心血管病介入治療相關知識及圍手術

關于心血管病介入治療相關知識及圍手術簡介心血管病介入治療是近年來循環(huán)系統(tǒng)比較常用的治療手段，介入內(nèi)科治療與外科手術治療之間，是一種有創(chuàng)診治方法，包括：冠脈介入性診療、心臟起博治療、心導管射頻消融術、先天性心血管病介入治療、主動脈內(nèi)球囊反博術、經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術等等。第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點手術創(chuàng)傷小，只須局麻手術時間短患者承受的痛苦輕手術安全性高，術后恢復快，費用相對較低，療效立竿見影，不影響病人接受手術治療的機會第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、冠心病介入性診療CAG：可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)枝循環(huán)等準確資料，最可靠。是診斷冠心病的金標準。PTCA：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術PCI：冠脈內(nèi)支架植入術冠脈內(nèi)旋切術，旋磨術，激光成形術第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CAG方法利用血管造影機，通過特定型的心導管經(jīng)皮穿刺入股動脈、橈動脈、肱動脈，沿降主動脈逆行至升主動脈根部，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈及其分支顯影。

該方法常用且有效！第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天適應癥1.CHD藥物治療不滿意2.胸痛疑似心絞痛而不能確診者3.中老年患者心臟增大、心衰、心律失常，疑有冠心病者4.風心、換瓣術前、年齡大于40歲、明確有無冠脈病變者第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CAG一般無絕對禁忌癥考慮目前醫(yī)療行為的規(guī)范化問題，患者及家屬不同意屬絕對禁忌癥！給患者帶來并發(fā)癥的可能性！第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌癥未控制的嚴重室性心律失常，高血壓，心功能不全未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂發(fā)燒性疾病，出血性疾病造影劑過敏嚴重的腎功能不全急性心肌炎第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PCI方法PTCA是用球囊擴張冠狀動脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應心肌供血增加，緩解癥狀支架植入術：是將不銹鋼或合金材料制成的支架置入病變的冠脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流通暢，是在PTCA基礎上發(fā)展而來的，防止和減少PTCA后急性冠脈閉塞和后期再狹窄第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天適應癥1.穩(wěn)定型心絞痛藥物治療仍有癥狀，不穩(wěn)定型心絞痛2.有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但冠脈病變顯著，病變血管供應中-大面積存活心肌者3.介入治療后心絞痛復發(fā)，管腔再狹窄病人第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4.AMI：

直接PTCA：發(fā)病12h內(nèi)①ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯②ST段抬高的心梗并發(fā)心源性休克③適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥者④無ST段抬高的心梗，但梗死相關動脈嚴重狹窄第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天補救性PTCA：

溶栓后仍有明顯胸痛、抬高的ST段無明顯回落TIMI0-Ⅱ級冠狀動脈狹窄程度TIMI分級：0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流Ⅰ級：造影劑部分通過，冠脈狹窄遠端不能完全充盈Ⅱ級：可完全充盈，但顯影慢，消除也慢Ⅲ級：冠脈遠端造影劑完全而迅速充盈和消除，同正常冠脈。第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術前護理1.術前指導：說明介入治療的必要性，簡單過程及手術成功后的獲益等2.輔助檢查：血尿常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)，凝血象，免疫組合，胸片，心電圖等3.皮膚準備4.術前服藥：波立維、拜阿司匹林5.左上肢靜脈通道6.必要時藥敏試驗及碘過敏試驗第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術中配合1.告知病人擴張時，可能有胸悶、心絞痛癥狀，應做好解釋工作。2.導管定位時，造影時，擴張時，有可能出現(xiàn)再灌注心律失常及心電、血壓變化3.體位配合第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術后護理

1.股動脈穿刺者：

平臥位，術側(cè)肢體制動10-12h，穿刺點砂袋1kg壓迫6-8h，觀察穿刺點有無出血及血腫，足背動脈搏動及末梢循環(huán)情況

橈動脈穿刺者：右上肢抬高制動，止血器加壓包扎，術后4小時松氣減壓，避免術后患側(cè)靜脈穿刺等操作，24小時后無出血可去除止血器2.心電血壓監(jiān)護，嚴密觀察有無心律失常，心肌缺血，心梗等急性期并發(fā)癥，

q1/2h×4次記錄，如平穩(wěn)，每班一次，直至24h3.術后床邊EKG4.觀察排便情況，術后及時解除尿潴留第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天5.砂袋去除后遵醫(yī)囑下床活動（循序漸進）6.術后抗生素應用，注意觀察體溫變化7.注意傾聽病人主訴，觀察并發(fā)癥：心絞痛、AMI、血栓栓塞、皮下血腫等8.協(xié)助進食、排便等，滿足生活需要9.鼓勵多飲水，術后遵醫(yī)囑水化治療，促進造影劑排泄，合理飲食，少食多餐第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥的觀察1.腰酸、腹脹：局部按摩，熱敷，告知病人起床活動后自然會消失2.穿刺血管損傷的并發(fā)癥：產(chǎn)生夾層、血栓形成和栓塞（肢體缺血或肺栓塞），腹膜后出血或血腫：低血壓，貧血貌，心率下降，術區(qū)疼痛，張力高，假性動脈瘤和動靜脈瘺，拔鞘后1-3天形成局部血腫及瘀血3.尿潴留：術前訓練，術后心理疏導及誘導排尿，無效者導尿第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4.低血壓：多為拔鞘時迷亢所致，備好多巴胺、阿托品，HR下降、惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白5.造影劑反應：皮疹或寒戰(zhàn)，腎損害及嚴重過敏罕見6.心肌梗死：觀察有無胸痛、胸悶癥狀，EKG動態(tài)變化，病變處血栓形成導致急性閉塞第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、心臟起博治療1.起搏器由脈沖發(fā)生器及起搏電極導線組成，通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2.起搏器種類A.根據(jù)電極導線植入的部位單腔：一個電極導線植入一個心臟（右心室）VVI,（右心房）AAI.雙腔：2根電極分別植入右房、右室，DDD，按房室順序起博。三腔：雙房+右室——AVB合并Af

右房+雙室——心衰（CRT）第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

B.根據(jù)應用方式臨時心臟起博器植入式心臟起博器（永久性）第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天適應癥⑴Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°AVB⑵SSS，逸搏心律小于40bpm或心臟停搏大于3秒⑶反復發(fā)作的頸動脈竇性暈厥及心室停頓⑷異位快速心律失常藥物治療無效者⑸藥物治療效果不滿意的頑固性心衰（可行心臟再同步起博治療CRT）⑹外科手術前后的保護性應用近年來，隨著新技術的不斷研發(fā)，其適應癥不斷擴展。第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天手術方法臨時：電極導線經(jīng)外周靜脈（右股靜脈或右鎖骨下靜脈）送至右心室。時間小于1個月以免感染。植入式：局麻→鎖骨下穿刺(放入導絲)→經(jīng)靜脈放入起搏電極并測試→制作囊袋并置入起搏器→縫合單腔：導線經(jīng)頭靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈跨越三尖瓣送至右室內(nèi)嵌入肌小梁。雙腔：導線經(jīng)右房、右室。三腔：雙房者（左房電極植入冠狀竇內(nèi)），雙室者（左室電極經(jīng)過冠狀竇置在左室側(cè)壁）。第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術前護理1.心理護理：采用適當?shù)男问浇榻B手術的必要性，手術過程、方法及注意事項，必要時術前用安定。2.輔助檢查：血、尿常規(guī)，凝血象，EKG,DCG.3.皮膚準備4.訓練床上平臥大小便，以免術后排便困難。5.術前停用抗凝藥物，應用抗生素6.必要時藥敏試驗，抗生素試驗7.建立靜脈留置針通道第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術中配合1.嚴密監(jiān)測心率、心律、呼吸、及血壓變化2.關注病人的感受，了解病人術中疼痛情況及其他不適主訴，幫助其順利配合手術第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術后護理1.平臥三天，如平臥極度不適可遵醫(yī)囑抬高床頭30—60°，術側(cè)肢體制動，避免用力咳嗽，第一次活動應循序漸進，以防跌倒。2.觀察手術切口敷料有無滲血，砂袋壓迫8—12小時，術后第一天常規(guī)換藥，觀察體溫。3.觀察局部皮膚有無發(fā)紫、波動感等，有無心臟穿孔、電極移位、出血、感染等并發(fā)癥。4.術后EKG，心電監(jiān)護24小時、監(jiān)測起搏感知功能5.術后應用抗生素6.術后7-8天拆線第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天出院健康指導1.指導其妥善保管好隨訪卡（型號、有關參數(shù)、安裝日期、品牌等）隨身攜帶。2.避免強磁場及高電壓場所（雷達、

核磁、激光、變電站等），一般家電不影響，手機對側(cè)接聽。3.保持術區(qū)的清潔、干燥、避免摩擦。4.術側(cè)肢體避免過度高舉、外展及負重（打網(wǎng)球、舉重物等），以免電極移位。5.定期隨訪，測試起搏功能。術后1個月—3個月—6個月—每年1次。接近使用年限，應縮短隨訪時間。教會患者自測P，出現(xiàn)P明顯加快、減慢（起搏率減少5次以上）或有頭暈、乏力、暈厥等不適及時就醫(yī)。第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三、心導管射頻消融術簡介：RFCA，誕生于20世紀80年代，成功率達95%，術后復發(fā)率1-3%，我國于90年代初引進此項技術定義：是將電極導管經(jīng)靜脈或動脈血管送入心臟內(nèi)，經(jīng)導管將射頻電流（一種高頻電磁波）導入心臟組織，使局部組織溫度升高，產(chǎn)生局部凝固性壞死，從而達到阻斷異常傳導束，根治心動過速的目的。經(jīng)心導管向心臟導入的射頻電流，損傷范圍僅在1-3mm，故不會對人體夠成傷害。射頻消融是目前根治陣發(fā)性心動過速最有效的方法。第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天手術過程首先經(jīng)過穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈送入心導管電極行電生理檢查，以明確診斷和所需消融的病灶所在的部位，然后選用特制的大頭消融導管到達病灶部位，短時間內(nèi)發(fā)放射頻電流，電流功率一般為20-30w，接觸到心肌細胞后產(chǎn)生局部的相對高溫，46-90℃，從而使局部干燥，脫水，變性，壞死，不再起到傳導電信號作用，從而心律失常得到根治。第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天適應癥1.PSVT：心悸突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等2.預激綜合癥3.房撲和房速4.特發(fā)性室速：無其他器質(zhì)性心臟病，心慌時常伴有頭昏，有時有暈厥5.房顫：陣發(fā)性和持續(xù)性，目前開展較少，成功率沒有其他類型心動過速高6.室早：癥狀明顯，藥物治療不理想者7.其他：心梗并發(fā)的VT第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥局部出血血栓形成AVB心包壓塞等，發(fā)生率在1%左右。第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術前護理術前指導：說明手術的方法及意義，簡單過程及手術成功后的獲益等2.輔助檢查:食道調(diào)博、DCG、UCG.3.皮膚準備4.術前服藥：手術前夜可口服安定；術前需停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。5.訓練床上大小便，必要時導尿6.左上肢靜脈通道7.必要時藥敏試驗及碘過敏術前不需禁食，避免過飽，可進食面條、米飯，不宜喝牛奶、吃海鮮及油膩食物，以免術后腹脹及腹瀉等。第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天食道調(diào)搏術是怎么樣進行操作的？1、用石蠟油潤滑導管前端后插入鼻孔，到達咽部時，作深呼吸以抑制惡心反射，并作吞咽動作，使導管一步一步進入食管。2、插入導管的深度大約為30—40cm，具體深度因人而異，以某一電極能緊靠左心房為最佳（一般以自身的耳垂到劍突基底部為參考深度）。3、將導管尾端電極接心電圖機的胸導聯(lián)，記錄P—QRS—T波群，當P為先正后負雙向并且振幅最大，QRS呈QR型，T波倒置即是理想的定位標志。4、將導管撤離心電圖機，與心臟刺激儀接通，調(diào)節(jié)刺激儀輸出脈沖的幅度和頻率，使之能完全起搏心臟為止。5、根據(jù)不同的檢查目的而設置起搏程序進行起搏，連續(xù)顯示或記錄心電圖進行分析以取得診斷結(jié)果第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術中護理嚴密監(jiān)測生命特征，觀察有無心臟壓塞、穿孔、房室傳導阻滯等嚴重心律失常等并發(fā)癥，積極配合醫(yī)生進行處理。做好病人的解釋工作，緩解病人的緊張與不適，幫助病人順利配合手術。第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術后護理平臥位，沙袋壓迫6-8h，穿刺肢體制動12h，臥床24h,加強生活護理。觀察動、靜脈穿刺點有無出血及血腫，足背動脈搏動情況，兩側(cè)肢端得顏色、溫度、感覺與運動功能情況。監(jiān)測病人的生命體征，觀察術后并發(fā)癥如心律失常、出血等。常規(guī)應用抗生素，預防感染。第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四.IABP植入術原理：目前臨床應用較廣泛而有效的機械性輔助循環(huán)裝置，由動脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導管至降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈開口遠端,進行與心動周期相應的充盈擴張和排空,使血液在主動脈內(nèi)發(fā)生時相性變化,從而起到機械輔助循環(huán)作用的一種心導管治療方法?？山档椭鲃用}阻抗，增加主動脈舒張壓，而降低心肌耗氧，增加氧供，達到改善心功能的目的。

第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天適應癥主要用于AMI引起的心源性休克，難治的心絞痛，嚴重主動脈病變，或嚴重血管病變需做急性介入治療或外科手術。常在緊急情況下進行，亦有可能與其他手術

(如冠動脈介入手術)

共同進行，又或需要緊急轉(zhuǎn)院前作穩(wěn)定病情之用。拒絕此項手術,病者的病情可能會迅速惡化，亦可能影響其他急救手術的實施

。

第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術后護理1.監(jiān)測心率、律，及時發(fā)現(xiàn)并預防心動過速或心動過緩或嚴重心律紊亂，以免影響球囊反搏效果甚至停搏。2.糾正心律失常，預防電解質(zhì)紊亂，及時檢查電極片固定情況，避免脫落，影響ECG信號而使IABP出現(xiàn)異常。3.觀察并保持穩(wěn)定的血壓，注意遵醫(yī)囑調(diào)整使用正性肌力藥物注意用藥效果，如發(fā)現(xiàn)異常，應及時報請大夫糾治，準確記錄。4.觀察患者循環(huán)情況，雙側(cè)橈動脈及足背動脈搏動情況，皮色皮溫，如有異常及時報告。

第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天5.保持正確的體位，應用IABP時應絕對臥床，取平臥位床頭搖高30

°，穿刺側(cè)下肢伸直，可30軸線翻身。術前準備氣墊床，骶尾部貼美皮康，促進患者局部的血液循環(huán)，有效防止褥瘡及出血的并發(fā)癥發(fā)生。6.主動運動與被動運用，增強患者的舒適性，有效預防下肢靜脈血栓的形成。7.保持管道通暢及穩(wěn)定.各班護士認真交接管道反搏壓力等情況，觀察各管道連接處有無松動、血液返流現(xiàn)象，沖管1次/h，每次30秒，以免形成血栓。8.日常護理：肝素沖管液每日更換，動脈導管護理1次/日，翻身叩背1次/1-2h,沖管1次/h，活動肢體1次/h。第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天IABP有效指標

1.皮膚、面色見紅潤，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖。2.中心靜脈壓、肺動脈壓下降；尿量增多。3.舒張壓及收縮壓回升，前者高于后者。平均動脈壓回升。4.心排血量回升；正性肌力藥用量減少。第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天IABP并發(fā)癥1.反搏期血栓形成：長期臥床，抗凝不當易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應用中應保持球囊在體內(nèi)持續(xù)浮動，保持APTT60～80秒。氣栓：球囊漏氣造成。但目前采用球囊壓力監(jiān)測，一旦漏氣IABP馬上停止工作，并將球囊內(nèi)氣體抽出，保證安全。感染：嚴重時敗血癥,植入時應嚴格無菌操作。出血：可見于球囊插入點、侵入監(jiān)視線及壓力造成之潰瘍出血。主動脈破裂：因IABP導管安裝所致的循環(huán)受阻、球囊過高所致的鎖骨下動脈受阻、球囊太低所致的腎動脈受阻。下肢缺血：導管阻塞或位置不好致血流受阻，約1～2%下肢缺血、壞死。無鞘IABP置入只使缺血發(fā)生率稍有↓。不可逆性肢體缺血仍時有發(fā)生。因此，IABP應盡可能用于疾病的早期、潛在可逆階段中。第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2.撤除期穿刺部位出血

血栓形成病情復發(fā)第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的預防

下肢動脈栓塞的預防1.檢查置管一側(cè)下肢的動脈搏動，觀察下肢皮膚的色、溫及感覺等變化并與對側(cè)比較，必要時每日測量腿圍。2.置管一側(cè)肢體每1小時被動按摩一次，并指導病人做腳趾的屈伸運動