川崎病冠脈病變的臨床處理

關于川崎病冠脈病變的臨床處理川崎病急性期的診斷和治療方案已經比較成熟，通過正規(guī)治療，冠狀動脈病變的發(fā)生率可明顯降低，但關于川崎病冠狀動脈病變的診斷、治療及長期管理仍是一個亟待解決的問題為規(guī)范川崎病冠狀動脈病變的臨床診斷和處理流程，制定了以下建議（中華兒科雜志，2012年10月第50卷第10期）第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天一、川崎病冠狀動脈病變的定義、程度和轉歸定義：是指冠狀動脈炎癥性改變，可導致其解剖形態(tài)異常，包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄和閉塞等。冠狀動脈擴張性病變的診斷標準：（1）<5歲冠狀動脈主干直徑>3mm，5歲及5歲以上>4mm或（2）冠狀動脈局部內徑較鄰近處明顯擴大（≥1.5倍）或（3）冠狀動脈內徑Z值≥2.0

擴張的冠狀動脈內有血栓形成或內膜增厚，可產生狹窄甚至閉塞。第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天根據病變程度分3型病變類型分型標準小型冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張冠狀動脈擴張內徑≤4mm或年長兒（≥5歲）冠狀動脈擴張內徑小于正常1.5倍中型冠狀動脈瘤冠狀動脈內徑＞4mm且≤8mm或年長兒（≥5歲）冠狀動脈擴張內徑為大于正常值1.5-4倍巨大冠狀動脈瘤冠狀動脈內徑＞8mm或年長兒（≥5歲）冠狀動脈擴張內徑大于正常4倍根據超聲心動圖和選擇性冠狀動脈造影或其他檢查方法，川崎病冠狀動脈擴張性病變的程度分3型：小型冠狀動脈瘤也稱為冠狀動脈擴張第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天川崎病冠狀動脈病變臨床分級級別分類標準Ⅰ級任何時期冠狀動脈均無擴張Ⅱ級急性期冠狀動脈有輕度擴張，在病程30d內恢復正常Ⅲ級出現冠狀動脈單個小至中型冠狀動脈瘤Ⅳ級出現巨大冠狀動脈瘤，或1支冠狀動脈內多個動脈瘤，但無狹窄Ⅴ級ⅤaⅤb冠狀動脈顯影有狹窄或閉塞

不伴有心肌缺血伴有心肌缺血根據冠狀動脈病變是否發(fā)生解剖形態(tài)異常及其嚴重程度，對川崎病冠狀動脈病變分級。第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天川崎病冠狀動脈病變的轉歸冠狀動脈瘤縮小或消退：急性期形成的冠狀動脈瘤，尤其是小和中型冠狀動脈瘤，許多在恢復期及以后有縮小趨勢，可在1-2年內消退。冠狀動脈瘤閉塞：中型或巨大冠狀動脈瘤發(fā)生不久即可出現血栓性閉塞，2/3患兒僅通過冠狀動脈造影發(fā)現，臨床無癥狀，但部分患兒可發(fā)生猝死閉塞后再通：閉塞后新血管再生所致，90%發(fā)生在右冠狀動脈，這部分患兒可無臨床癥狀，但往往在冠狀動脈造影中可發(fā)現存在豐富的側枝血管。局部狹窄：冠狀動脈瘤入口和出口處內膜增厚或疤痕形成所致，多見于左冠狀動脈尤其是左前降支的近端。第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天二、川崎病冠脈病變及其引起的心肌損傷的相關檢查1.血生化檢測：心肌梗死的相關血生化指標：肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白T/I，肌紅蛋白及心肌脂肪酸結合蛋白2.心電圖：常規(guī)心動圖運動平板試驗及24h動態(tài)心動圖與缺血或梗死部位相對應的ST-T改變及異常Q波運動平板試驗需4歲以上兒童才能完成，有助于發(fā)現心肌缺血如患兒有胸部疼痛、不適或心悸等，可選擇24小時動態(tài)心動圖。第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天3.胸部X線檢查：可見到心肌缺血或瓣膜病變而導致的心影擴大。如胸片上見到冠狀動脈瘤的鈣化影，提示已經形成巨大冠狀動脈瘤或冠狀動脈狹窄，需做多層螺旋CT或磁共振或冠狀動脈造影4.超聲心動圖：（1）常規(guī)超聲心動圖：可觀察到冠狀動脈瘤、瘤內血栓形成，評估心肌及瓣膜損害、心功能狀態(tài)并觀察動態(tài)變化。三維超聲對右冠狀動脈和回旋支的診斷意義較大，并觀察冠狀動脈瘤的腔內血栓。組織多普勒評估心肌損傷，包括節(jié)段運動異常。（2）負荷超聲心動圖：運動負荷、藥物負荷第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天5.血管內超聲：評估內膜增生的嚴重程度、是否存在血栓或鈣化及管腔狹窄的嚴重程度，敏感度優(yōu)于心導管和冠脈造影。6.核素心肌顯像：觀察冠脈病變引起的心肌缺血或灌注不足7.多排螺旋CT（MDCT）及磁共振冠脈造影(MRCA)第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天8.心導管檢查和冠狀動脈造影（1）確定冠脈病變程度及臨床隨訪，目前診斷冠脈病變的金標準，對巨大冠脈瘤或中型冠脈瘤但累及1支以上冠脈患兒，建議恢復早期首次行冠脈造影，詳細評估冠脈病變的形態(tài)和程度，確定治療和隨訪方案。以后的隨訪，根據情況選擇MDCT或MRCA，必要時冠脈造影。隨訪中有心肌缺血證據，建議行冠脈造影，以確定是否有血栓形成或局限性狹窄。（2）經皮冠脈介入治療和冠脈搭橋手術前后（3）冠狀動脈內溶栓第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天三、川崎病冠狀動脈病變的治療

（一）藥物治療：內膜增生或血栓性閉塞導致的缺血性心臟病是川崎病冠狀動脈遠期死亡的主要原因。本病的治療原則：預防和抑制血栓形成；增加冠狀動脈血流；預防或解除冠狀動脈痙攣；降低心臟工作負擔。1.抗血小板藥物：血小板計數在川崎病急性期可出現輕度降低，但恢復期升高，這種血小板高聚集狀態(tài)持續(xù)至少3個月，偶爾持續(xù)1年。因此，即使沒有冠脈病變解剖形態(tài)異常的患兒也建議應用小劑量抗血小板藥物3月。有冠脈擴張或冠脈瘤形成者，應持續(xù)服用小劑量抗血小板藥物以預防缺血性心臟病及血小板激活引起的血栓形成。第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天抗血小板藥物的使用方法和注意事項藥物名稱劑量不良反應注意事項水楊酸（阿司匹林）3-5mg/kg/d1次服用不超過100mg肝功能不全，胃腸道潰瘍，Reye’s綜合征有流感癥狀或注射流感或水痘后6周內慎用或改用其他藥物氟比洛芬（氟布洛芬）3-5mg/kg/d分3次，肝功能不全胃腸道潰瘍僅用于嚴重阿司匹林肝毒性者，作用優(yōu)于布洛芬，不良反應較輕，可用布洛芬替代，劑量相同雙密噠莫（潘生?。?-5mg/kg/d分3次服用竊血現象，對嚴重冠狀動脈狹窄患兒可引起心絞痛無第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天2.抗凝藥物：出現以下1項：有巨大冠狀動脈瘤形成、有急性心肌梗死發(fā)作病史或冠狀動脈急劇擴張并血栓樣回聲者。對冠狀動脈瘤內有血栓的患兒建議應用華法林或肝素治療；對巨大冠狀動脈瘤者建議聯合應用抗血小板藥物和抗凝劑以預防血栓性梗阻。（1）華法林：0.05-0.12mg/kg/d，1次，3-7天起效；（2）低分子肝素：皮下注射年齡小于12月，治療：3mg/kg/d，分2次；預防：1.5mg/kg/d，分2次年齡大于12月，治療：2mg/kg/d，分2次；預防：1mg/kg/d，分2次第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天3.溶栓治療：川崎病患兒發(fā)生急性冠狀動脈阻塞的需行溶栓治療，建議在急性心肌梗死發(fā)生的12h內盡早用藥。超過12小時溶栓意義不大。治療目的：使阻塞冠狀動脈再通，挽救梗死心肌、提高生存率。兒科經驗有限，可嘗試溶栓，但需謹慎藥物有：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天4.其它：可選擇性應用鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑、硝酸脂類藥物擴張冠狀動脈和抗心絞痛。對于心肌梗死后左室功能降低（EF≤40）患者，給予血管緊張素張轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑可降低死亡率，減少心臟病事件發(fā)生頻率。第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天

（二）非藥物治療

對藥物治療不能改善缺血表現者需采取非藥物治療，包括PCI(經皮冠狀動脈介入)及CABG(冠狀動脈旁路移植

)。1.PCI適應癥：有明顯缺血癥狀、體征，或各種負荷試驗有缺血表現，或者雖無缺血表現，但冠狀動脈重度狹窄(≥75％)，有進展成嚴重冠狀動脈缺血性疾病可能的患兒。禁忌證：多發(fā)性冠狀動脈病變，或對側冠狀動脈有顯著狹窄或閉塞，或冠狀動脈開口部位病變，或冠狀動脈長段病變。PCI技術包括：血管內溶栓、冠狀動脈球囊成形術、冠狀動脈內支架植入術和旋磨消融術第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天2.冠狀動脈移植手術：冠狀動脈造影出現以下任何一種情況均應考慮手術治療(1)冠狀動脈造影發(fā)現：左冠脈主干或多支冠脈或左前降支遠段出現嚴重閉塞性病變；側支血管處于危險狀態(tài)。(2)已經發(fā)生過心肌梗死，而且有再發(fā)生的可能性；閉塞性冠狀動脈再通或有側支形成，一旦發(fā)現有嚴重心肌缺血，應考慮手術。(3)節(jié)段性左室收縮功能不良患兒可以施行CABG手術，但最好左室功能良好。嚴重、彌漫性左室收縮功能不良患兒需全面衡量、仔細決定，有的可能需要心臟移植。第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天四、川崎病冠狀動脈病變的隨訪所有川崎病患兒均應終生注意導致動脈粥樣硬化的危險因素，如肥胖、高脂血癥、吸煙等。更為重要的是，應當根據不同狀況制定隨訪計劃，以便正確評價其心臟狀態(tài)、給予及時有效的處理，改善預后，推薦方案見表：第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈病變分級藥物治療隨訪時間隨訪內容運動指導Ⅰ、Ⅱ級病程3個月后停阿司匹林臨床隨訪5年。隨訪時間為病程30d60d、6個月、1年和5年超聲心動圖、靜息12導心電圖；必要時胸片；最后一次隨訪建議做運動心電圖限制活動6～8周Ⅲ級小劑量阿司匹林至少持續(xù)到動脈瘤消退；中型動脈瘤需加用另一種抗血小板藥物終身隨訪。隨訪時間為病程30d、60d、6個月、1年；之后每年進行隨訪，并給予心血管風險評估和指導；大于10歲患兒每兩年行負荷試驗或心肌灌注顯像超聲心動圖、靜息12導心電圖，必要時胸片及MDCT；根據情況選擇Holter、負荷試驗或心肌灌注顯像；如無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血，可行冠狀動脈造影<11歲患兒。限制活動6～8周；ll～20歲患者，依據每2年的負荷試驗或心肌灌注顯像指導運動；對服用抗血小板藥物的患兒避免沖撞性運動第19頁,共21頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈病變分級藥物治療隨訪時間隨訪內容運動指導Ⅳ級長期服小劑量阿司匹林聯合華法林或低分子肝素終身隨訪。隨訪時間為病程30d、60d、6個月、1年；之后每6個月隨訪并給予心血管風險評估和指導；每年行負荷試驗或心肌灌注顯像檢查；對育齡期女性，建議生殖指導①靜息12導心電圖、超聲心動圖、胸片、Hoher、各種負荷試驗、心肌灌注顯像；可選擇性進行正電子發(fā)射斷層成像或MRI輔助判斷