練、術(shù)中止血不徹底、股骨假體外旋不夠、過度前置、假體偏大、脛骨假體前傾、關(guān)節(jié)線明顯升高或降低等，均可能引起術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬;(2)術(shù)后因素:術(shù)后功能鍛煉的時間、方法、強度，均可能對指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成影響，過早的功能鍛煉往往會導(dǎo)致骨折傷口不愈合或者畸形愈合，過晚的功能鍛煉可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能減退、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，強度過大可引起傷口撕裂、延遲愈合，因此要達(dá)到最佳恢復(fù)效果，患者必須在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下，逐步進(jìn)行有規(guī)律的功能康復(fù)訓(xùn)練。1.3患者因素指關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后往往身體虛弱，免疫力低下，應(yīng)加強營養(yǎng)，預(yù)防感染，并且在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，如患者因疼痛而畏懼肢體功能鍛煉或?qū)δ苠憻挷恢匾暤?，不配合治療，將影響指關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果?？傊绮患皶r發(fā)現(xiàn)和糾正影響關(guān)節(jié)僵硬的因素，均可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)及周圍組織的病理變化。關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變包括關(guān)節(jié)內(nèi)出血、血腫機化、漿液性纖維素滲出、纖維瘢痕的形成等。關(guān)節(jié)周圍組織病變主要包括股四頭肌之間的黏連、股四頭肌與骨膜、韌帶及髕上囊之間的黏連等，這些病理變化將逐漸影響指關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度受限，最終發(fā)展為關(guān)節(jié)僵硬，影響患者的生活質(zhì)量及手術(shù)的滿意度。2指關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防措施對于指關(guān)節(jié)術(shù)后的患者，應(yīng)堅持“預(yù)防為主、治療為輔”的原則，加強宣傳教育，并指導(dǎo)其正確的功能鍛煉，避免指關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，常見預(yù)防措施主要分為藥物治療和術(shù)后功能鍛煉。2.1藥物預(yù)防藥物預(yù)防主要通過以下三種途徑來控制黏連的形成:(1)減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血和炎性滲出;(2)抑制成纖維細(xì)胞增殖;(3)從分子機制上抑制纖維組織的生成。主要藥物:透明質(zhì)酸鈉、殼聚糖、絲裂霉素－C、TGF－β抑制劑、維拉帕米、丹參等。2.1.1透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸是一種酸性粘多糖，由D－葡萄糖醛酸及N－乙酰葡糖胺組成，因其獨特的分子結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)，在機體內(nèi)發(fā)揮重要的生理功能，如潤滑關(guān)節(jié)、調(diào)節(jié)血管壁的通透性、調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)擴散及運轉(zhuǎn)，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合等，具有較高臨床價值。其作用機制為機械性隔離股骨和脛骨關(guān)節(jié)面，潤滑關(guān)節(jié)腔、緩沖力學(xué)刺激等，以減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)活動，預(yù)防因術(shù)后軟組織黏連導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬。此外，透明質(zhì)酸還具有抑制軟骨基質(zhì)降解和增加細(xì)胞增殖的作用，可有效改善關(guān)節(jié)軟骨的破壞。Kong等研究了31例雙指關(guān)節(jié)置換的患者，每個患者一側(cè)指關(guān)節(jié)注射透明質(zhì)酸，另一側(cè)指關(guān)節(jié)作為對照組，以指關(guān)節(jié)活動度、疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥作為參考指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)注射透明質(zhì)酸的指關(guān)節(jié)3項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。2.1.2殼聚糖殼聚糖是一種醫(yī)源性多聚二糖的聚合體，擁有非常好的生物相容性、生物降解能力和生物活性。國外研究發(fā)現(xiàn)，殼聚糖可有效抑制成纖維細(xì)胞的增生，減少膠原的分泌，從而抑制纖維組織黏連的發(fā)生。此外，殼聚糖具有激活機體系統(tǒng)，提高吞噬細(xì)胞的吞噬功能，增強它在其他免疫應(yīng)答中的協(xié)同效應(yīng)，從而實現(xiàn)機體對T細(xì)胞、NK細(xì)胞和B細(xì)胞的調(diào)節(jié)，介導(dǎo)機體的細(xì)胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答。Wang等將48只新西蘭大白兔分成3組，分別是注射殼聚糖、注射絲裂霉素－C和無操作組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)殼聚糖和絲裂霉素－C均有抑制成纖維細(xì)胞增殖，預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)黏連形成的作用。Lu等通過將殼聚糖注射入小鼠的指關(guān)節(jié)，分別在3、6周時，對關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行組織學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)殼聚糖可影響關(guān)節(jié)軟骨的生長，治療關(guān)節(jié)軟骨的缺損。2.1.3絲裂霉素－C絲裂霉素被廣泛用于治療腫瘤性疾病，其作用原理為使細(xì)胞的DNA解聚，阻礙DNA的復(fù)制，從而抑制腫瘤細(xì)胞的分裂。同時，絲裂霉素也能阻止成纖維細(xì)胞的分裂增生，故可抑制組織黏連的形成。Wang等通過構(gòu)建兔指關(guān)節(jié)術(shù)后瘢痕黏連動物模型，局部應(yīng)用絲裂霉素－C或殼聚糖，發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞的增殖受到抑制，膠原組織的生成減少，且絲裂霉素－C效果優(yōu)于殼聚糖，有預(yù)防兔指關(guān)節(jié)術(shù)后瘢痕黏連的作用。Kocaoglu等將20只小鼠分成兩組給予指關(guān)節(jié)手術(shù)，術(shù)中分別注射生理鹽水和絲裂霉素－C，45d時將動物處死，進(jìn)行組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)注射絲裂霉素－C的實驗組膠原蛋白的生成明顯減少，組織黏連較生理鹽水組明顯減輕。但由于其骨髓抑制作用較強，給藥途徑及劑量尚有爭議，不作為常規(guī)用藥。2.1.4TGF－β抑制劑TGF－β抑制劑通過抑制成纖維細(xì)胞增殖過程中重要的生長因子TGF－β，達(dá)到阻止成纖維細(xì)胞分裂，減少膠原形成和細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，從而達(dá)到預(yù)防關(guān)節(jié)黏連的作用。Fukiu等構(gòu)建兔指關(guān)節(jié)僵硬模型，在兔指關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射不同濃度的TGF－β抑制劑，實驗結(jié)果表明，不同濃度的抑制劑治療效果不同，具有濃度依賴性，抑制TGF－β可減少關(guān)節(jié)黏連的形成。Lee等將TGF－β抑制劑注入帶有骨性關(guān)節(jié)炎的指關(guān)節(jié)54例，隨訪其指關(guān)節(jié)功能、疼痛度、生活質(zhì)量等因素，發(fā)現(xiàn)治療效果較好，可減慢關(guān)節(jié)退變進(jìn)程，但對于是否可引起關(guān)節(jié)軟骨的再生，還需進(jìn)一步研究來支持。2.1.5維拉帕米維拉帕米是一種常見的鈣離子通道阻滯劑，具有松弛血管平滑肌，減少末梢血管阻力，增加冠脈流量，改善心肌供氧等作用，臨床上被廣泛用于冠心病、肥厚性心肌病、高血壓病的治療。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)維拉帕米對于預(yù)防手術(shù)后組織黏連有很好的作用，其機制可能為維拉帕米與鈣離子通道結(jié)合后，可以誘導(dǎo)三磷酸肌醇的合成，同時又可以阻斷鈣內(nèi)流的過程，使介導(dǎo)鈣內(nèi)流的許多細(xì)胞功能及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)受到影響，繼而抑制基因的表達(dá)和蛋白的合成，最終導(dǎo)致成纖維細(xì)胞的增殖和膠原的合成受到影響。Li等將40只健康的新西蘭大白兔分成4組，每組10只，均進(jìn)行指關(guān)節(jié)手術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)制動并關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射不同劑量的維拉帕米治療，分別為1mg/ml、2.5mg/ml、5mg/ml，對照組不做處理，4周后處死，對指關(guān)節(jié)進(jìn)行肉眼觀察、羥脯氨酸檢測、組織學(xué)檢測、成纖維細(xì)胞檢測、波形蛋白表達(dá)情況檢測，認(rèn)為維拉帕米具有預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的作用，且療效具有濃度依賴性，濃度越高，療效越好，實驗組中5mg/ml治療效果最佳，被廣泛用于治療。2.1.6丹參丹參是中藥預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的典型藥物，因其分子結(jié)構(gòu)明確、價格低廉、療效顯著，被廣泛應(yīng)用于臨床，具有活血祛瘀、通絡(luò)止痛之功效。其可能的機制如下:(1)減輕滑膜損傷修復(fù)過程中肉芽組織的形成及纖維化;(2)減少黏連組織中成纖維細(xì)胞的數(shù)目及膠原的形成;(3)加速黏連組織形成后的細(xì)胞凋亡過程;(4)增加相關(guān)組織活性因子的分泌，加速創(chuàng)傷的修復(fù)愈合。段戡等通過構(gòu)建兔指關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)模型，術(shù)后關(guān)節(jié)囊內(nèi)分別注射丹參及玻璃酸鈉干預(yù)治療，對照組給予生理鹽水，研究發(fā)現(xiàn)治療組效果明顯好于對照組，且丹參與玻璃酸鈉療效相似。2.2功能鍛煉指關(guān)節(jié)術(shù)后，出于保護(hù)指關(guān)節(jié)的目的，常佩戴支具并采取一定的制動措施，而手術(shù)操作往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血、軟組織損傷、膠原纖維沉積等，長時間制動可引起關(guān)節(jié)內(nèi)外黏連的形成，進(jìn)一步發(fā)展為關(guān)節(jié)僵硬。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，指關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)制動3d以上即可發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。指關(guān)節(jié)術(shù)后盡早開始功能康復(fù)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥，是恢復(fù)患肢正常結(jié)構(gòu)和功能的重要保證。功能康復(fù)訓(xùn)練方法可分為肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練。2.2.1肌力訓(xùn)練對于指關(guān)節(jié)僵硬的患者，不同的肌力應(yīng)給予不同的治療方法，如肌力0級，以肌肉電刺激治療為主;肌力Ⅰ級，可在他人幫助下給予被動運動，使肌肉最大限度的展開等長收縮;肌力Ⅱ級時，可扶床邊或者拄拐下進(jìn)行下肢承重訓(xùn)練;肌力Ⅲ級時，可進(jìn)行抗阻練習(xí)，如腳踏車、承重沙袋等。2.2.2關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練針對不同部位的損傷，功能鍛煉開始的時間和方法均存在較大差別，合理的進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，對患者的預(yù)后至關(guān)重要。指關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉遵循的基本原則如下:(1)主次分明:指關(guān)節(jié)術(shù)后早期，患者身體處于極度透支狀態(tài)，需密切關(guān)注其生命體征變化，以絕對臥床休息為主，功能鍛煉為輔;(2)主動訓(xùn)練:逐步加強主動的患肢抬高、伸直、屈曲、內(nèi)旋、外旋、外展等動作可以有效改善局部血液供應(yīng)，增強肌肉力量，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于恢復(fù)肢體功能;(3)被動訓(xùn)練:由于手術(shù)所導(dǎo)致的疼痛或者心理因素所導(dǎo)致的疼痛恐懼感，患者多不愿做主動的功能鍛煉，這時應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，輔助其進(jìn)行被動的功能鍛煉，使患者樹立信心，能進(jìn)行主動的功能康復(fù)訓(xùn)練。早期被動活動時，創(chuàng)傷不完全愈合，要注意應(yīng)手法輕柔，保護(hù)重要結(jié)構(gòu)，以免造成新的損傷;(4)循序漸進(jìn):患肢功能的恢復(fù)是個緩慢的過程，不可急功近利，功能訓(xùn)練的時間、強度、范圍都要根據(jù)病情的變化不斷調(diào)整，以患肢功能逐漸恢復(fù)而又不感到疼痛和疲憊為原則。3指關(guān)節(jié)僵硬的治療3.1非手術(shù)治療手指關(guān)節(jié)僵硬的治療目標(biāo)是恢復(fù)為無痛、活動良好且穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。非手術(shù)治療對于大多數(shù)關(guān)節(jié)活動度下降的患者是有效的。Weeks和同事報道，在大樣本臨床試驗中，功能鍛煉和動態(tài)支具治療對于87％的手指關(guān)節(jié)僵硬患者是有效的，因此不必要進(jìn)行手術(shù)治療。許多學(xué)者認(rèn)為，對于手指關(guān)節(jié)僵硬患者，在考慮手術(shù)治療之前，應(yīng)接受系統(tǒng)的非手術(shù)治療。Curtis認(rèn)為，如果近于間關(guān)節(jié)可以被動屈曲75°，患者應(yīng)該接理療及支具治療，而非手術(shù)治療。非手術(shù)治療關(guān)節(jié)僵硬的方法包括：功能鍛煉、持續(xù)被動活動、石膏和支具。關(guān)節(jié)活動度下降是因為關(guān)節(jié)囊和韌帶緊縮。支具通過壓力促進(jìn)短縮的軟組織生長，從而提高關(guān)節(jié)活動度。多種支具被用于手部疾病和損傷的治療，有的支具則被設(shè)計用于將掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)固定于極限伸直位置。這些支具分為靜態(tài)型支具、連串漸進(jìn)靜態(tài)型支具、靜態(tài)型持續(xù)漸進(jìn)支具和動態(tài)型支具，近年來，靜態(tài)型持續(xù)漸進(jìn)支具和動態(tài)型支具得到廣泛應(yīng)用。動態(tài)型支具通過儲能或彈性材料用持續(xù)的力量使得僵硬的關(guān)節(jié)得到拉伸。靜態(tài)型持續(xù)漸進(jìn)支具利用其非彈性部分使僵硬關(guān)節(jié)固定于最大伸展位置。當(dāng)關(guān)節(jié)活動度改善后，要調(diào)整靜態(tài)型持續(xù)漸進(jìn)支具的非彈性部分。盡管兩種支具原理不同，但他們對于手指關(guān)節(jié)僵硬的治療都是有效的。關(guān)節(jié)牽伸的力量和持續(xù)時間是應(yīng)用支具時兩項重要的參數(shù)。Flowers介紹了一種根據(jù)關(guān)節(jié)僵硬的程度選擇參數(shù)的方法。然而，客觀的應(yīng)力數(shù)據(jù)至今尚不明確。支具張力過大可使組織撕裂、錯位，從而導(dǎo)致極度不適、疼痛、水腫等。因此，維持關(guān)節(jié)活動的支具應(yīng)力應(yīng)該在組織能夠承受的范圍內(nèi)[35]。鑒于支具張力較低，調(diào)整支具佩戴的時間可以改善治療效果。許多學(xué)者認(rèn)為，僵硬關(guān)節(jié)被動活動范圍的增加度與佩戴支具的時間成正相關(guān)。1994年，F(xiàn)lowers和LaStayo[36]研究了15位患者（20例近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮）的治療效果。患者隨機分為A、B兩組，所有受試者都將手指在最大背伸角度固定于石膏內(nèi)。A組患者第6天測量被動活動范圍，B組患者第3天測量被動活動范圍。結(jié)果顯示：A組患者手指被動活動度的增加是B組的兩倍。Prosser[32]在20位患者身上做了同樣的治療，得到了一致的結(jié)果，即支具固定時間與手指最后的伸直幅度是成比例的。2003年，Glasgow和同事[37]針對手部關(guān)節(jié)攣縮患者做了前瞻性研究。其中一組支具固定時間每天少于6小時，另外一組為6~12小時。統(tǒng)計學(xué)分析的結(jié)果顯示：支具固定時間長的一組，其關(guān)節(jié)活動度的提升明顯優(yōu)于另一組。然而，在每天最大背伸角度佩戴支具6～12小時與12～16小時的比較中，兩組沒有明顯區(qū)別。多數(shù)患者每天佩戴支具時間很難超過12小時。為了研究佩戴動態(tài)支具的時間與關(guān)節(jié)僵硬愈后之間的長期關(guān)系，Glasgow和他的同事研究了4名近指間關(guān)節(jié)攣縮的志愿者，并讓他們佩戴動態(tài)型支具12周。他們得出結(jié)論：動態(tài)型支具的佩戴周數(shù)與攣縮愈后的程度具有極大的相關(guān)性。3.2手術(shù)治療對于保守治療多久后效果不好，才決定行手術(shù)治療，目前尚無定論。然而，外科醫(yī)生普遍認(rèn)可當(dāng)一段時間的非手術(shù)治療無效時，應(yīng)行手術(shù)治療。外科醫(yī)生和患者準(zhǔn)備通過手術(shù)提高手指活動度時，應(yīng)該先了解以下幾點。首先，手指關(guān)節(jié)僵硬的治療是復(fù)雜的，手術(shù)治療只是其長期治療過程中的一部分，通過一次手術(shù)解決手指關(guān)節(jié)僵硬問題的想法是不現(xiàn)實的。第二，盡管手術(shù)可以改善手指關(guān)節(jié)僵硬情況，但是也破壞了正常組織。因此，如果缺少術(shù)前評估和精細(xì)的手術(shù)操作，沒有完善的術(shù)后鍛煉以及患者的配合，治療效果可能會很差。3.2.1掌指關(guān)節(jié)伸直攣縮我們選用掌指關(guān)節(jié)背側(cè)曲線切口，切開伸肌腱兩側(cè)的部分矢狀束，暴露掌指關(guān)節(jié)，切除或切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊。如果關(guān)節(jié)被動活動度仍不夠，我們可以從掌骨頭起點處切斷背側(cè)側(cè)副韌帶。術(shù)中屈曲掌指關(guān)節(jié)可以幫助識別拉緊的側(cè)副韌帶。如果關(guān)節(jié)屈曲不足60°，表示側(cè)副韌帶未完全游離或者掌板已經(jīng)與關(guān)節(jié)囊粘連，此時應(yīng)用剝離器松解掌板與關(guān)節(jié)囊的粘連。最后，檢查掌指關(guān)節(jié)的主、被動活動，看是否有結(jié)構(gòu)阻礙其活動。術(shù)后，手指行敷料包扎，加強關(guān)節(jié)主、被動活動的鍛煉。松解術(shù)后患者掌指關(guān)節(jié)可以恢復(fù)活動功能。在Gould和Nicholson等[42]的研究中，保守治療失敗后，對35位患者，100例攣縮的掌指關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)囊切開術(shù)。術(shù)中幾乎所有的患者掌指關(guān)節(jié)可以被動屈曲90°。經(jīng)過3～32個月隨訪，患者掌指關(guān)節(jié)主動活動度增加21°。，被動活動度增加29°。3.2.2近側(cè)指間關(guān)節(jié)攣縮(1)屈曲攣縮近側(cè)指間關(guān)節(jié)攣縮的手術(shù)入路有兩種，切口有多種。關(guān)節(jié)屈曲攣縮涉及的解剖結(jié)構(gòu)包括：側(cè)副韌帶、副側(cè)副韌帶、掌板、支持韌帶和屈肌腱。對于這種畸形，我們在手指一側(cè)或者雙側(cè)做側(cè)正中切口，行攣縮松解術(shù)。血管神經(jīng)束與皮瓣一同掀開，切開A3滑車，然后向掌側(cè)拉起屈肌腱，用15號刀片切開位于近節(jié)指骨頭的掌板附著點，切開掌側(cè)側(cè)副韌帶的一部分，然后從骨膜下剝離掌板至關(guān)節(jié)腔，如果需要，則松解副側(cè)副韌帶。如果指淺屈肌腱與關(guān)節(jié)粘連，應(yīng)行肌腱粘連松解術(shù)?；颊邞?yīng)在術(shù)后48小時內(nèi)行增大關(guān)節(jié)活動度的鍛煉。Abbiati和同事報道了19例慢性屈曲粘連行手術(shù)松解的患者，經(jīng)側(cè)正中入路切開側(cè)副韌帶，切除掌板和韁繩韌帶。松解術(shù)后患者佩戴動態(tài)型支具和靜態(tài)型支具。術(shù)后超過50％的患者手指可以完全伸直，且沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥。但手術(shù)松解并非總能取得良好的效果。Ghidella對49例近指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮手術(shù)松解的患者進(jìn)行了回顧性分析，并至少隨訪24個月。結(jié)果表明，患者關(guān)節(jié)活動度平均提高5.8，31％的患者因為活動度改善不足或者活動度下降需要再次松解。經(jīng)皮副側(cè)副韌帶松解術(shù)是治療近指間關(guān)節(jié)攣縮損傷相對較小的方法。(2)伸直攣縮在近指間關(guān)節(jié)背側(cè)做曲線切口，用于手術(shù)松解近指間關(guān)節(jié)攣縮。當(dāng)伸肌腱與皮膚或指骨粘連時，首先松解肌腱。在近指間關(guān)節(jié)水平，切開中央腱和外側(cè)束之間的間隔，提起伸肌腱保留中央束。在近指間關(guān)節(jié)背側(cè)切開或切除背側(cè)關(guān)節(jié)囊，包括背側(cè)側(cè)副韌帶。如果手指屈曲幅度不夠，則將側(cè)副韌帶完全切斷。切除副韌帶不會影響近指間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。外側(cè)束與背側(cè)關(guān)節(jié)囊或中央束之間的粘連是引起近指間關(guān)節(jié)伸直畸形的原因之一。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)攣縮遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的僵硬和攣縮對手指活動度的影響較小，其伸直攣縮基本不需要治療。當(dāng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致鵝頸畸形或者紐扣畸形時則需要治療。慢性錘狀指畸形或外側(cè)腱撕脫引起的長期屈曲畸形可通過關(guān)節(jié)固定術(shù)治療。4牽伸康復(fù)支具對術(shù)后指關(guān)節(jié)僵硬的康復(fù)效果觀察4.1資料和方法(1)一般資料：選取醫(yī)院2020年6月至2021年5月收治的手外傷術(shù)后指關(guān)節(jié)僵硬患者60例，采用信封抽簽法均分成兩組，兩組各30例。對照組中女14例、男16例，年齡為25~66歲，平均年齡（45.31±6.25）歲；觀察組中女13例、男17例，年齡為24~65歲，平均年齡（45.18±6.27）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單個指關(guān)節(jié)僵硬；處于外傷手術(shù)后2~6個月；經(jīng)X線檢查未累及關(guān)節(jié)面；均對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)肌肉疾病者；合并嚴(yán)重感染者；合并精神系統(tǒng)疾病者；病情不穩(wěn)定者。4.2康復(fù)方法4.2.1對照組對照組行常規(guī)的康復(fù)方法治療，（1）手法治療：首先對患手濕熱敷20min，再推按瘢痕10min，力度以能帶動僵硬的皮下組織為宜；之后配合滑動、滾動等牽伸關(guān)節(jié)的手法松動關(guān)節(jié)30min，并加強關(guān)節(jié)附屬運動和生理運動；手法治療完畢后用冰袋冷敷10min。每天治療3次，共計治療8周。（2）肌力訓(xùn)練：使用握力球或握力器鍛煉手指的握力、捏力、屈肌力，最開始每天2~3次，每次5~10min，之后隨著患者肌肉耐力提高，延長每次訓(xùn)練時長。（3）生活能力訓(xùn)練：為了讓患者盡早恢復(fù)日常生活自理能力，盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，從手握勺吃飯開始，最初可以將繃帶纏到勺柄上，以增加摩擦力；逐漸的進(jìn)行穿衣、穿鞋、系鞋帶、剪指甲等訓(xùn)練，直到患者能生活自理。（4）勞動技能訓(xùn)練：當(dāng)患者手部功能有所恢復(fù)后，要進(jìn)行勞動技能訓(xùn)練，如果是體力勞動者，進(jìn)行裝卸車、釘木板、刨、鋸等訓(xùn)練；如果是腦力勞動者，進(jìn)行電腦操作、書寫等訓(xùn)練。4.2.2觀察組觀察組與對照組相同方法治療的同時，再使用漸進(jìn)性牽伸康復(fù)支具，支具為醫(yī)院康復(fù)科自制的指關(guān)節(jié)牽伸器，患者呈臥位或坐位，身體保持放松狀態(tài)，將支具固定在指關(guān)節(jié)上，通過調(diào)整螺旋扣對牽拉力進(jìn)行調(diào)節(jié)，力度以患者能承受為準(zhǔn)，漸進(jìn)性增加牽拉力；每次20min，每天5次，共計治療8周。4.3觀察指標(biāo)和療效判定觀察指標(biāo)：（1）對患指功能進(jìn)行評估，治療前后分別使用指關(guān)節(jié)量角器測量患指的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（distalinterphalangeal，DIP）、近端指間關(guān)節(jié)（proximalinterphalangeal，PIP）、掌指關(guān)節(jié)（metacarpophalangealpoint，MP）主動活動度。（2）對兩組患者治療前后疼痛程度進(jìn)行評分，以視覺模擬評分量表（visualanaloguescale，VAS）為依據(jù)，最高10分，最低0分，得分與疼痛呈反比。療效判定：指關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的活動范圍，肌腱攣縮情況消失，則為治治愈；指關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常，在寒冷或天氣變化的時候活動輕度受限，有較輕的疼痛感，則為顯效；指關(guān)節(jié)活動情況有所改善，依然受限明顯，則為有效；指關(guān)節(jié)活動度無改善，則為無效?？傆行剩剑ㄖ斡@效＋有效）／總例數(shù)×100%。4.4統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以sx表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。4.4.1兩組患者治療前后指關(guān)節(jié)功能情況比較治療前兩組患者的DIP、PIP、MP活動度兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組患者DIP、PIP、MP活動度均明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。表1兩組患者治療前后指關(guān)節(jié)功能情況比較（n=30）組別時間DIPPIPMP對照組治療前54.06±1.2865.27±1.4468.41±1.69治療后78.41±1.2485.33±1.2086.23±1.75觀察組治療前53.62±1.4765.38±1.5268.44±1.63治療后85.63±1.6995.66±1.3598.44±1.46與對照組治療后比較，注：DIP－遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；PIP－近端指間關(guān)節(jié)；MP－掌指關(guān)節(jié)4.4.2兩組患者的臨床治療效果比較觀察組患者總有效率93.33%優(yōu)于對照組73.33%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。表2兩組患者的臨床治療效果比較（n=30）組別治愈顯效有效無效總有效率%對照組4810873.33觀察組7129293.334.4.3兩組患者治療前后VAS評分比較治療前兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組患者VAS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。表3兩組患者治療前后VAS評分比較（n=30）組別治療前治療后對照組5.22±2.042.61±1.17觀察組5.27±2.171.92±0.684.5總結(jié)手部是人體最重要的部位，也是和外界接觸最多的部位，所以發(fā)生外傷的機率較高。以往是通過手術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)、盡可能保留肢體為主，所以很多患