產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測

關(guān)于產(chǎn)房產(chǎn)后出血的監(jiān)測前言

產(chǎn)后出血是高危產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，嚴重者危及產(chǎn)婦生命。特別是產(chǎn)婦分娩后的2小時內(nèi)這段時間內(nèi)，往往由于觀察不仔細，不能及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，延誤病情。針對本科可能存在的問題，切合具體情況，制定本院病房產(chǎn)后出血的處理原則。第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天處理原則

包括產(chǎn)后仔細觀察、早期診斷、及時處理、以及及時組織搶救小組等方面。密切監(jiān)測、準(zhǔn)確評估出血量，爭取早期診斷；針對出血原因，盡快止血。補充血容量，保證生命體征平穩(wěn)及組織血供充分，防治休克。及時監(jiān)測、糾正凝血功能，預(yù)防DIC。防止感染及過敏，對癥治療。及時組織搶救小組，開展全方位的處理，從管理制度上保證搶救成功。第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天處理流程

根據(jù)臺風(fēng)警報，把產(chǎn)后出血分成白色、綠色、黃色、紅色四個等級，分別代表產(chǎn)后出血的嚴重程度。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，評估嚴重程度，根據(jù)不同級別采取相應(yīng)的措施。第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天白色警報（一級處理）

白色警報：有產(chǎn)后出血的傾向，出血量大于400ml，出血尚未控制。包括：（1）產(chǎn)前存在產(chǎn)后出血的高危因素，分娩后產(chǎn)后出血可能性較大。如巨大兒、羊水過多、產(chǎn)程延長、上胎剖宮產(chǎn)史等。（2）分娩時出血較多者如娩胎盤時，或合并有胎盤胎膜殘留等。第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天白色警報的監(jiān)測和預(yù)防

主要的處理原則：根據(jù)出血量、生命體征等變化，準(zhǔn)確評估出血量；分析產(chǎn)后出血的原因；應(yīng)用一線藥物處理出血；做好進一步處理的準(zhǔn)備。第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天(1)分析高危因素：A子宮收縮乏力：前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染、產(chǎn)程延長；產(chǎn)婦精神過度緊張、體質(zhì)虛弱或合并全身慢性疾??；雙胎或多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤、多產(chǎn)、子宮畸形；臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑；B胎盤因素：胎盤粘連、胎盤植入、胎盤過大、胎盤滯留、胎盤部分殘留；第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天C軟產(chǎn)道損傷：術(shù)中軟組織有裂傷、陰道手術(shù)助產(chǎn)、急產(chǎn)、巨大兒分娩、軟組織彈性差；D凝血功能障礙：胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期、合并有血小板減少、凝血因子缺乏或再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)合并癥。第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天(2)記錄產(chǎn)后出血量及出血性狀：出血量評估以稱重法為主，務(wù)求準(zhǔn)確。需記錄出血顏色鮮紅或暗紅，血凝塊或不凝血。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后出血測量流程

1、上臺前，多準(zhǔn)備兩條中單、兩副手套。2、胎兒娩出后、進行新生兒初步處理，將新生兒放置輻射臺后重新鋪臺。待羊水流盡鋪兩層中單，胎盤娩出后檢查胎盤完整性，檢查完畢交于臺下。3、撤掉第一層中單稱重并記錄出血量。4、重新鋪臺，檢查軟產(chǎn)道并縫合，縫合結(jié)束后檢查器械及紗布，撤臺稱重第二層中單并記錄出血量。5、出產(chǎn)房前稱重產(chǎn)婦墊巾，合計出血量，并記錄。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3.白色警報的處理(1)立即求助上級醫(yī)師；第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天(2)積極尋找出血原因并處理：宮縮乏力：促宮縮：胎兒前肩娩出后立即予縮宮素10u入液靜滴，按摩子宮，同時卡孕栓2粒含化，給予欣母沛1支宮頸注射。產(chǎn)道裂傷：及時修補軟產(chǎn)道裂傷，原則為頂端縫合可靠，組織對合良好，不留死腔。如陰道穹窿撕裂或子宮下段撕裂可考慮行開腹探查及修補術(shù)。糾正凝血功能障礙：如有凝血功能異常則針對補充血制品。第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天(2)建立兩條靜脈通道；補液：補充晶體液500ml，總補液量達1000ml。(3)吸氧，監(jiān)測生命體征，（心電監(jiān)護）：A心率：記錄頻率、動態(tài)觀察，是否動態(tài)增加；B血壓：記錄頻率、變化趨勢；C其他：呼吸、體溫、血氧飽和度。(4)查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血。第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天綠色警報（二級處理）

1.綠色警報的條件：出血量超過500mL，出血還未完全得到控制者。第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2.綠色警報的監(jiān)測和預(yù)防：(1)觀察產(chǎn)婦精神狀態(tài)，皮膚溫度及色澤；(2)記錄產(chǎn)后出血量及出血性狀、子宮高度及硬度。同時心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度等：由助產(chǎn)士觀察、記錄、匯報，醫(yī)生每30分鐘在產(chǎn)后病程錄中記錄并及時處理。(3)導(dǎo)尿：導(dǎo)尿。(4)實驗室檢查：定期復(fù)查血紅蛋白及紅細胞比容；必要時急查血小板、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、乳酸脫氫酶及心肌酶。第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3.綠色警報的處理

1)匯報上級醫(yī)生（副主任醫(yī)師），針對病因進行止血治療，宮縮乏力：按摩及雙合診按壓子宮，繼續(xù)使用強效宮縮劑。產(chǎn)道裂傷：縫合裂傷清除血腫，如陰道壁血腫或裂傷較嚴重暴露困難者，需及時到手術(shù)室麻醉狀態(tài)下行血腫清除術(shù)或陰道壁裂傷修補術(shù)，如陰道穹窿撕裂或子宮下段撕裂可考慮行開腹探查及修補術(shù)。胎盤因素：人工剝離，清宮。凝血功能障礙：如有凝血功能異常，補充凝血因子：新鮮血漿、冷沉淀、血小板等。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天(2)開放靜脈通路，補液：補充晶體液1000ml，備血400ml，總補液量達1000~1500ml。(3)準(zhǔn)備輸血：出血量在500-1000mL者不需要輸血，但出血尚未停止者，需要準(zhǔn)備輸血，包括檢查是否抽血樣在血庫以備配血、血庫是否有相應(yīng)的備血、人員是否落實，急需血液時是否能及時配血成功等。臨床醫(yī)師需要打電話到血庫，要求①檢查配血的血樣、②備血情況以及③人員到位情況，④要求一旦輸血能及時配血成功。(4)產(chǎn)后需要檢查血常規(guī)，了解貧血程度，決定是否需要輸血或者補充鐵劑和維生素治療。第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天黃色警報（三級處理）

1.黃色警報的條件：出血量超過1000mL，出血還未完全得到控制者。第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2.黃色警報的監(jiān)測和預(yù)防：(1)密觀患者皮膚粘膜色澤，皮膚溫度，靜脈充盈度；(2)心電監(jiān)護：監(jiān)測生命體征，血氧飽和度，記錄產(chǎn)后出血量及性狀，記出入量，記錄宮縮情況（具體同前），由監(jiān)測者每15分鐘記錄一次；(3)中心靜脈壓：中心靜脈置管，檢測中心靜脈壓并給藥；(4)記出入量：特別是記錄尿量，據(jù)此判斷血容量和補液量，同時在補液充足時判斷腎功能。(5)實驗室檢查：具體同前，根據(jù)病情確定復(fù)查時間。血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)等。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3．黃色警報的處理(1)啟動產(chǎn)房搶救小組，搶救小組由產(chǎn)房主任組織。請麻醉科醫(yī)生到場協(xié)助搶救；(2)如前述止血方案均未有效止血，考慮行球囊填塞，必要時行開腹子宮壓迫縫合及子宮動脈上行支結(jié)扎治療；(3)補液、輸血：補充晶體液1500ml，按失血量的70%輸血，前1/2液體快速輸入。第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天(4)吸氧；(5)抗感染、抗過敏治療；(6)如出現(xiàn)少尿，予利尿治療；(7)必要時予強心升壓治療（西地蘭、多巴胺、腎上腺素）。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天紅色警報（一級處理）

1．紅色警報的條件：出血量超過1500mL，出血還未完全得到控制者。第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2.紅色警報的監(jiān)測和預(yù)防：(1)監(jiān)測生命體征，血氧飽和度，中心靜脈壓，記錄產(chǎn)后出血量及性狀，記出入量，記錄宮縮情況（具體同前），由監(jiān)測者每15分鐘記錄一次；(2)實驗室檢查：同前，酌情縮短復(fù)查時間。第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3．紅色警報的處理(1)由產(chǎn)科主任組織搶救。必要時請示醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，告危重；(2)繼續(xù)抗休克治療及病因治療，如前述止血治療均無效，考慮開腹手術(shù)進行子宮壓迫縫合或子宮動脈結(jié)扎或全子宮切除術(shù)；(3)多學(xué)科團隊協(xié)作搶救(麻醉科、血液科、MICU)(4)早期輸血及止血復(fù)蘇（MTP）補液：(5)呼吸管理及容量管理。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3．紅色警報的處理（6）DIC的治療。（7）使用血管活性物質(zhì)。（8）糾正酸中毒。（9）應(yīng)用抗生素。(10)重要臟器功能保護。

第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)陰道出血的時間及性狀推測出血的原因

A胎兒娩出后陰道流血，色鮮紅――軟產(chǎn)道裂傷

B胎兒娩出后陰道流血，色暗紅――胎盤因素

C胎盤娩出后陰道流血――子宮收縮乏力、胎盤或胎膜殘留

D陰道持續(xù)流血且血液不凝――凝血功能障礙

E失血表現(xiàn)明顯而陰道流血不多――隱匿性軟產(chǎn)道損傷、腹腔內(nèi)出血第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天生命體征的檢測

呼吸及體溫異常呼吸困難、低體溫――貧血、低血容量性休克呼吸困難、胸痛、暈厥、血氧飽和度降低――肺栓塞呼吸困難、肺部小水泡濕羅音、血氧飽和度降低――肺水腫根據(jù)血壓及心率（休克指數(shù)）推斷出血量第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天休克指數(shù)(脈率/收縮壓)正常為0.54，休克指數(shù)估計失血量占循環(huán)比例

1．0100023%1．5150033%2．0200043%收縮壓：<=80mmHg，估計失血量>=1000ml。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)血壓及中心靜脈壓判斷補液量是否充足根據(jù)血壓及中心靜脈壓判斷補液量是否充足1）血壓低，中心靜脈壓低――血容量不足；2）血壓低，中心靜脈壓高――心功能障礙，需強心升壓；3）血壓正常，中心靜脈壓低――血容量不足；4）血壓正常，中心靜脈壓高――心功能不全或補液過多。第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天搶救小組的組織原則指揮者：全面掌握病情，決定搶救級別，做出決定，總結(jié)病情，具體下醫(yī)囑者。實施者：執(zhí)行具體操作，如上臺手術(shù)、處理；落實醫(yī)囑是否執(zhí)行、何時執(zhí)行；進行家屬談話。觀察記錄者：觀察生命體征，出血量，尿量、子宮高度等病情發(fā)展過程，主要在病人旁邊觀察，及時了解病情變化；及時收集各種信息，記錄以上的處理過程，書寫醫(yī)囑及病史；及時匯報各種信息，輸血量、補液量等；在未換班時全程陪護，完成介紹病情及交班的任務(wù)。第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)系人：對內(nèi)聯(lián)系手術(shù)室、化驗、輸血、藥物；對外聯(lián)系會診、通知上級醫(yī)生，及時與家屬溝通；同時在本小組中擔(dān)任著機動的角色。關(guān)鍵性的家屬談話由上級醫(yī)生進行，聯(lián)系人負責(zé)記錄。搶救小組由以上五個角色組成，但在實際急救的過程中，往往人員不一定完全符合。當(dāng)人員過少時，如晚上值班，一個人擔(dān)任兩個角色，每一個人記住自己擔(dān)任角色的任務(wù)。當(dāng)病情嚴重，且人員充足時，一個角色可以由多個人擔(dān)任，如觀察者可以由兩個人擔(dān)任，一個人負責(zé)記錄，一個人負責(zé)觀察各項指標(biāo)，或者共同負責(zé)。第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后出血防治的質(zhì)量控制

第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天本次產(chǎn)后出血搶救是否存在問題的評判

1技術(shù)因素：A發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)后出血是否及時；B尋找病因時間把握是否得當(dāng)，是否主次分明；C針對病因治療時間及方式的選擇是否合適；D補液時間、量、速度、種類是否合理；E輸血是否適時，輸血量及種類是否正確；F各項檢查是否及時而