腹膜炎的診斷和治療

關(guān)于腹膜炎的診斷和治療導管相關(guān)的感染合并癥腹膜炎(Peritonitis)導管出口處感染隧道炎第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腹膜炎發(fā)生率腹膜炎發(fā)生率次數(shù)/病人月瓶裝塑料袋裝titaneumO型管路可分離系統(tǒng)多年來腹膜炎發(fā)生率已下降，但退出率仍居高不下嚴重腹膜炎的發(fā)生率無改善-金黃色葡萄球菌-假單胞菌-真菌Y型管路

第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天CAPD相關(guān)性腹膜炎為什么會發(fā)生？怎樣診斷？怎樣預(yù)防和治療？第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腹膜炎的危害嚴重影響腹膜超濾和透析效能，成為病者退出腹透的主要原因。導致蛋白丟失增加，嚴重者導致腹腔膿腫形成、敗血癥及腹腔粘連。導致死亡率增加。第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天為什么會發(fā)生？病原體的侵入防御機制的破壞第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腹腔病原體侵入途徑換液過程Titaneum/連接短管腹透管腸道血源性第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天造成病原體侵入的外在原因占80%以上：植管時污染透析液過期、透析液袋破損換液技術(shù)造成污染護理人員更換輸液管時污染導管破裂或管路接頭松脫加藥過程污染導管出口處或隧道感染第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天造成病原體侵入的內(nèi)在原因約占20%：因腸道疾病，如便秘或腹瀉引起腸道通透性改變。經(jīng)血路感染，如結(jié)核病、肺炎、上呼吸道感染等。上行性感染，如泌尿道、陰道感染。內(nèi)臟器官發(fā)炎，如胰腺炎。第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天CAPD腹膜炎感染途徑

途徑

致病菌

%管腔內(nèi)表皮葡萄球菌30-40不動桿菌屬管周表皮葡萄球菌與金葡菌20-30假單胞菌酵母菌腸道

Gram陰性菌25-30厭氧菌血源性鏈球菌;結(jié)核菌5-10上行性酵母菌;乳酸菌2-5第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腹膜炎致病菌

1980-84(%)1985-89(%)表皮葡萄球菌 22.5 15.3金黃色葡萄球菌 8.8 18.6鏈球菌 5.0 5.3其它革蘭氏陽性菌 5.0 7.5假單胞菌 5.83.6腸球菌 7.18.9其它革蘭氏陰性菌 5.75.7真菌 3.12.6培養(yǎng)陰性 35.031.0

Viglino1992-ItalianMulticentrePDStudy

第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腹膜炎的致病菌

革蘭氏陽性菌----G(+)約占55%-80%,常見為金黃色葡萄球菌和上皮葡萄球菌革蘭氏陰性菌----G(-)約占17%-30%,常見為大腸桿菌和綠膿桿菌真菌約占2%-10%,大部份為酵母菌和念珠球菌第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天中山一院CAPD腹膜炎病原體調(diào)查(109例）致病菌例數(shù)致病菌例數(shù)革蘭氏陽性球菌

10.1%

真菌11.9%金黃色葡萄球菌3近平滑念珠菌6表皮葡萄球菌1白色念珠菌1溶血性葡萄球菌1熱帶念珠菌1腸球菌4酵母樣菌5鏈球菌2革蘭氏陰性桿菌

17.4%培養(yǎng)陰性60.6%大腸桿菌3肺炎克雷白氏桿菌6不動桿菌3銅綠假單胞菌2腸桿菌2硝酸鹽陰性桿菌2腦膜炎敗血癥黃桿菌1中華腎臟病雜志，2001，17(16)375

第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天防御機制的破壞正常的腹腔防御機制

腹腔中的體液因素如IgG、C3和纖維連接蛋白，細胞因素如單核巨噬細胞、淋巴細胞和間皮細胞等淋巴吸收網(wǎng)膜包裹透析液交換第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天防御機制的破壞

腹透過程中有許多因素會影響腹腔中細胞的組成及其對入腹微生物的吞噬和殺滅能力。透析液的低PH透析液的高滲透壓增加更換透析液的頻度，可使腹腔中上述防御成分隨透析液的更換而丟失透析液中顆粒性物質(zhì)，有可能削弱巨噬細胞的吞噬功能第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腹膜炎臨床癥狀出現(xiàn)前

進行透出液微生物與細胞學分析?囑CAPD患者將最近2天的夜間留腹透出液保存于40C環(huán)境中?一旦發(fā)生腹膜炎，送檢此2袋的透出液?出現(xiàn)腹膜炎臨床癥狀前至少24小時大多數(shù)病例細菌培養(yǎng)陽性腹腔巨噬細胞數(shù)增加中性細胞數(shù)量中度增加巨噬細胞吞噬能力相對下降

Zemeletal,PDI1995;15:134-41第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天CAPD腹膜炎的臨床過程

細菌入侵腹膜細菌腹壁繁殖24-48小時內(nèi)無癥狀

進入腹透液中

腹痛

+透析液混濁=腹膜炎第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天CAPD相關(guān)性腹膜炎為什么會發(fā)生？病原體的侵入防御機制的破壞怎樣診斷？怎樣預(yù)防和治療？第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天怎樣診斷？臨床表現(xiàn)實驗室檢查第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腹膜炎的癥狀潛伏期約24-48小時透析液混濁(占97%～100%)腹痛,壓痛及反跳痛(80%～95%)發(fā)熱(<30%)惡心，嘔吐(7%～30%)腹瀉第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查腹水常規(guī)：白細胞往往迅速增多，常大于1Ｘ108/L，其中中性粒細胞50%以上。后者更具診斷價值。涂片:

離心標本行革蘭氏染色。本法檢出細菌的陽性率低，約9%～37%，但簡便、快速，對早期治療有一定指導作用。細菌培養(yǎng):

早期細菌培養(yǎng)陽性率低，如能采用透析液細菌濃縮技術(shù)(如引出液離心或微過濾等)，然后進行培養(yǎng)，則陽性率可達90%。玻片培養(yǎng)法:

我們曾報告改良的浸片法用于監(jiān)測腹透流出液，陽性率為83.4%，且可在24小時內(nèi)得到結(jié)果，能及時提供細菌性腹膜炎的早期依據(jù)，可作為腹膜炎的監(jiān)測方法之一。

必要時還同時作厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)和結(jié)核菌培養(yǎng)。病情重者，血培養(yǎng)。第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腹膜炎診斷標準1.癥狀與體征2.腹透液混濁，白細胞數(shù)>1×108/L，其中中性粒占50%以上3.檢出致病菌以上三條標準中符合兩條診斷可成立完成抗生素療程后4周內(nèi)，由同一種屬的致病菌導致的腹膜炎再次發(fā)作稱為復(fù)發(fā)性腹膜炎。

第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天幾種特殊的腹膜炎的特點真菌性腹膜炎：潛伏期較長（數(shù)周至數(shù)月），特點是持續(xù)性發(fā)熱和腸梗阻，較常見于長期接受多種抗生素治療者。一般抗菌藥物治療無效，而抗真菌藥可控制，常被迫拔管停透。綠膿桿菌性腹膜炎:本病易形成腹膜上微膿腫而導致腹膜超濾功能降低，預(yù)后差。

結(jié)核性腹膜炎:少見，傳播途徑可能由于血源感染。透析液變濁，細胞數(shù)增加，分類以單核細胞增多為主，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，一般的抗生素治療無效。一旦確診應(yīng)盡早拔除透析管停止CAPD

化學性腹膜炎和嗜酸粒細胞增多性腹膜炎：臨床表現(xiàn)酷似細菌性腹膜炎，但一般發(fā)熱較輕，發(fā)熱時間也較短，亦可無發(fā)熱。透出液培養(yǎng)常無致病菌，常于同一批透析液有多個病人同時發(fā)病。常發(fā)生在CAPD治療的早期，無需治療。第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷應(yīng)用此標準時，應(yīng)注意除外腹腔臟器的活動性炎癥如活動性結(jié)腸炎、闌尾炎、女性盆腔炎等診斷為真菌性腹膜炎，必須具有微生物學證據(jù)結(jié)核性腹膜炎雖白細胞計數(shù)>100/mm3，但分類則以單核細胞為主，>50%，確診需要有細菌學證據(jù)嗜酸粒細胞增多性腹膜炎，引流液亦混濁，細胞數(shù)亦>100/mm3，但透析引流液中性粒細胞<50%，嗜酸粒細胞>20%(可為20%～70%)，而多次的細菌學檢查無致病微生物月經(jīng)/排卵/出血性、纖維素、便秘、腹腔內(nèi)病變第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天CAPD相關(guān)性腹膜炎為什么會發(fā)生？病原體的侵入防御機制的破壞怎樣診斷？臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準怎樣預(yù)防和治療？第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天怎樣預(yù)防和治療？治療步驟/ISPD治療指南預(yù)防措施第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天治療步驟Step1初步診斷：癥狀和體征:透析液混濁與腹痛細胞計數(shù)/分類;革蘭氏染色與培養(yǎng)取第一袋透出液送檢（停留4小時以上）Step2：緊急處理Step3：經(jīng)驗性治療Step4：根據(jù)治療效果和藥敏結(jié)果選擇最終治療方案第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天緊急處理留取透出液作常規(guī)和細菌學檢查更換輸液管的管道。用1.5%葡萄糖透析液1000～2000ml(以病人能耐受為度)，每升加肝素1000IU(8mg)輸入腹腔內(nèi)后，不停留即放出，連續(xù)3次。若出現(xiàn)纖維蛋白性透析管阻塞，可腹腔內(nèi)注射尿激酶或鏈激酶。第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天抗生素治療原則給藥方式：IP視癥狀輕重而給予一種或兩種抗生素,再依據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療時間約10-14天大部份病人在給藥后2-3天,癥狀應(yīng)改善當抗生素治療無效時,應(yīng)考慮拔管第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ISPD推薦的治療方案1987腹膜炎治療指南1989腹膜炎治療指南1993腹膜炎治療指南1996腹膜炎治療指南2000腹膜炎治療指南特殊的腹膜炎治療指南第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腹透相關(guān)性腹膜炎推薦治療方案：1996、2000年更新重新評估原來的推薦方案對原有方案進行了細化對保護殘存腎功能有了進一步的考慮耐萬古霉素菌株問題受到重視

KeaneetalPDI1996;16:557-73Keaneetal，ISPD2000Guidelines第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經(jīng)驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據(jù)藥敏調(diào)整藥物或考慮停透或拔管第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性抗生素治療

0hour第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經(jīng)驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據(jù)藥敏調(diào)整藥物或考慮停透或拔管第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天24-48小時培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陽性菌

第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天96小時后如無改善，需再行細菌培養(yǎng)及評估是否存在出口處或隧道感染，管內(nèi)菌落生長。并根據(jù)藥敏決定最終治療方案

萬古霉素的用量為：2g(30mg/kg)IP，每7天一次。如果殘存腎功能>500ml/day，可每5天給藥一次。或可使用Teicoplanin（替考拉寧）15mg/kg

每5-7天用藥一次。革蘭氏陽性菌的治療第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經(jīng)驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據(jù)藥敏調(diào)整藥物或考慮停透或拔管第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天24-48小時培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性菌第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經(jīng)驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據(jù)藥敏調(diào)整藥物或考慮停透或拔管第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天24-48小時培養(yǎng)陰性

繼續(xù)經(jīng)驗性治療第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天抗生素選擇的流程0hour24-48hour48-96hour經(jīng)驗性抗生素治療G+菌G-菌無菌生長真菌根據(jù)藥敏調(diào)整藥物或考慮停透或拔管第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天24-48小時培養(yǎng)結(jié)果為酵母菌或其它真菌

氟胞嘧啶負荷劑量2grPO,維持劑量1grPO

氟康唑,200mgPO/IP，daily

如耐藥考慮使用依曲康唑

第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天中山一院CAPD腹膜炎病原體藥敏調(diào)查(109例）耐藥株敏感株耐藥率(％)革蘭氏陰性桿菌阿米卡星31417.6氨芐西林12285.7氨芐西林/舒巴坦7463.6頭孢他啶3442.9頭孢曲松7463.6頭孢噻肟5645.5慶大霉素81044.4亞胺培南3827.3TMP/SMZ5645.5革蘭氏陽性球菌青霉素4450萬古霉素050頭孢唑林2528.6中華腎臟病雜志，2001，17(16)375第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核性腹膜炎很少見（<3%)，但大多數(shù)病例需要拔管藥物劑量:一般采用常規(guī)劑量,療程12個月經(jīng)驗性治療:高危人群持續(xù)的無菌性腹膜炎對一般治療無效現(xiàn)有的診斷手段無法證實為結(jié)核性腹膜炎

第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天混合感染腹膜炎

9%的腹膜炎由一個以上的致病菌引起革蘭氏陽性菌-表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌; -污染和/或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染革蘭氏陰性菌-應(yīng)注意有無腸道感染可能-厭氧菌，兩種細菌或真菌-腸道穿孔或透壁滲出-剖腹探查術(shù)治療需考慮抗菌譜，采用聯(lián)合用藥。第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

原因：

再度污染

抗生素使用時間不足腹腔病變纖維蛋白粘連管壁處理：以腹膜炎處理方法處理

抗生素使用時間延長至少2-4周腹部超聲波檢查以確定是否有其它感染源？

必要時拔管復(fù)發(fā)性腹膜炎第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天硬化性腹膜炎發(fā)生率<1%病理上表現(xiàn)為：腹膜硬化增厚伴粘連、或伴腸壁纖維化。病因：與透析相關(guān)的因素：導管、高滲透析液、PH值、消毒液

與感染性腹膜炎相關(guān)的因素

與藥物相關(guān)：如服用Beta阻斷劑腹腔注射抗生素。臨床表現(xiàn)：通常沒有明顯癥狀。病人會逐漸出現(xiàn)超濾下降，尿素清除率下降，嚴重者出現(xiàn)腸梗阻等癥狀。病人常死于嚴重營養(yǎng)不良、敗血癥、腸梗阻等

第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天硬化性腹膜炎在病人尚未發(fā)生小腸梗阻時，終止CAPD並拔除導管，即可逐漸痊癒。晚期發(fā)生小腸梗阻時則需行外科手術(shù)以清除小腸上纖維束及組織。死亡率：早期終止CAPD→8~20%晚期終止CAPD→55~66%第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天感染時拔管指征腹膜炎 -頑固性;給予適當治療4-5天后仍無效者 -復(fù)發(fā) -合并導管相關(guān)性感染 -真菌感染隧道炎 -合并腹膜炎 -深層滌綸套感染 -抗生素治療無效第50頁,