臨床診斷學(xué)34常見癥狀問診要點(diǎn)

臨床診斷學(xué)34常見癥狀問診要點(diǎn)常見癥狀的問診要點(diǎn)【現(xiàn)病史問診7要素】起病情況（緩急、部位、范圍、程度和頻度）與患病時(shí)間主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素）病因與誘因，有無既往相關(guān)疾病或類似癥狀病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過（藥物、劑量、時(shí)間和療效）病程中的一般情況（患病后的精神、體力、食欲及食量的改變、體重、睡眠與大小便的情況）【發(fā)熱】起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、程度（熱度高低）、頻度（間歇性或持續(xù)性）、誘因。有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛等?；疾∫詠硪话闱闆r，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。診治經(jīng)過（藥物、劑量、療效），特別是對(duì)抗生素、退熱藥、糖皮質(zhì)激素、強(qiáng)心藥、抗結(jié)核藥等進(jìn)行合理藥效評(píng)估。傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等可對(duì)相關(guān)疾病的診斷提供重要線索?！绢^痛】起病時(shí)間、緩急、病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻度（間歇性或持續(xù)性）、激發(fā)或緩解因素；有無伴失眠、焦慮、劇烈嘔吐（是否呈噴射性）、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、視力障礙、感覺或運(yùn)動(dòng)異常、精神異常、嗜睡、意識(shí)障礙等癥狀；有無感染、高血壓、動(dòng)脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經(jīng)癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病史；職業(yè)特點(diǎn)、毒物接觸式；治療經(jīng)過及效果等?！舅[】水腫發(fā)生的時(shí)間、有無誘因和前驅(qū)癥狀；首發(fā)部位及發(fā)展順序，是否受體位的影響，顏面、下肢和腰骶部等部位是否有水腫表現(xiàn)；水腫發(fā)展的速度，水腫的性質(zhì)，是否為可凹陷性水腫，有無胸腹水；是否有感染和過敏的征象，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)況如何；是否接受過腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、雌激素以及其他藥物等的治療；伴隨癥狀局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋氣、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表現(xiàn)；尿量色的改變，是否有高血壓，尿和腎功能檢查是否正常；有無胃腸道表現(xiàn)，有無肝臟疾病，皮膚黃染和出血傾向；有無食欲體重改變、怕冷、反應(yīng)遲鈍和便秘等。女性患者還應(yīng)詢問水腫與月經(jīng)、體位和天氣等的關(guān)系以及晝夜的變化。【肥胖】飲食習(xí)慣，食譜構(gòu)成；家族史；成年患者詢問月經(jīng)、性功能及生育狀況；肥胖出現(xiàn)的時(shí)間、伴隨癥狀、身體變化顯著的部位及引起變化的誘因?！鞠荨炕就逝?，特別注意詢問性格類型，工作及生活壓力?！矩氀控氀l(fā)生的時(shí)間，病程及貧血的各種癥狀；有無急慢性出血、黑便和醬油色尿史，女性是否月經(jīng)過多；營(yíng)養(yǎng)狀況，有無偏食、體重減輕，有無消化系統(tǒng)的疾病，如消化性潰瘍，胃癌和痔瘡等；有無化學(xué)毒物、放射性物質(zhì)或特殊藥物接觸史，如果有，應(yīng)仔細(xì)詢問環(huán)境有害物的濃度、接觸方式、時(shí)間長(zhǎng)短、防護(hù)措施以及藥物的名稱、藥量和時(shí)間等；家族中是否有貧血患者，雙親是否近親結(jié)婚，是否幼年即有貧血，過去有無類似發(fā)作史；幼年及農(nóng)村患者還應(yīng)詢問寄生蟲感染史，如鉤蟲、蛔蟲感染等；有無慢性炎癥、感染、肝腎疾患、結(jié)締組織疾病及惡性腫瘤史等【皮膚黏膜出血】初發(fā)年齡自幼出血提示先天性出血性疾病，而成年后發(fā)病多為獲得性因素所致；性別在遺傳性出血性疾病中國(guó)，血友病幾乎均見于男性，血管性血友病男女均可發(fā)病。年輕女性反復(fù)出現(xiàn)下治瘀斑常見于單純性紫癜；誘因、部位、分布及特點(diǎn)應(yīng)注意詢問皮膚粘膜出血的部位、大小、分布、持續(xù)天數(shù)、消退情況及出血的頻度；注意出血的伴隨癥狀如有無蛋白質(zhì)、血尿、關(guān)節(jié)炎、皮疹及多系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)；既往情況注意詢問既往病史及診斷治療經(jīng)過，對(duì)獲得性出血的診斷有重要意義；如是否有感染史、蛇咬傷、惡性腫瘤、休克等病史，是否接受抗凝治療或其他服藥史，女性患者有無月經(jīng)過多或產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后大出血；個(gè)人史飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、居住環(huán)境、職業(yè)，是否接觸放射性物質(zhì)及毒物等。家族中是否有類似初學(xué)患者【咳嗽與咳痰】發(fā)病年齡，咳嗽時(shí)間長(zhǎng)短和節(jié)律是急性還是慢性，是突發(fā)還是漸進(jìn)，每天晝夜咳嗽有無差異，如果是長(zhǎng)期慢性咳嗽與季節(jié)氣候有何關(guān)系；咳嗽程度、音色與影響因素咳嗽程度是重是輕，是間斷性還是連續(xù)性、發(fā)作性咳嗽，咳嗽的音調(diào)乖哦阿迪及其音色，收到不同異味刺激時(shí)咳嗽時(shí)是否加重，是否半年有氣喘、胸痛和發(fā)熱?？人允欠癜橛锌忍堤档念伾?、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血、痰量多時(shí)，不同體位對(duì)咳嗽有何影響，將痰收集靜置是否有分層現(xiàn)象等。有無特殊職業(yè)史有粉塵、化學(xué)物質(zhì)、鳥糞及動(dòng)物接觸史，可考慮為硅沉著病，鈹中毒、石棉沉著病或農(nóng)民肺等。是否吸煙香煙煙霧為有毒氣體，吸煙而致咳嗽患者有導(dǎo)致支氣管炎和肺癌的危險(xiǎn)，被動(dòng)吸煙（尤其兒童）也是咳嗽的危險(xiǎn)因素。慢性吸煙性咳嗽患者當(dāng)戒煙后出現(xiàn)1個(gè)月以上的咳嗽應(yīng)考慮肺癌的可能，吸煙者咳嗽伴體重下降，可考慮肺結(jié)核、肺癌或HIV感染。有無服藥史血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）可引起咳嗽?！究┭看_定是否為咯血出血是來自呼吸道、消化道，還是鼻、口咽部，有無明顯病因及前驅(qū)癥狀，出血的顏色及血中有無混合物等可供鑒別；咯血的顏色和性狀鮮紅色見于出血量大、出血速度較快或支氣管動(dòng)脈出血，暗紅色多為支氣管靜脈出血；是否伴隨咳痰，咳痰量、性狀與嗅味等如漿液樣粉紅泡沫痰是肺水腫的特點(diǎn)，鐵銹色痰主要見于大葉性肺炎；伴隨癥狀有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等伴隨癥狀及其程度，伴隨癥狀與咯血的關(guān)系；個(gè)人生活史有無結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史，注意月經(jīng)史，肺寄生蟲病所致咯血，子宮內(nèi)膜異位癥所致咯血等用藥時(shí)是否應(yīng)用了引起出血的藥物，尤其是抗凝劑等?！拘赝础恐攸c(diǎn)采集疼痛的發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、部位、頻率、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨癥狀等，也要重視冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素（如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙、肥胖和家族史等）、厭食、焦慮、咳嗽與喘息、胸部損傷、腫塊或皮疹史、惡性腫瘤史、妊娠和產(chǎn)后期、口服避孕藥和創(chuàng)傷史、疼痛與進(jìn)食的關(guān)系、暈厥發(fā)作史等，以確定最可能的病因和必要的檢查途徑起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位，疼痛嚴(yán)重度和對(duì)患者的影響胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時(shí)間，發(fā)生的誘因，加重與緩解方式，如咳嗽、深呼吸的影響，與活動(dòng)、進(jìn)餐、情緒的關(guān)系等有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、發(fā)紺、呼吸困難及其程度是否伴有吞咽困難、吞咽時(shí)疼痛加重與反酸等其他職業(yè)和嗜好，過去有無類似發(fā)作及其誘因、緩解方式等?！竞粑щy】起病緩急，是突發(fā)還是漸進(jìn)，發(fā)生的原因和誘因，有無藥物、毒物接觸史（藥物/毒物的種類、名稱、用量、用法及接觸時(shí)間）和導(dǎo)致免疫功能低下的各種情況呼吸困難的具體表現(xiàn)，是吸氣性、呼氣性、還是吸氣、呼吸都感到困難，與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜是否一樣是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、發(fā)紺，咳痰的性狀，有無咯血，喀血量及血的性狀有無排尿、飲食異常，及高血壓、腎病與代謝性疾病病史有無頭痛、意識(shí)障礙，顱腦外傷史等【發(fā)紺】發(fā)紺的誘因和表現(xiàn)出生后即出現(xiàn)發(fā)紺者，幼年蹲踞式提升先天性心臟?。蛔杂装l(fā)紺、無心肺疾病病史及異常血紅蛋白則見于先天性高鐵血紅蛋白血癥。兒童有無喘鳴性喉痙攣、喉氣管炎及急性聲門下喉炎發(fā)紺的緩急急性或亞急性發(fā)作的發(fā)紺見于急性心肌梗死、氣胸、肺栓塞、肺炎或上呼吸道阻塞，慢性發(fā)病者見于高鐵血紅蛋白血癥、COPD、肺纖維化或肺動(dòng)靜脈瘺有無辦法的呼吸困難如伴有明顯呼吸困難，提示肺源性或心源性發(fā)紺（如發(fā)紺型先天性心臟、肺氣腫、肺纖維化或肺栓塞）。注意體溫和肢體溫度等有無相關(guān)病史有無與發(fā)紺相關(guān)的病史或藥物、化學(xué)物質(zhì)、變質(zhì)蔬菜攝入史，磺胺藥及煤焦油制品可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥和高硫血紅蛋白血癥全身性、局限性或單肢發(fā)紺深度休克可致全身性發(fā)紺；循環(huán)障礙、雷諾病可致四肢發(fā)紺；動(dòng)脈栓塞或靜脈血栓形成可致單肢發(fā)紺?！拘募隆堪l(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、發(fā)作特點(diǎn)、病程。有無心前區(qū)痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀有無心臟病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤）、呼吸系統(tǒng)疾病（如肺氣腫等）、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀龋⑸窠?jīng)癥等病史。有無使用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺素、氨茶堿、鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）等嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史【惡心與嘔吐】嘔吐的起病有無確定的病因或誘因，急性起病還是緩慢起病，與進(jìn)食的關(guān)系；過去腹部手術(shù)史，女性患者的月經(jīng)史等嘔吐的時(shí)間晨起還是夜間，間歇還是持續(xù)，與飲食、活動(dòng)等有無關(guān)系嘔吐物的特征嘔吐物性狀及臭味等發(fā)作的誘因如體位、進(jìn)食、咽部刺激等誘因伴隨癥狀如前述，有助于確定病因診治情況是否做X線鋇餐、胃鏡、腹部B超、血糖、尿素氮等檢查【咽下困難】咽下困難的起病有無病因、誘因，如誤服腐蝕劑、化學(xué)藥物及咽下異物類；口咽部、食管、胃病變咽下困難的病程及經(jīng)過病程長(zhǎng)無進(jìn)行性加重多為良性病變，病程短且進(jìn)行性加重多為惡性病變咽下困難與飲食種類的關(guān)系固體還是液體更困難咽下梗阻的部位機(jī)械性眼下困難者，患者所指部位一般與病變部位吻合其他伴隨癥狀及全身情況如胸痛、流涎、發(fā)音異常、聲嘶、貧血，消瘦等【消化不良】詢問患者的確切癥狀與癥狀群，明確“消化不良”的含義不同地區(qū)、不同民族、不同文化程度患者有不同表達(dá)方式，在詢問患者確切感受之后分析歸納是否為消化不良。如患者述說上腹“發(fā)堵”、“反胃”、“嘈雜”等只有綜合其確切感受才能確定；而患者述及消化不良同時(shí)有胃潴留、嘔吐或上腹腫塊，則這些癥狀體征的深入了解顯得更為重要癥狀起始與持續(xù)時(shí)間如45歲以后起病，持續(xù)性、進(jìn)行性加重，更應(yīng)重視各種器質(zhì)性原因，而年輕患者，病程雖長(zhǎng)，癥狀間歇應(yīng)更多考慮功能性原因。詢問過去有無胃腸、肝膽胰的痼疾及手術(shù)史，對(duì)目前癥狀的診斷有參考價(jià)值發(fā)作的病因與誘因如有各種上消化道刺激的因素（如食物或藥物等），原有上消化道疾病，應(yīng)更多注意器質(zhì)性原因，如因精神、心理因素，工作壓力、生活條件等引起，或誘因固定，可多考慮功能性原因。癥狀緩解的方式如抑酸劑、進(jìn)食可緩解，多為高酸分泌性疾病，器質(zhì)性功能性皆可；如進(jìn)食加重伴消瘦、納差，應(yīng)特別注意運(yùn)動(dòng)，分泌受損的各種器質(zhì)性疾病有無警示癥狀伴有上述警示癥狀者，應(yīng)予及時(shí)檢查病后一般甲亢情況變化對(duì)估計(jì)疾病程度及器質(zhì)性損害均有提示意義?！靖雇础扛雇雌鸩∏闆r有無飲食、外科手術(shù)等誘因，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解的因素腹痛的性質(zhì)通常先用一般提問詢問怎樣痛，如不能得到滿意回答，可用選擇提問是燒灼樣、絞痛樣、刀割樣還是隱隱作痛、脹痛等腹痛的部位明確指出最痛的部位，特別是開始發(fā)病時(shí)，以便判斷疾病的部位，能確切指出腹痛的部位者較不能指出者診斷意義更大，前者多為器質(zhì)性疾病，而后者應(yīng)多注意精神、心理因素的作用疼痛的嚴(yán)重度可根據(jù)如前述的患者陳述，尚可觀察患者面色、表情、出汗與體位等加以判斷腹痛的時(shí)間特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系腹痛的伴隨癥狀如前述。對(duì)確立疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重度均十分重要【嘔血】確定是否嘔血應(yīng)注意排除鼻咽部出血和咯血嘔血的誘因有無飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史嘔血的顏色可以幫助推測(cè)出血的部位和速度，如食管病變出血多為鮮紅色或暗紅色；胃內(nèi)病變的出血?jiǎng)t多呈咖啡渣樣嘔血量和性狀可作為估計(jì)出血量的參考，但由于部分出血滯留在胃腸道，應(yīng)根據(jù)全身反應(yīng)準(zhǔn)確估計(jì)出血量患者的一般情況對(duì)估計(jì)血量丟失最為重要。如有無口渴、頭暈、黑蒙、心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、立位時(shí)有無心悸、心率變化、有無暈厥或暈倒等過去有無上腹疼痛、反酸、呃氣、消化不良史，有無肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等【便血】便血的病因和誘因有無飲食不節(jié)、過食生冷、辛辣刺激等食物史。有無服藥史或集體發(fā)病。便血的顏色及其與大便的關(guān)系以幫助推測(cè)出血的部位、速度及可能的病因便血的量以作為估計(jì)失血量的參考。但由于糞便量的影響，需結(jié)合患者全身反應(yīng)才能準(zhǔn)確估計(jì)失血量伴隨癥狀如腹痛、里急后重、腫塊、梗阻、全身出血等患者一般情況變化過去有無腹瀉、腹痛、痔、肛裂病史，有無胃腸手術(shù)史等【腹瀉】腹瀉的起病有無不潔飲食、旅行、聚餐或同食者群體發(fā)病史，是否與脂餐厚味攝入有關(guān)，或與緊張、焦慮有關(guān)。腹瀉的次數(shù)與大便量有助于判斷腹瀉的類型及病變的部位大便的性狀與臭味有無脂瀉與膿血便等，如前述，對(duì)判斷腹瀉的類型也十分有幫助腹瀉加重、緩解的因素如與進(jìn)食、油膩食物的關(guān)系，以及禁食、抗生素的作用等腹瀉伴隨癥狀有無發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良等病后一般情況變化如有無失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等癥狀注意地區(qū)和家族中的發(fā)病情況，以便對(duì)流行病、地方病、遺傳病及時(shí)作出判斷?！颈忝亍吭儐柣颊咚副忝氐拇_切含義大便的頻度與形狀、排便量及是否費(fèi)力，以確定是否便秘。便秘的起病與病程如是否于腹瀉后發(fā)生，持續(xù)或者間歇發(fā)作，是否因精神緊張、工作壓力誘發(fā)，是否有飲食及生活習(xí)慣改變等是否長(zhǎng)期服用瀉劑，藥物種類、名稱、療程與效果，是否有腹部、盆腔手術(shù)史伴隨癥狀如前所述，有無惡心、嘔吐、腹脹、痙攣性腹痛及墜脹感。如有腹部腫塊、腸型、便血、貧血等癥狀，應(yīng)考慮器質(zhì)性便秘和全身性疾病引起，特別要警惕腸道腫瘤存在的可能性。其他疾病及用藥情況如代謝病、內(nèi)分泌病、慢性鉛中毒等，藥物中應(yīng)特別注意鎮(zhèn)靜止痛劑、麻醉劑、抗抑郁劑、抗膽堿能藥物及鈣通道阻滯劑等使用情況病后一般情況的變化如體重、飲食和精神睡眠的變化等【黃疸】確定有無黃疸患者所指發(fā)黃應(yīng)與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪及胡蘿卜素血證等相區(qū)別。注意詢問尿色變化，以便核實(shí)。黃疸的起病急性起病還是緩慢起病，有無群體發(fā)病、外出旅游、藥物使用、長(zhǎng)期酗酒或肝膽區(qū)別黃疸持續(xù)的時(shí)間與演變情況有利于梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸的區(qū)別以及結(jié)石與癌性梗阻的區(qū)別黃疸伴隨癥狀有無胃腸道癥狀，有無皮膚瘙癢、視力障礙，有無發(fā)熱、腹痛以及黃疸、發(fā)熱、腹痛三者的關(guān)系診治經(jīng)過某些特殊檢查結(jié)果、肝功能改變以及院外診治情況等黃疸對(duì)全身健康的影響肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功能損害程度呈正相關(guān)，先天性膽紅素代謝障礙全身情況較好過去有無黃疸史、肝膽胰疾病及手術(shù)史、寄生蟲感染史等【血尿】病史，確定是否是由下列原因所致的假性血尿食物因素：如辣椒、甜