前庭性偏頭痛的診斷和鑒別

關于前庭性偏頭痛的診斷和鑒別內(nèi)容概念臨床癥狀診斷標準治療鑒別診斷臨床研究第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛(migraine)

臨床表現(xiàn)女性占2/3以上；反復發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動性頭痛；10歲前、20歲前、40歲前發(fā)病率分別為25%、55%、90%；大多數(shù)患者有偏頭痛家族史；發(fā)作前前驅(qū)癥狀(嘔吐、畏光、畏聲、抑郁、倦怠)，10%有視覺或其他先兆；發(fā)作頻度不等,偶有持續(xù)性發(fā)作病例；第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天前庭性偏頭痛的歷史淵源19世紀的神經(jīng)病學家即發(fā)現(xiàn)偏頭痛與眩暈之間的關聯(lián)；流行病學調(diào)查：25%～26%的偏頭痛患者出現(xiàn)眩暈；長期被認為是偏頭痛和頭暈兩個診斷；易被誤診為“頸椎病”、“椎基底動脈供血不足”等。第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

前庭性偏頭痛中的異常丘腦功能圖

1：前庭溫度刺激試驗可見在島回、頂葉皮層、丘腦、腦干和小腦有顯著信號升高；在前扣帶層皮質(zhì)有顯著信號降低。第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天前庭性偏頭痛中的異常丘腦功能圖

2：在溫度刺激試驗中，VM患者在左側(cè)背側(cè)中央丘腦可見顯著信號激活。第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天曾用過的概念：偏頭痛相關性眩暈/頭暈(Migraine-associatedvertigo/dizziness)偏頭痛相關性前庭病(migraine-relatedvestibulopathy)偏頭痛性眩暈(migrainousvertigo)偏頭痛等位征前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine,VM)第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容概念臨床癥狀診斷標準治療鑒別診斷臨床研究第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床癥狀任何年齡可罹患,發(fā)病年齡較偏頭痛晚；反復發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時嘔吐；畏聲/畏光/喜靜/煩躁，可有視物模糊，偏盲少數(shù)短暫意識模糊前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine,VM)第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

臨床癥狀發(fā)作時間：持續(xù)1小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時或數(shù)日)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)；無或有明顯頭痛，頭位變化時頭暈加重，無特定方向性有或無偏頭痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變：

頭暈/眩暈----偏頭痛-----頭暈/眩暈

青少年-----青中年-----老年(更年期后)前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine,VM)第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容概念臨床癥狀診斷標準治療鑒別診斷臨床研究第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VM診斷標準的變遷VM在最新的國際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3)中作為一種新的分類被單獨列出，刪除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的診斷標準。而在Barany學會頭痛分類中，除了VM，還保留了很可能的VM的診斷標準。第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2012年Barany學會與國際頭痛協(xié)會共識文件第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2013年最新的ICHD-3頭痛診斷標準第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷標準VMICHD-32012年共識ProbableVM第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天VestibularmigraineA.至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min~72h；B.既往或目前存在符合ICHD標準的伴或不伴先兆的偏頭痛；C.50%的前庭發(fā)作時伴有至少一項偏頭痛性癥狀：

①頭痛，至少有下列兩項特點：單側(cè)、搏動性、中重度疼痛、日常體力活動加重頭痛；②畏聲及畏光；③視覺先兆；D.難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天ProbablevestibularmigraineA.至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作,持續(xù)5min~72h；B.前庭性偏頭痛的診斷條件B和C中僅符合一項(偏頭痛病史或發(fā)作時的偏頭痛樣癥狀)；C.難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容概念臨床癥狀診斷標準治療鑒別診斷臨床研究第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天頭痛發(fā)作時減輕&終止癥狀病因治療對癥治療預防性治療(慢性頭痛反復發(fā)作)去除病因

頭痛的治療第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛的防治發(fā)作時的治療止吐劑非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、中藥(頭痛寧膠囊)曲坦類藥物緊急治療：乙酰水楊酸(iv)、類固醇預防性治療

受體阻滯劑、氟桂利嗪、阿米替林中藥(頭痛寧膠囊)第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中國第一個解除頭痛具有獨立知識產(chǎn)權(quán)專利中成藥第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

頭痛寧膠囊治療偏頭痛隨機、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床試驗項目總負責人于生元教授申辦方陜西步長制藥有限公司合同研究組織北京國信澤鼎國際醫(yī)藥科技有限公司數(shù)據(jù)管理單位北京思瑞森國際醫(yī)藥科技有限公司統(tǒng)計分析單位北京大學臨床研究所第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天方案介紹試驗目的試驗設計樣本大小方法療程評價頭痛寧膠囊治療偏頭痛的有效性和安全性隨機、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床試驗400例，試驗組200例，對照組200例試驗組服用頭痛寧膠囊對照組服用頭痛寧膠囊模擬劑。導入期4周，療程為4周，隨訪4周頭痛寧膠囊臨床試驗第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天項目研究進度2013.10.12

召開研究者會2014.01.142014.05~2014.092014.06.062014.11.30

獲得組長單位倫理批件

院內(nèi)啟動時間

首例入組成功

入組200例，為總樣本量的50%第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天項目研究進度2015.05.15

完成入組100%2015.01.30

出組50%2015.08.152015.12~2016.3

完成全部出組

數(shù)據(jù)統(tǒng)計第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天項目質(zhì)量管理數(shù)據(jù)錄入：

項目采用Epi-Data雙份錄入，共錄入400本病例。在此過程中監(jiān)查員多次質(zhì)控，保證數(shù)據(jù)真實性、準確性以及可靠性數(shù)據(jù)管理：

本項目數(shù)據(jù)管理由北京思瑞森國際醫(yī)藥科技有限公司進行監(jiān)查力度：監(jiān)查頻率每月1-2次，每次7天左右。脫落率控制：脫落率均控制在20%以內(nèi)。第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天總體病例情況組別脫落數(shù)脫落率(%)P值剔除數(shù)剔除率(%)P值A組42.000.25973.500.175B組94.5021.00合計133.2592.25FAS集：A組200例，B組200例；PPS集：A組189例，B組189例；SS集：A組200例，B組200例2016年3月26日揭盲，A組為頭痛寧膠囊治療組，B組為安慰劑對照組第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天脫落剔除原因失訪（11例，剔除出PPS）違背入選排除標準（6例，其中超出年齡范圍1例，發(fā)病年齡大于50歲，血小板低2例，剔除PPS）使用養(yǎng)血清腦活血止痛的禁忌用藥（1例，剔除PPS）違背方試驗方案（3例，剔除PPS）依從性差（1例74.7%，剔除PPS）第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天數(shù)據(jù)集情況A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天基線-人口學項目指標A組B組合計統(tǒng)計量P年齡（歲）N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.3970.692Mean(SD)38.48(13.04)37.96(13.33)38.22(13.17)Wilcoxon秩和檢驗男n(%)55(27.50%)55(27.50%)110(27.50%)0.000性別女n(%)145(72.50%)145(72.50%)290(72.50%)卡方檢驗1.000合計(缺失)200(0)200(0)400(0)身高（cm）N(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.6310.528Mean(SD)163.81(6.63)164.51(6.66)164.16(6.64)Wilcoxon秩和檢驗體重（kg）N(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.0080.993Mean(SD)60.02(8.72)60.07(9.46)60.05(9.09)Wilcoxon秩和檢驗A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天基線-頭痛發(fā)作情況項目指標A組B組合計統(tǒng)計量P發(fā)作次數(shù)（次）N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1050.269Mean(SD)4.89(1.92)4.67(1.87)4.78(1.90)發(fā)作天數(shù)（天）N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.6430.520Mean(SD)6.66(3.15)6.38(2.90)6.52(3.03)發(fā)作持續(xù)時間（h）N(Missing)200(0)200(0)400(0)4.907<0.001Mean(SD)19.22(6.49)16.08(6.70)17.65(6.77)發(fā)作疼痛程度（分）N(Missing)200(0)200(0)400(0)6.479<0.001Mean(SD)7.42(1.30)6.60(1.52)7.01(1.47)發(fā)作間隔時間（h）N(Missing)200(0)200(0)400(0)-1.3860.166Mean(SD)87.34(37.45)91.89(41.59)89.62(39.59)發(fā)作伴隨癥狀（分）N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1340.257Mean(SD)1.49(1.10)1.38(1.07)1.44(1.08)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天基線-頭痛影響測定-6（HIT-6）量表項目指標A組B組合計統(tǒng)計量P(HIT-6)量表N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.7720.076Mean(SD)60.36(8.76)58.60(7.36)59.48(8.13)注：以上指標采用Wilcoxon秩和檢驗統(tǒng)計分析方法。A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天33頭痛療效評價指標第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

主要療效指標（1）應答率(PPS)以隨訪時疼痛發(fā)作頻率或疼痛發(fā)作天數(shù)較基線期減少≥50%定義為應答P<0.001P<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天主要療效指標（2）頭痛每月發(fā)作次數(shù)（次）（PPS）A組B組P值基線-治療期(Mean(SD))2.42(1.51)0.54(1.47)<0.001基線-治療后1月(Mean(SD))2.87(1.59)0.68(1.58)<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天主要療效指標（3）每月頭痛日數(shù)（d）(PPS)A組B組P值基線-治療期(Mean(SD))3.71(2.55)0.67(2.47)<0.001基線-治療后1月(Mean(SD))4.29(2.75)0.91(2.68)<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天主要療效指標（4）每月平均頭痛持續(xù)時間（h）(PPS)A組B組P值基線-治療期(Mean(SD))4.29(5.27)0.21(5.63)<0.001基線-治療后1月(Mean(SD))5.82(5.66)0.24(5.75)<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天主要療效指標（5）每月平均頭痛程度效果(PPS)基線治療期治療后1個月A組B組A組B組A組B組無頭痛發(fā)作n(%)0(0.00%)0(0.00%)0(0.00%)1(0.53%)4(2.12%)2(1.06%)輕微頭痛n(%)6(3.17%)8(4.23%)9(4.76%)8(4.23%)20(10.58%)6(3.17%)中度頭痛n(%)17(8.99%)49(25.93%)98(51.85%)55(29.10%)137(72.49%)70(37.04%)嚴重頭痛n(%)166(87.83%)132(69.84%)82(43.39%)125(66.14%)28(14.81%)111(58.73%)合計(缺失)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)統(tǒng)計量13.106CMH檢驗13.081CMH檢驗62.797CMH檢驗P值<0.001<0.001<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天注：圖標展示嚴重頭痛程度患者占的比例主要療效指標（5）每月平均頭痛程度效果(PPS)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天主要療效指標（6）HIT-6量表評分(PPS)A組B組P值基線-治療期(Mean(SD))11.31(8.26)1.37(4.26)<0.001基線-治療后1月(Mean(SD))13.97(8.34)1.85(5.16)<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天次要療效指標（1）發(fā)作間隔時間（d）(PPS)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天次要療效指標（2）發(fā)作伴隨癥狀評分(PPS)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天頭痛寧組對照組項目例次人數(shù)百分率例次人數(shù)百分率P值不良事件242311.50%20199.50%0.625與研究藥物相關不良事件110.50%210.50%1.000嚴重不良事件000.00%000.00%-與研究藥物相關的嚴重不良事件000.00%000.00%-導致脫落的不良事件000.00%000.00%-藥物安全性評估研究過程中沒有出現(xiàn)明顯與藥物有關的血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖改變。其中與試驗藥物頭痛寧膠囊有關的不良事件發(fā)生1次，為總膽紅素升高，嚴重程度為輕，未采取措施即自行緩解，判定為與研究藥物可能有關；研究期間未發(fā)生嚴重不良事件、與研究藥物相關的嚴重不良事件及導致脫落的不良事件。結(jié)論：第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天010203頭痛寧膠囊與對照組安慰劑相比，能顯著減少偏頭痛患者的頭痛發(fā)作次數(shù)、日數(shù)，并能減少頭痛發(fā)作持續(xù)時間，降低頭痛嚴重程度，且在停藥后4周能夠維持療效。頭痛寧膠囊治療偏頭痛應答率，治療期為73.54%，隨訪期為88.89%，與對照組相比差異極顯著，說明頭痛寧膠囊具有確切的緩解偏頭痛發(fā)作以及預防偏頭痛發(fā)生的作用。通過《頭痛影響測定-6》量表證明，頭痛寧膠囊能有效降低偏頭痛患者頭痛發(fā)作對生活質(zhì)量的影響，提高患者的生活質(zhì)量。研究結(jié)論第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容概念臨床癥狀診斷標準治療鑒別診斷臨床研究第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷原發(fā)性頭痛連續(xù)性偏側(cè)顱痛(HC)叢集性頭痛叢集性偏頭痛新發(fā)每日持續(xù)性頭痛(NDPH)枕神經(jīng)痛緊張型頭痛…繼發(fā)性頭痛腦血管病腫瘤放療后卒中樣偏頭痛發(fā)作(SMART)綜合征感染腦脊液壓力異常癲癇青光眼精神因素…第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天頸動脈夾層（CAD）除頸部疼痛外，可有偏頭痛樣發(fā)作；20%的患者可出現(xiàn)雷擊樣疼痛發(fā)作；ICAD者在癥狀和體征前4天即可頭痛，91%的ICAD患者為同側(cè)額顳區(qū)、下顎、耳部刺痛；25%患者出現(xiàn)Horner綜合征；

椎動脈夾層（VAD）在癥狀和體征14.5小時前即可出現(xiàn)頭痛和頸部疼痛癥狀(3.7%);VAD典型表現(xiàn)為同側(cè)枕部壓力性或搏動性疼痛，也可為雙側(cè)；CAD和VAD很少伴有惡心、嘔吐、畏光畏聲等偏頭痛樣特征。第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天椎動脈夾層眩暈、復視、頭痛6天，言語含混、飲水嗆、四肢無力3天第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)椎動脈夾層：鴕鳥征32歲男性，指揮交響樂后頸部痛，T1WI壓脂像JStrokeCerebrovascDis,2012，21(8)903.e1-903.e2第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天顳動脈炎(temporal

arteritis,TA)臨床表現(xiàn)年齡大于50歲新發(fā)頭痛患者需考慮TA可能；老年女性多見，>70歲發(fā)生率約29.6/100,000/年；72%患者頭痛是最常見的，33%患者頭痛為首發(fā)癥狀疼痛性質(zhì)為搏動性或刺痛性，為急性或亞急性起病，可為持續(xù)性或間歇性，疼痛程度不等，可位于頭部任何部位。第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容概念臨床癥狀診斷標準治療鑒別診斷臨床研究第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天邱峰,黃鑫,…,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(12):961-963.第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天前庭性偏頭痛臨床研究目的分析綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診以及住院的前庭性偏頭痛(VM)患者的癥候特點，以減少臨床誤診和漏診。方法連續(xù)收集海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷的226例VM患者的臨床資料，根據(jù)病史、臨床癥狀和體征、相應的輔助檢查結(jié)果，分析本組患者的臨床癥候。邱峰,黃鑫,…,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(12):961-963.第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天前庭性偏頭痛臨床研究結(jié)果平均就診年齡51.7