重癥醫(yī)學科相關關鍵技術標準規(guī)范與操作作業(yè)規(guī)程

XXXX醫(yī)院重癥醫(yī)學科技術規(guī)范和操作規(guī)程

目錄氣管插管術………………3氣管切開術………………4經(jīng)皮氣管切開術…………6胸腔穿刺術………………8胸腔閉式引流術…………9腹腔穿刺術………………10骨髓穿刺術………………11腰椎穿刺術………………12中心靜脈穿刺術…………14血液凈化臨時血管通路建立…………18肺動脈漂浮導管植入術…………………20亞低溫診療………………22心臟電轉(zhuǎn)復及除顫術……23心肺復蘇術………………26心包腔穿刺術……………29經(jīng)皮肺穿刺活檢術………31體表腫塊穿刺取樣活檢術………………33關節(jié)穿刺術………………34清創(chuàng)術、清創(chuàng)縫合術……35氣管插管術[適應證]：多種原因所致呼吸衰竭，需心肺復蘇和氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；預防嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等。[禁忌證]：顯著喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。[用品]：麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器和供給正壓通氣呼吸器及氧氣等。[方法]：1、患者仰臥，頭墊高10cm，后仰。術者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根和會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內(nèi)，且位置合適后，妥善固定導管和牙墊。4、氣管導管套囊注入適量空氣（3-5ml），使導管和氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可預防嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。[注意事項]：1、插管前，檢驗插管用具是否齊全適用，尤其是喉鏡是否明亮。2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉鏡著力點應一直放在喉鏡片頂端，并采取上提喉鏡方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有利于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必需時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。4、插管動作要輕柔，操作快速正確，勿使缺氧時間過長，以免引發(fā)反射性心搏、呼吸驟停。5、插管后吸痰時，必需嚴格無菌操作，吸痰連續(xù)時間一次不應超出15s，必需時于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣體必需注意濕化，預防氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。6、現(xiàn)在所用套囊多為高容低壓，導管留置時間通常不宜超出2-3周，估計2-3周內(nèi)病情不改善，可考慮盡早行氣管切開術。氣管切開術[適應癥]：1、一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等。2、一切因咳嗽、排痰功效減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難者，如多種原因所致深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患、破傷風、呼吸道燒傷。重大胸部或腹部手術后，有下呼吸道分泌物阻塞，影響呼吸者，可考慮施行氣管切開術。3、肺功效不全及多種原因致呼吸功效減退或麻痹，需要較長久間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。4、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術后，上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道異物，因多種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開搶救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。[術前準備]：1、向患者（昏迷者除外）及家眷講明手術必需性和可能發(fā)生問題，取得同意，部分特殊急癥例外。2、按一般外科手術常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例外）。3、要準備好手術照明燈光、吸引器，依據(jù)病人年紀選擇適宜氣管套管。垂?；颊邞龊闷渌鼡尵葴蕚?。4、兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預先插入麻醉插管或氣管鏡。5、必需時攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。[術中注意點]：1、采取仰臥位或斜坡臥位，頭必需保持正中后仰位，肩部墊高，頸部伸直。2、術中應常常注意氣管位置。皮膚切口及各層軟組織只能沿頸正中線上下鈍性分離，不能向兩旁解剖。向兩側(cè)牽開創(chuàng)口時，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。預防損傷關鍵血管和神經(jīng)。3、氣管前筋膜不宜分離，可和氣管壁同時切開。4、氣管軟骨環(huán)切口宜在第二環(huán)和第四環(huán)之間（勿傷及第一環(huán)）。切開氣管時刀尖應由下向上挑開，刀尖刺入氣管不應過深，切2—3mm為宜，以防損傷氣管后壁造成氣管食管瘺。氣管切口大小要和氣管套管相適應。5、止血藥完善，皮膚縫合不宜過緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。6、依據(jù)選擇氣管套管情況及可能帶管時間長短，分別決定是否做軟骨環(huán)造孔（小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困難）。[術后護理]：患者臨時失去語言表示能力及上呼吸道保護功效，應親密觀察，立即了解其要求及病情改變。各項操作，均應按無菌技術要求進行。1、室內(nèi)要保持清潔、平靜、空氣新鮮，室溫在22℃左右，相對濕度約60%。2、床旁置無菌換藥盤（內(nèi)放氣管擴張器、同型氣管套管、無菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧氣等，以備必需時用。3、體位不宜變動過多。頭、頸及上身應保持在同一直線，翻身或改變體位時，應同時轉(zhuǎn)動。避免套管活動造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難?；純夯蛴锌赡馨l(fā)生自行拔除套管者，應設法固定其上肢，以免發(fā)生意外。4、親密注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等，應立即檢驗套管及呼吸道內(nèi)有沒有阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應在注意有沒有肺部及全身其它原因。5、注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有沒有出血，皮下有沒有氣腫或血腫，如有出血現(xiàn)象，應仔細尋求原因，給予處理。6、氣管切開輔助呼吸患者，應注意預防套管氣囊破裂或滑脫。依據(jù)病情每隔4—6h放氣一次。7、要隨時吸痰，常常注意清除套管內(nèi)分泌物，以免咯出之痰液再次吸入氣管內(nèi)或結(jié)痂阻塞管道。如分泌物過稠，可先向套管內(nèi)滴入生理鹽水、糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后吸引。吸痰操作要輕柔，依據(jù)患者咳嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管進入深度，做到既吸凈又降低刺激，避免損傷氣管粘膜。8、每隔2—4h清洗內(nèi)套管一次，每日煮沸滅菌內(nèi)套管1—2次。外套管通常在手術后7—10d內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必需在術后48h內(nèi)更換者，應做好充足準備，切不可輕易拔除外套管，長久帶管者，每2-4周更換一次。9、套管口應蓋雙層濕紗布以改善吸入空氣濕度，并預防灰塵及異物吸入。依據(jù)需要，向氣管內(nèi)滴入抗生素或作霧化吸入。10、創(chuàng)口敷料及周圍皮膚應保持干燥清潔。按無菌操作要求每日最少要換敷料2次。注意檢驗氣管套管固定帶松緊度是否適宜，結(jié)扣要牢靠。皮膚切口上縫線，可于術后5-7d拆除。11、術后進流食或半流食，以后依據(jù)情況增改。如進食時嗆咳，有食物自套管噴出者，應查明原因，必需時暫行鼻飼。12、保持口腔清潔，用含漱劑漱口；不能漱口者，應做口腔護理。13、不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及降低呼吸道腺體分泌藥品，如嗎啡、阿托品等。14、造成氣管切開原發(fā)病治愈，經(jīng)過完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功效良好，不發(fā)燒，即可拔管。拔管后創(chuàng)口通常無須縫合，可用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布?；純簯幦≡缛瞻喂?。經(jīng)皮氣管切開術(一)

適應癥

1．喉阻塞。任何原因引發(fā)3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應立即行氣管切開術。

2．下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引發(fā)喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可做氣管切開術，便于經(jīng)過氣管套管吸出分泌物，降低呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。

3．頸部外傷，為了降低感染，促進傷口愈合，可行氣管切開。有些頭頸部大手術，為了預防血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預防性氣管切開術。

(二)

禁忌癥

基礎同傳統(tǒng)氣管切開術，小兒禁用。

1．絕對禁忌證

氣管切開部位存在感染。氣管切開部位存在惡性腫瘤。

（3）解剖標志難以分辨。

2．相對禁忌證

（1）甲狀腺增生肥大。

（2）氣管切開部位曾行手術（如甲狀腺切除術等）。

出凝血功效障礙。

(三)

操作步驟

1.檢驗經(jīng)皮氣管切開包中器械，確定：氣管套管套囊沒有破漏并處于非充盈狀態(tài)；氣管套管管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動并易于取出；導絲可在擴張器及氣管套管管芯內(nèi)自由移動；氣管套管管芯已固定在氣管套管兩個側(cè)翼上；氣管套管外管壁及管芯頭端涂有少許水溶性潤滑劑以利于插管等。2．使病人處于仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。檢測病人血氧飽和度、血壓及心電圖。操作前使病人吸入一段時間100％純氧。識別甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標志。推薦在第1~2或第2~3氣管軟骨環(huán)間置入氣管套管。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。推薦在手術過程中使用支氣管鏡以確定導絲及氣管套管置入位置。

3．局部消毒，鋪巾，浸潤麻醉。局部注射腎上腺素有利于降低出血。

4．在選定氣管套管插入位置做水平或縱行切口，長1.5~2cm。再次確定選定插入位置是否在頸部正中線上。

5．在選定位置以帶有軟套管并已抽取適量生理鹽水注射器穿刺，注意針頭斜面朝下（足部），以確保導絲向下走行而不會上行至喉部。穿刺合適深度后回抽注射器，若有大量氣體流暢地進入注射器，表明軟套管和針頭在氣管管腔內(nèi)。

6．撤出注射器及針頭而將軟套管保留于原處。將注射器直接和軟套管相接并回抽，再次確定軟套管在氣管管腔內(nèi)。

7．合適分離導絲引導器和導絲鞘，移動導絲，使其尖端“J”形伸直。將導絲引導器置入軟套管，以拇指推進導絲經(jīng)引導器軟套管進入氣管管腔，長度不少于10cm，氣管外導絲長度約30cm。導絲進入氣管后常會引發(fā)病人一定程度咳嗽。注意勿使導絲扭曲或打結(jié)。經(jīng)導絲置入其它配件時，注意固定其尾端，以預防其扭曲或受損，這一點很關鍵。在以后步驟中，可隨時檢驗導絲是否受損、扭曲，及能否在氣管內(nèi)自由移動。

8．經(jīng)導絲引導置入擴張器，使擴張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。確定導絲可在氣管內(nèi)自由移動后，拔除擴張器，將導絲保留在原處。

9．合攏擴張鉗，將導絲尾端從擴張鉗頂端小孔中置入，從擴張鉗前端彎臂側(cè)孔中穿出。固定導絲尾端，將擴張鉗經(jīng)導絲置入皮下，角度同置入氣管套管角度一致。逐步打開擴張鉗，充足擴張皮下軟組織，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。

10．反復8、9步驟，直到擴張鉗可經(jīng)氣管前壁進入氣管管腔。

11．經(jīng)導絲引導，將擴張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。注意使擴張鉗手柄處于氣管中線位置并抬高手柄使其和氣管相垂直，以利于擴張鉗頭端進入氣管并沿氣管縱向前進。逐步打開擴張鉗，充足擴張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。

12．將導絲自氣管套管管芯頭端小孔置入，將氣管套管連同管芯經(jīng)導絲引導置入氣管。拔除管芯及導絲。

13．吸除氣管套管及氣管內(nèi)分泌物及血性液體，確保呼吸道通暢。以注射器注入少許氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時給予拔除。以縛帶將氣管套管兩外緣牢靠地縛于頸部，以防脫出。縛帶松緊要適度。

(四)并發(fā)癥及處理

1.出血

可由氣管切開時止血不根本，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а坏┌l(fā)生大出血時，應立即進行氣管插管壓迫止血。

2.脫管：常因固定不牢所致，脫管是很緊急而嚴重情況，如不能立即處理將快速發(fā)生窒息，停止呼吸。

3.皮下氣腫：為氣管切開術比較多見并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當發(fā)覺皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標識，以利觀察進展情況。

4.感染：亦為氣管切開常見并發(fā)癥。和室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作污染及原有病情全部相關系。

5．氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不適宜，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可造成。

6.

聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術晚期并發(fā)癥胸腔穿刺術[適應癥]：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診療性穿刺；大量胸腔積液壓迫，造成呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥品者。[禁忌癥]：病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。[用品]：胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號帶有乳膠管胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細菌、病理標本等，必需時加抗凝劑）[方法]：1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。2、穿刺部位宜取胸前叩診實音處，通常在肩胛下角線7-9肋間，或腋中線第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜依據(jù)X線或超聲檢驗所見決定穿刺部位。3、術者戴口罩和無菌手套，助手幫助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應逐層浸潤達壁層胸膜。4、檢驗穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指和中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當穿過壁層胸膜時，針尖抵御感忽然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗幫助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以預防空氣進入胸腔。5、抽液完成，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。矚患者臥床休息。[注意事項]:1、術前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢驗、B超定位。應向患者說明穿刺目標和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2、穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處神經(jīng)和血管。3、抽液量。抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診療為目標者抽液50-200ml，以減壓為目標者，第一次不超出800ml，以后每次不超出1200ml。4、穿刺中患者應避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必需時可事先服用可待因。術中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至暈厥等胸膜反應，應即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必需時皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5ml。5、需要向胸腔內(nèi)注入藥品時，抽液后接上備好盛有藥液注射器，將藥液注入。6、嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者和胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者應臥床休息，必需時復查胸透，觀察有沒有氣胸并發(fā)癥。胸腔閉式引流術[適應癥]：急性膿胸、胸外傷、肺及其它胸腔手術后、氣胸（尤張力性）。[禁忌癥]：結(jié)核性膿胸。[用品]：清潔盤，胸腔閉式引流包。[方法]：１、患者取斜坡臥位。手術部位應依體征、X線胸片或超聲檢驗確定，并在胸壁作標識，常規(guī)皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必需時切開)，最終分開肋間肌進入胸膜腔(壁層胸膜應注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度通常不超出4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。[注意事項]:１、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日統(tǒng)計引流量及其性質(zhì)和改變。２、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充足通暢。３、如系急性膿胸，術中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥品敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處理管。４、定時胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況腹腔穿刺術[適應證]：診療方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細菌及病理學檢驗。診療方面：緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥品及腹水濃縮回輸術。[禁忌證]：疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。[用品]：清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試管4-6只（留送常規(guī)、生化、細菌、酶學及病理細胞學檢驗標本）。備好搶救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。[方法]：1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。2、穿刺點可選臍和恥骨聯(lián)合中點（宜避開白線），或臍和髂前上棘聯(lián)線外1/3處（通常選擇左側(cè)）。3、常規(guī)皮膚消毒。術者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁。待進入腹腔后，可先用注射器抽吸少許腹水置無菌試管中，以備送檢。然后于針栓接一乳膠管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應由助手逐步收緊腹帶，不可忽然放松，并親密觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克，應停止放液，平靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理。5、放液完成，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶。縛腹帶前宜仔細檢驗腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。6、如系診療用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進行穿刺抽液。選擇穿刺部位同前，無需腹帶。[注意點]：1、大量放腹水可能引發(fā)暈厥或休克、水和電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴重并發(fā)癥，故除特殊情況外，通常不予放液，首次放腹水不宜超出3000ml，但有腹水濃縮回輸設備者不在此限。2、腹水為血性者于取得標本后，應停止抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液術后，患者應臥床休息最少12h。骨髓穿刺術[適應證]：各類血液病診療（血友病等禁忌），敗血癥，或一些傳染病需行骨髓細菌培養(yǎng)者，一些寄生蟲病需骨髓涂片尋求原蟲者，惡性腫瘤疑是骨髓轉(zhuǎn)移者。[用品]：清潔盤，骨髓穿刺包，潔凈玻片6-8張，推片1張，細菌培養(yǎng)盤（按需要準備）。[方法]：1．髖前上棘穿刺術（1）患者仰臥，以髖前上棘后上一段較寬髖緣為穿刺點，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應達骨膜。（2）術者左手拇指及食指分別在髖前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針（固定鈕固定在1.5-2.0cm處），垂直刺入達骨膜后再進1cm即達骨髓腔。（3）刺入骨髓腔時有落空感，立即抽出針芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓約0.2ml作涂片檢驗；如做培養(yǎng)，宜取2-3ml。（4）術畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無菌紗布，用膠布固定。2.髂后上棘穿刺術（1）患者仰臥，髂后上棘通常均突出于臀部之上，骶骨兩側(cè)；或取髂骨上緣下6-8cm和脊柱旁開2-4cm之交點為穿刺點。（2）穿刺針方向幾于背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。3.胸骨柄穿刺術（1）患者仰臥診療臺上，肩背部墊枕使頭盡可能后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充足暴露胸骨上切跡。（2）術者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達胸骨柄上緣骨板之正中，深度約1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺術（1）患者側(cè)臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。（2）以上部腰椎棘突為穿刺點，左手拇指及食指在預定穿刺棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。5.脛骨穿刺術（僅適用2歲以內(nèi)患兒）（1）患兒仰臥診療臺上，由助手固定下肢。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm（或脛骨上中1/3交界處）之前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點。（2）左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中和之成垂直方向刺入。[注意點]：1、術前應向患者說明檢驗目標和方法，以取得配合。2、穿刺針經(jīng)皮膚達骨膜后，針應和骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。如已刺入骨髓腔，此時針頭應固定不動。3、抽取骨髓涂片檢驗時，應緩慢增加負壓，當注射器內(nèi)見血后應立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時要做涂片及培養(yǎng)者，應先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并作一次抽出。取下注射器時，應快速插回針芯，以防骨髓外溢。4、胸骨柄穿刺時，要求穿刺角度一定要和胸骨柄平行，以預防針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。腰椎穿刺術[適應證]：1、診療方面①需采取腦脊液進行常規(guī)、生化、免疫學、細胞學及細菌學檢驗，幫助診療者；②測定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下有沒有阻塞；③做腦或脊液造影檢驗。2、診療方面①腰麻；②鞘內(nèi)注射藥品；③顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。[禁忌證]：顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴重顱內(nèi)壓增高者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。[用品]：清潔盤、腰穿穿刺包、清潔試管3-6支；注射用藥（按需要準備）；無菌試管、酒精燈、火柴。[方法]：1、患者側(cè)臥硬板床上，背部和床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。2、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點（兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點為第3腰椎間隙）。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉、深達韌帶。3、左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙和脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進，穿過黃韌帶及硬棘膜時，常有落空感，此時拔出針芯，即可見腦脊液流出。5、立即接上測壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測壓管內(nèi)逐步上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，統(tǒng)計此時腦脊液靜水壓，即為初壓。正常壓力為0.9-1.7kPa(80—180mmH2O。6、移去測壓管，搜集腦脊液2-5ml，分別送檢常規(guī)、生化、免疫學檢驗、必需時送細胞培養(yǎng)、真菌檢驗及細胞學檢驗。7、采集腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出穿刺針，涂上碘酊，縛以無菌紗布。[注意點]：1、疑有顱內(nèi)壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，腰穿之前需做必需檢驗，如顱腦CT、MRI掃描等。2、不安、躁動和不能合作患者可在鎮(zhèn)靜劑或基礎麻醉下進行，幼兒和精神擔心患者應妥為扶持。3、顱內(nèi)壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，然后再穿刺。4、顱內(nèi)壓增高疑為顱內(nèi)占位病變者，腰穿應用細針（7號針），使用細測壓管（內(nèi)徑不超出1mm），緩慢放液，并取少許（2-3ml）腦脊液，檢驗細胞計數(shù)和蛋白定量即可。5、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時，如瞳孔散大、意識不清、呼吸節(jié)律改變，應立即停止放液。可想椎管內(nèi)注入空氣或生理鹽水10—20ml，或靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，如腦疝不能復位，快速行腦室穿刺引流及立即手術。6、腰穿后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術后12—24h，應注意觀察意識情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運動等改變。7、術后去枕平臥4—6h，嚴重顱內(nèi)壓增高者需臥床1—2h。8、如行椎管內(nèi)注藥，應注意劑量和濃度，避免化學性刺激引發(fā)不良反應。[并發(fā)癥]：1、頭痛腦脊液量放出較多或腦脊液連續(xù)由蛛網(wǎng)膜及硬膜穿孔處外漏造成顱內(nèi)壓降低?？伸o滴生理鹽水或5%葡萄糖液，多飲水，臥床休息。2、腰背痛及神經(jīng)根痛因穿刺針損傷神經(jīng)根而引發(fā)神經(jīng)根或腰背部痛。3、腦疝形成顱內(nèi)壓增高尤其是顱后窩占位性病變者，穿刺后引發(fā)腦脊液動力學忽然改變，可產(chǎn)生鉤回疝或枕大孔疝。4、感染未經(jīng)嚴格無菌技術操作引發(fā)。中心靜脈穿刺術（—）適應證

1．需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。

2．需要多腔同時輸注多個不相容藥品者。

3．需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。

4．需要血流動力學監(jiān)測危重患者。

5．需要為快速容量復蘇提供充足保障患者。（二）禁忌證

通常禁忌證包含穿刺靜脈局部感神或血栓形成。相對禁忌證為凝血功效障礙，但這并非絕對禁忌證。

[操作方法及程序]

現(xiàn)在在ICU中多采取導引鋼絲外置管法(Seldinger法)。常見穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。

一、鎖骨下靜脈穿刺技術穿刺進路方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。

1．鎖骨下路

(1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高15°~25°，以提升靜脈壓使靜脈充盈，同時確保靜脈內(nèi)壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈和肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈夾角，使導管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。

(2)穿刺點選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨和第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3和外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可怕鎖骨中點周圍進行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3-1/4處，沿鎖骨下緣進針。

(3)操作步驟

①術野常規(guī)消毒、鋪巾。

②局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，針頭和皮膚呈30~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣漸漸推進，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，通常進針4cm可抽到回血(深度和患者體形相關)。假如以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程申仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以一樣方法漸漸進針。

③試穿確定鎖骨下靜脈位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向和試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.1~0.2cm，使穿刺針整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將導絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出穿刺針。將導管引人中心靜脈后退出導絲。抽吸和導管連接注射器，如回血通暢，說明管端在靜脈內(nèi)。插管深度：左側(cè)通常不宜超出l5cm，右側(cè)通常不宜超出l2cm，以能進人上腔靜脈為宜。

④取下注射器將導管和輸液器連接。妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。

2.鎖骨上路

(1)體位：同鎖骨下路。

(2)穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺輕易損傷胸導管。

(3)進針方法：穿刺針和身體正中線呈45°角，和冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關節(jié)；緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，通常進針2~3cm即可進人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來方向變?yōu)樗斤w，以使穿刺針和靜脈走向一致。

(4)基礎操作：同鎖骨下路。

二、頸內(nèi)靜脈穿刺術

頸內(nèi)靜脈穿刺進針點和方向可分為前路、中路、后路3種。

1．前路

(1)體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充足仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)穿刺點及進針：操作者以左手示指和申指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5處進針，針干和皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處。前路進針造成氣胸機會不多，但易誤人頸總動脈。

2．中路

(1)體位：同前路。

(2)穿刺點和迸針：鎖骨和胸鎖乳突肌鎖骨買和胸骨頭所形成三角區(qū)頂點，頸內(nèi)靜脈恰好在此三角形中心位置，該點距鎖骨上緣3~5cm，進針時針干和皮膚呈30°角，和中線平行直接指向足端。假如穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。臨床上現(xiàn)在通常選擇中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈機會較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。

3．后路

(1)體位：同前路，穿刺時頭部盡可能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)穿刺點和進針：在胸鎖乳突肌后外緣中、下1/3交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈在胸鎖乳突肌下面略偏外側(cè)，針干通常保持水平，在胸鎖乳突肌深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深人，以免損傷頸總動脈。

三、股靜脈穿刺術

1．體位

病人取仰臥位，膝關節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關節(jié)伸直并稍外展外旋。

2．穿刺點選擇

穿刺點選在鉻前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中、內(nèi)段交界點下方2~3cm處，股動脈搏動處內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm。

3.進針方法

右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體和皮膚成30°~45。角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進針，通常進針深度2~5cm。連續(xù)負壓。見到回血后再作微調(diào)。宜再稍進或退一點。同時下壓針柄10°~20°，以確保導絲順利進入。

4．基礎操作

同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。

[注意事項]

1．穿刺時，穿刺針尖落點不一定正巧在血管中央，有時可偏在一側(cè)；或穿刺針進入過深，頂于血管對側(cè)壁。此時抽得回血但導絲或外套管推進會有困難。遇此情況不能用暴力強行推進，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導管，直至回血通暢，再重新置人導絲或外套管，經(jīng)幾次進退仍無法順利插入，則需重行穿刺。

2．掌握多個進路，不要片面強調(diào)某一進路成功率而進行反復數(shù)次穿刺。

3．預防和立即發(fā)覺申心靜脈置管并發(fā)癥。

(1)空氣栓塞：空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導引鋼絲或?qū)Ч軙r，常在取下注射器而準備插管前1~2s內(nèi)有大量空氣經(jīng)針孔進入血管。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外。若頭低位有困難時，操作應尤其小心。

(2)氣胸、血胸：為了能立即發(fā)覺氣胸、血胸，穿刺后除嚴密觀察外，必需時做胸部攝片。當穿刺時難度較大，和穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥可能，應及早做胸腔減壓。

(3)血腫：因為動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈機會肯定存在。尤其在用抗凝診療病人，血腫形成機會就比較多見，穿刺插管應慎重。

(4)感染：無菌操作技術欠妥，數(shù)次穿刺，導管在體內(nèi)留置時間過久，局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導管進行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導管相關感染機會。另外，導管留置期間無菌護理對預防感染很關鍵，當臨床上出現(xiàn)不能解釋寒戰(zhàn)、發(fā)燒、白細胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應考慮拔除導管并做細菌培養(yǎng)。

(5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴重。病人忽然出現(xiàn)發(fā)絢、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動過速、心音低遠，全部提醒有心包壓塞可能。遇有上述緊急情況應：①立即中止靜脈輸注；②降低輸液容器高度，使之低于病人心臟水平，利用重力盡可能吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導管；③如經(jīng)由導管吸出液體極少，病情未得到改善，應考慮做心包穿刺減壓。血液凈化臨時血管通路建立（—）適應證

需進行血液凈化診療患者。（二）禁忌證

1．凝血功效障礙或全身肝素化病人不宜行中心靜脈插管。

2．胸部畸形、解剖標志不清或嚴重肺氣腫患者，肺尖部位過高易發(fā)生氣胸者，和躁動不安無法約束者，不能取肩高頭低位呼吸急促患者應盡可能避免行鎖骨下靜脈穿刺。

3．做過頸部手術、解剖點發(fā)生顯著改變者和局部有感染灶者應避免行頸內(nèi)靜脈穿刺。[操作方法及程序]

1．頸內(nèi)靜脈穿刺置管術

(1)患者平臥，頭低20°~30°或肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(通常多取右側(cè)穿刺)。

(2)找出胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點，或取鎖骨上3cm和正中線旁開3cm交叉點為穿刺點。

(3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿，穿刺方向和矢狀面平行，和冠狀面呈30。向下后及稍向外指向胸鎖關節(jié)下后方，采取SeIdinger技術進行穿刺置管。

(4)妥善固定并用肝素生理鹽水封管。

2．股靜脈穿刺置管術

(1)患者取仰臥位，臀部稍墊高，大腿外展、外旋，膝關節(jié)稍屈曲。

(2)取腹股溝韌帶下方2~3cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm為穿刺點。

(3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿，針尖和皮膚呈30°~40°角，邊迸針邊抽吸即可見暗紅色回血。

(4)采取Seldinger技術進行留置導管。

(5)妥善固定導管并用肝素生理鹽水封管。[注意事項]

1．操作應嚴格根據(jù)操作規(guī)程，嚴格無菌技術，預防感染。在連接管路時注意預防進氣發(fā)生氣栓。固定好導管預防脫落。

2．一旦誤穿動脈，應立即拔出，并正確可靠壓迫l0min，如無血腫，可繼續(xù)在該部位穿刺。

3．送人導絲和導管時，動作應輕柔，勿用暴力，以免引發(fā)血管內(nèi)膜損傷，甚至上腔靜脈和右心房穿孔。

4．對留置靜脈導管進行操作時應嚴格按無菌技術進行。

5．保持管腔通暢，定時以1000U/ml肝素生理鹽水沖洗。

6．不應在導管中進行輸血、抽血及作其它用途。

7．導管各連接點必需妥善固定，預防漏氣或脫落。

8．導管穿刺點要天天用碘酊、乙醇消毒1次，并更換敷料。肺動脈漂浮導管置入術[插管前準備]

1．向病人或家眷充足解釋相關問題。

2．病人應合適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

3．準備搶救設備及藥品，如除顫器、利多卡因、多巴胺、腎上腺素等。

4．檢驗插管所需器械是否齊全、配套。

5．預先用5Ing/dl肝素生理鹽水沖洗導管并排除導管內(nèi)空氣，檢驗氣囊有沒有漏氣，并分別封閉導管各個接口。

6．假如插管將在壓力波形引導下進行，則應該將壓力傳感器和導管遠端接口相連接，并檢驗壓力監(jiān)測儀上壓力曲線是否顯示良好。[插管路徑選擇]

插入Swan-Ganz導管路徑選擇應注意抵達右心房距離、導管是否輕易通過、是否輕易調(diào)整導管位置、操作者熟練程度、病人耐受程度、體表固定是否輕易和局部受污染可能性。常見插管部位有以下多個?！?/p>

1．頸內(nèi)靜脈。

2．鎖骨下靜脈。

3．頸外靜脈。

4．貴要靜脈。

5．股靜脈。[導管插入步驟]

1．需要接收血流動力學監(jiān)測病人往往全部是危重病人，不宜被搬動。插入Swan-Ganz導管操作多是在床旁進行。所以，依據(jù)壓力波形插入Swan-Ganz導管是最常見方法。

(1)應用Seldinger方法將外套管插人靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導管經(jīng)外套管小心送至中心靜脈內(nèi)。

(2)確定監(jiān)測儀上顯示導管遠端開口處壓力改變波形，依據(jù)壓力波形改變判定導管頂端位置。

(3)逐步送人導管，當導管頂端進入右心房后，壓力顯示則出現(xiàn)經(jīng)典心房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動幅度為0~8mmHg。

(4)將氣囊充氣1ml，繼續(xù)向前送入導管。在一部分病人，因為三尖瓣病理性或生理性原因，可能會造成充氣氣囊經(jīng)過困難。這種情況下，可在導管頂端經(jīng)過三尖瓣后再立即將氣囊充氣。

(5)如出現(xiàn)壓力波形忽然出現(xiàn)顯著改變：收縮壓顯著升高，可達25mmHg左右，舒張壓不變或略有下降，可達0~5mmHg，脈壓顯著增大，壓力曲線上升支帶有頓挫。這種波形提醒導管頂端已經(jīng)進入右心室。

(6)這時應在確保氣囊充氣條件下，快速而輕柔地送入導管，讓導管在氣囊引導下隨血流返折向上經(jīng)過右心室流出道，抵達肺動脈。

(7)進人肺動脈后，壓力波形收縮壓基礎保持不變，舒張壓顯著升高，平均壓升高，壓力曲線下降支出現(xiàn)頓挫。壓力波動范圍大約在25/l2mmHg。

(8)繼續(xù)向前緩慢送人導管，則能夠發(fā)覺壓力波形再次發(fā)生改變，出現(xiàn)收縮壓下降，舒張壓下降，脈壓朋顯減小。壓力波動范圍為6~8mmHg，平均壓力低于肺動脈平均壓；假如無干擾波形，可分辨出a、c、v波形。這種波形為經(jīng)典肺動脈嵌頓壓力波形。

(9)停止繼續(xù)移動導管，立即放開氣囊。放開氣囊后壓力波形會立即變?yōu)榉蝿用}壓力波形。再次將氣囊充氣lml以后排空氣囊，壓力波形反復出現(xiàn)由肺動脈嵌頓壓力波形到肺動脈壓力波形轉(zhuǎn)換，提醒導管位置良好。

(10)假如放開氣囊后肺動脈嵌頓壓力波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿用}壓力波形，或氣囊充氣不到0.6m1即出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提醒導管位置過深。如氣囊充氣1.2ml以上才出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提醒導管位置過淺?？蓳?jù)此對導管位置做合適調(diào)整。

(11)固定導管，進行胸部X線檢驗。

2.在為部分插管困難病人置管或條件許可情況下，也能夠選擇在X線透視引導下置人Swan-Ganz導管。

(1)病人仰臥在X線診臺上，應用Seldinger方法將外套管置人深靜脈。

(2)用肝素生理鹽水封閉Swan-Ganz導管接口后，將Swan-Ganz導管由外套管送入中心靜脈。

(3)依據(jù)X線監(jiān)視屏幕指導送人將導管頂端送至右心房入口處。

(4)將氣囊充氣1m1，繼續(xù)將導管送人右心房并經(jīng)過三尖瓣。

(5)借助血流對氣囊漂浮作用，將導管頂端送入右心室流出道，并繼續(xù)向前移動導管，跨過肺動脈瓣，進入肺動脈。在此過程中應盡可能降低導管對心室壁碰撞。

(6)繼續(xù)送人導管，可見導管頂端被忽然推向肺動脈遠端，并固定不動，提醒導管已經(jīng)被嵌頓。

(7)立即放開氣囊，導管頂端應立即回到肺動脈主干。監(jiān)視屏幕上可顯示導管頂端在縱隔右緣隨心臟搏動而前后運動。

(8)固定導管。亞低溫診療通常將輕、中度低溫（28～35℃)稱為亞低溫，研究表明，腦細胞損傷后早期實施亞低溫診療能夠經(jīng)過多個機制減輕神經(jīng)元損傷、降低腦組織氧耗量，降低腦組織乳酸堆積；保護血腦屏障，減輕腦水腫，改善預后?！具m應證】顱腦創(chuàng)傷。腦缺血、腦出血。3、蛛網(wǎng)膜下隙出血。4、心肺復蘇后。5、中樞性高熱、驚厥。【禁忌證】亞低溫診療并不適合全部患者，應注意禁忌證：如高齡、嚴重心律失常、休克、顱內(nèi)大出血、凝血功效異常等?！静僮鞣椒俺绦颉?、亞低溫診療越早開始效果越好，通常要求數(shù)小時至十幾小時內(nèi)實施，療程通常為1～3d，也可依據(jù)病情決定療程，但通常不超出1周，不然易發(fā)生心肺等并發(fā)癥，尤其老年人應慎用。2、降溫方法。臨床可采取冰帽、冰袋、降溫毯、藥品等方法。也有采取輸注低溫液體、體外血液冷卻法、血管內(nèi)冷卻裝置、血液撼過、腦選擇性亞低溫法等?，F(xiàn)在臨床常見方法為物理降溫加藥品降溫：在呼吸機輔助呼吸條件下，利用降溫毯和冰帽降溫，同時給鎮(zhèn)靜藥；必需時可加用肌松藥。3、亞低溫適宜溫度現(xiàn)在多采取32～34℃。腦溫監(jiān)測分為直接測量法和間接測量法。臨床多采取間接測量法，如監(jiān)測直腸、顳肌、口腔、膀胱、鼓膜溫度等。4、復溫不宜過快，可采取自然復溫或控制性緩慢復溫。自然復溫通常要求每4～6h體溫上升l℃，控制性緩慢復溫要求天天復溫0.5～1℃、在復溫過程中合適使用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，以預防肌肉震顫造成顱內(nèi)壓升高。5、實施亞低溫過程中，應該親密監(jiān)測顱內(nèi)壓力、生命體征和血氣分析。【注意事項】1、亞低溫診療過程中可能出現(xiàn)多個并發(fā)癥：①低血壓、休克；②心律失常、心率減慢；③凝血功效障礙，血液黏滯度增加，血流緩慢；④免疫功效抑制，感染機會增加；⑤內(nèi)分泌異常；⑥低鉀血癥；⑦復溫過程中顱內(nèi)壓反跳；⑧血淀粉酶、脂肪酶增高等。2、注意鎮(zhèn)靜藥、肌松藥合理使用，注意患者呼吸情況和肺部情況。3、亞低溫過程中，必需保持患者無寒戰(zhàn)、無躁動。心臟電轉(zhuǎn)復及除顫術心臟電轉(zhuǎn)復包含心臟電除顫，是用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，診療多個，快速心律失常使之轉(zhuǎn)復為竇性心律方法。分同時和非同時電擊兩種。所用儀器稱為電復律器和電除顫器。在極短臨時間內(nèi)給心臟通以強電流，可使全部心臟自律細胞在瞬間同時除極化，并使全部可能存在折返通道全部失活，然后心臟起搏系統(tǒng)中含有最高自律性竇房結(jié)能夠恢復主導地位控制心搏，于是心律轉(zhuǎn)復為竇性，當電復律用于心室顫動以外快速心律時，為了避開T波頂峰周圍心室易損期，復律脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處，稱為同時電復律。非同時電復律不用同時觸發(fā)裝置，可隨時在任何時間放電。電復律后能否立即轉(zhuǎn)復為竇性心律，有賴于復律脈沖足夠能量、竇房結(jié)有形成起搏沖動能力、異位起搏點興奮性降低和心房肌或房間束傳導通路有正常傳導功效等原因?！具m應證】1、心室顫動和心室撲動：為非同時電除顫絕對適應證。常見電除顫能量為成人首次300J，若不成功，可反復電擊。小兒病人以10～1OOJ為宜。2、室性心動過速：采取同時直流電擊復律。所需能量為100～200J。3、陣發(fā)性室上性心動過速：經(jīng)藥品診療無效，且心功效和血流動力學障礙者，可考慮同時直流電擊復律。所需能量為100～200J。4、心房撲動：藥品診療無效或伴有心室率快、血流動力學狀態(tài)惡化患者，宜同時直流電復律。所需能最為50～100J。5、心房顫動：可采取同時直流電復律。適應證應符合下列條件：①心室率快，藥品診療無效；②合適洋地黃診療下仍有嚴重心力衰竭存在；③房顫連續(xù)時間不超出1年；④左心室擴大不顯著或二尖瓣病變已經(jīng)手術糾治6周以上；⑤甲狀腺功效亢進患者已用藥品控制；⑥預激綜合征合并快室率房顫?！窘勺C】1、絕對禁忌證：①室上性心律失常伴完全性房室傳導阻滯。②伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征。③復律后在奎尼丁或胺碘酮維持下又復發(fā)房顫；④陣發(fā)性異位性心動過速反復頻繁發(fā)作者。2、相對禁忌證：洋地黃中毒所致室上性或室性心動過速時電擊復律療效不佳，且可造成心室纖顫和死亡?！静僮鞣椒俺绦颉?、非同時電除顫(1）胸外心臟電除顫①首先經(jīng)過心電圖確定存在室顫。②打開除顫器電源開關，并檢驗選擇按鈕應置于“非同時”位置。③電極板涂上導電糊或包上浸有鹽水紗布墊。然后將電極板插頭和除顫器插孔連接。④按下“充電”按鈕，將除顫器充電到300J。⑤將電極分別置于胸骨右緣第2肋間及左腋前線第5肋間。⑥按緊“放電”按鈕，當觀察到除顫器放電后再放開按鈕。⑦放電后立即觀察患者心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次電除顫。⑧電除顫前后心電圖除示波觀察外，應加以統(tǒng)計備以后參考。⑨除顫完成，關閉除顫器電源，將電極板擦于凈，收存?zhèn)溆谩?2）胸內(nèi)心臟電除顫：用于開胸手術中室撲和室顫，消毒電極板用消毒鹽水紗布包扎后，分別置于心臟前后，充電、放電等操作和胸外心臟電除顫相同，能量為60J。2、同時直流電除顫(1）心房顫動伴心力衰竭者，先用強心、利尿藥控制心力衰竭，使心室率控制在休息狀態(tài)下70～80/min，復律前2d停用強心、利尿藥，復律后視病情需要可再用。(2）復律2d服奎尼丁0.1g，觀察有沒有過敏反應。如無反應，則于復律前l(fā)d6am、2pm、10pm至復律當日6am共服4次奎尼丁，每次0.2g，服藥前、后均應認真觀察病情，監(jiān)測心率、血壓、心電圖。(3）術前1d測血清鉀，必需時補鉀。(4）手術當日晨禁食，術前l(fā)～2h服少許鎮(zhèn)靜藥，術前半小時高流量吸氧。(5）術前建立靜脈通路，準備好復蘇設備。(6）患者置于硬板床上，不和周圍金屬接觸。(7）術前統(tǒng)計12導聯(lián)心電圖供對照。(8）選擇R波較高導聯(lián)進行觀察，測試同時性能，將按鈕放在“同時”，位置，則放電同時信號應在R波降支1/3處。(9）電極板放置位置和方法同非同時電復律。(10)緩慢靜脈注射地西泮(安定）15～30mg，同時囑患者數(shù)數(shù)“1，2,3，??”,直至患者嗜睡，睫毛反射消失為止。(11)按壓充電按鈕，依據(jù)不一樣心律失常類型選擇不一樣能量充電。(12）放電方法同非同時電復律，但應連續(xù)按壓放電按鈕，待放完電后再松手。如不成功，可增加電能量，再次電擊。(13）復律成功后，仍應觀察患者血壓、心率、心律、呼吸，直至患者清醒。清醒后讓患者四肢活動，觀察有沒有栓塞現(xiàn)象?！静l(fā)癥及處理】1、低血壓：復律后約3.1%患者可發(fā)生臨時性輕度低血壓，多見于電復律能量較大者，如患者情況好，可無須處理，多數(shù)能自行恢復。2、心律失常：電復律后立即常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出現(xiàn)，偶有頻繁室性早搏、短陣室速發(fā)生。通常靜注利多卡因能在短時間內(nèi)使之消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)嚴重室性心律失常如連續(xù)性室速、室撲、室顫。一旦出現(xiàn)室顫，應立即給非同時電除顫診療。3、急性肺水腫：房顫復律為竇性心律后，左右心功效并不一定同時恢復，尤其是二尖瓣和主動脈瓣病患者，左心機械功效恢復顯著遲于右心室，所以出現(xiàn)左心功效衰竭，可發(fā)生肺水腫。多發(fā)生在復律后1～3h，約3%，應立即給強心、利尿、擴血管診療。4、檢塞：發(fā)生率為1.2%～5%，多發(fā)生于房顫連續(xù)時間較長，左心房顯著增大患者，尤以術前未接收抗凝診療者為多。多發(fā)生在復律后24～48h，但因為電復律后心房機械收縮功效可延遲恢復，故栓塞也可在電復律后2周內(nèi)發(fā)生。5、心肌損害：臨床表現(xiàn)為局部性ST段臨時抬高，血清AST、LDH、CK輕度升高。心肌損害程度和復律能量、電極面積及兩電極安置距離相關。所以，應避免使用無須要高能量，宜用合適大電極，并避免兩電極距離過近。6、皮膚灼傷：幾乎全部患者在電復律后電極接觸皮膚部位全部有灼傷，可見局部皮膚紅斑，尤其是操作時按壓不緊，導電糊不足時更為顯著。通常無需特殊處理。心肺復蘇術關鍵生命體征觀察當大家碰到嚴重疾病、外傷等，生命體征會發(fā)生改變，通常能夠經(jīng)過對脈搏、呼吸、瞳孔等觀察，作出初步判定。脈搏正常人在平靜狀態(tài)下脈搏約60次/分～100次/分。在現(xiàn)場搶救中，脈搏最便于檢測。只要撓動脈測到搏動，表示心跳存在。但測不到撓動脈搏動時，并不能肯定心跳已停，而要測頸動脈、股動脈搏動，只有這些大動脈搏動已消失時，才能作出心跳停止判定。在檢測脈搏時，可用中指及無名指，避免用拇指，以免將自己拇指動脈搏動誤認為被測者搏動。呼吸檢驗呼吸是否存在，首先觀察病人胸、腹部，當有起伏時，則可肯定呼吸存在。然而在呼吸微弱時，就是從裸露胸部也難肯定，此時需用耳及面部側(cè)貼于病人口及鼻孔前感知有沒有氣體呼出，確定無氣體呼出時，表示呼吸已停止。當被檢驗者呼吸已停止或微弱時，就需要進行人工呼吸。瞳孔眼球近似圓形，中央圓孔稱為瞳孔（pupil）。其外層為一透明膜，稱為角膜，光線能夠透入眼內(nèi)。正常兩側(cè)瞳孔等大、等圓，大小可隨外界光線強弱而改變，而且雙側(cè)瞳孔同時改變。若兩側(cè)瞳孔不對稱，縮小或放大，不整，對光反應遲鈍等，表示有病態(tài)。假如對光反應消失，角膜反射消失(用頭發(fā)觸其角膜無任何反應)，是死亡表現(xiàn)。若瞳孔放大，在排除因為藥品引發(fā)，也是臨床死亡關鍵指征之一。在現(xiàn)場搶救中，瞳孔也是必查項目之一，是判別生命體征存在是否和搶救效果關鍵指征?，F(xiàn)場心肺復蘇脫離傷害源對觸電者快速脫離電源；對溺水者快速進行打撈；對自縊者繩索應立即剪斷，剪斷前要抱住病人，以免摔傷；對一氧化碳中毒搶救要快速打開門窗、關閉煤爐或煤氣閥門，將病人搬至戶外通風，但要注意保溫等。判定判定意識：可經(jīng)過輕輕搖動病人肩部，大聲呼叫“喂”，對認識人可大聲呼其名，若均無反應，可用手指甲掐人中穴約5秒鐘，再無反應時，表示病人意識喪失。若病人意識存在無須進行心肺復蘇。判定呼吸：判定有沒有自主呼吸，在保持氣道開放情況下，當觀察到胸部沒有起伏，將耳部及面部側(cè)貼近患者口和鼻處，聆聽或感不到氣流時，能夠判定患者呼吸已停止，這是進行人工呼吸指征，而這一檢驗過程只應用幾秒鐘時間完成，以免耽擱搶救。在決定實施人工呼吸同時，必需觀察有沒有其它嚴重損傷，如有頸椎、肋骨、胸椎骨折時，應依據(jù)傷情及體位選擇人工呼吸方法(如口對口等)。判定循環(huán)：判定患者有沒有心臟停搏，不能以小動脈(如撓動脈)無搏動為準，應以頸動脈、股動脈無搏動，方可確定為心臟停搏。因為頸動脈易觸及，故而搶救時，以檢測頸動脈為準。因為有些病人，心搏較慢，故而檢驗頸動脈搏動是否存在需5秒～10秒。對還有心搏者，不需進行胸外心臟按壓。凡有胸部外傷、脊椎骨折者，均不能做胸外心臟按壓。呼救一旦傷病員心跳或呼吸停止或很微弱，應在立即搶救同時緊急呼救她人來幫助搶救，或向醫(yī)院和醫(yī)療搶救部門打電話尋求援助，但這項工作應有她人去做，決不能停止搶救去打電話。病人體位正確放置在搶救同時立即擺好病人體位，為人工呼吸及心臟按壓做好準備。放置要就近、快速。假如病人倒俯在地面上，沒有禁忌病癥時應將病員整體翻轉(zhuǎn)仰臥在堅實平面上(地面、木板面均可)。復蘇標準體位應使患者呈正仰臥位，頭、頸、軀干平直，雙臂應放于舉過頭部位，解開上衣，暴露胸部。單人復蘇時，搶救者應跪在病人胸部一側(cè)，雙人復蘇可在患者同側(cè)或兩側(cè)?，F(xiàn)場心肺復蘇步驟第一步（C）循環(huán)支持(circulationsupport)當判定心跳已停止，應立即進行人工循環(huán)(胸外心臟按壓)。在人工呼吸同時進行心臟按壓病人(以成人為例)仰臥在硬木板上或平地面，頭略低，操作者跪在患者右側(cè)，以右手掌根部放在胸骨中1/3和下1/3交界處，左手掌交叉重合在右手背上，伸直肘關節(jié)，借術者本身體重，向下有節(jié)律地壓迫胸骨，使之下陷4厘米～5厘米，按壓后即放松，使胸骨復位，但雙手不要離開胸壁，按壓和放松時間應該相等，各占50%，如此反復進行。按壓頻率每分鐘80次～100次，按壓和人工呼吸百分比，為30:2。心臟按壓部位要正確，如部位過高，則胸骨不能下陷，起不到效果。假如過低，則可能將胃內(nèi)容物擠出，甚至使嘔吐物誤吸入肺。如向兩側(cè)胸部錯位易致肋骨骨折，造成氣胸、血胸等。若向下錯位嚴重者還可引發(fā)劍突骨折，致肝破裂等。搶救者按壓胸骨時雙臂應繃直，雙肩在病人胸骨上方正中垂直向下用力，活動時用髖關節(jié)為支點，以肩、臂部重力向下按壓。第二步（A）控制氣道(airwaycontrol)心肺復蘇首要一環(huán)是立即開放氣道，可采取仰頭抬頦法，也可用仰頭抬頸法和托頜法，同時還應清除口腔及氣道內(nèi)異物，如用手伸進口內(nèi)挖去異物、嘔吐物等，若為液體(如溺水者)可采取倒水方法排出。有些僅因異物窒息而呼吸停止者，當通暢呼吸道后自主呼吸常可恢復。當病人有自主呼吸后，仍應采取有利于氣道開放、仰頭抬頦體位，并松解病人頸部衣物。若發(fā)覺內(nèi)、外衣裹住胸部(包含胸罩)，應快速解開或剪開、撕開。第三步（B）呼吸支持(breathingsupport)當通暢氣道后，病人仍無自主呼吸，應立即進行人工呼吸。口對口法此法進行人工呼吸是為患者肺部供給氧首選快速有效方法。病人仰臥，有條件時可在其口上蓋一層薄紗布(亦可直接口對口接觸)，術者一手托起病人下頦，另一手捏住病人鼻孔并用該手順勢將病人頭部向后仰；術者吸足一口氣，以自己口包住病人口用力吹氣，此時應見病人胸部抬高。吹氣畢立即和病人口唇脫離，放開捏鼻孔手，使患者胸部自行恢復。術者換氣后，再反復上述過程。吹氣頻率，搶救開始后首先吹氣兩次，每分鐘約16次。每次吹氣量為800毫升～1200毫升，吹氣時隨時觀察病人胸部有沒有起伏，有起伏者說明人工呼吸有效，無起伏者說明氣道通暢不夠或吹氣不足。心肺復蘇時，每按心臟30次后，吹氣2次，即30:2?？趯Ρ欠偃绮∪丝谇痪o閉或口腔有嚴重損傷，難以做到口對口封閉時，可采取口對鼻吹氣。方法及頻率等同口對口法。心肺復蘇有效體征和終止搶救指征：(1)觀察頸動脈搏動，有效時每次按壓后就可觸到一次搏動。若停止按壓后搏動停止，表明應繼續(xù)進行按壓。如停止按壓后搏動繼續(xù)存在，說明病人自主心搏已恢復，能夠停止胸外心臟按壓。(2)若無自主呼吸，人工呼吸應繼續(xù)進行，或自主呼吸很微弱時仍應堅持人工呼吸。(3)復蘇有效時，可見病人有眼球活動，口唇、甲床轉(zhuǎn)紅，甚至腳可動；觀察瞳孔時，可由大變小，并有對光反射。(4)當有下列情況可考慮終止復蘇：①心肺復蘇連續(xù)30分鐘以上，仍無心搏及自主呼吸，現(xiàn)場又無深入救治和送治條件，可考慮終止復蘇；②腦死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，將病人頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，眼球原來位置不變等，如無深入救治和送治條件，現(xiàn)場可考慮停止復蘇；③當現(xiàn)場危險威脅到搶救人員安全(如雪崩、山洪爆發(fā))和醫(yī)學專業(yè)人員認為病人死亡，無救治指征時。心包腔穿刺術心包腔穿刺術(pericardiocentesis)用空心針穿入心包腔,抽取心包腔內(nèi)液體,判定積液性質(zhì)和查找病原、解除壓迫癥狀、排膿、進行藥品診療。[適應證]1．大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。2．抽取心包積液幫助診療，確定病因。3．心包腔內(nèi)給藥診療。[禁忌癥]1．出血性疾病、嚴重血小板降低癥及正在接收抗凝診療者。2．擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3．不能很好配合手術操作患者。[術前準備]1．藥品，2%利多卡因及多種搶救藥品。2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行連續(xù)心包液引流則需要準備：穿刺針、導絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、紗布等。3．心電監(jiān)護儀、除顫器。4．術前行超聲心動圖檢驗幫助確定部位、進針方向和深度。同時測量從穿刺部位至心包距離，以決定進針深度。5．開放靜脈通路。6．向患者及家眷說明手術目標及方法，解除擔心情緒。7．簽署手術知情同意書。[操作關鍵點]1．患者通常取坐位或半臥位，暴露前胸及上腹部，用清潔布巾蓋住面部后，仔細叩出心濁音界，選好穿刺點。選積液量最多部位，但應盡可能使穿刺部位離心包最近，同時盡可能遠離、避免損傷周圍臟器。必需時可采取心臟超聲定位，以決定穿刺點、進針方向和進針距離。穿刺點通常采取劍突和左肋弓緣夾角處或心尖部內(nèi)側(cè)。2．術者及助手戴帽子口罩，常規(guī)消毒局部皮膚后，穿無菌手套，鋪好無菌洞巾。依據(jù)穿刺點和穿刺方向，用2％利多卡因從皮膚至心包壁層作逐層局部麻醉。3．術者將連于穿刺針橡膠皮管夾閉，持穿刺針在選定且局麻后部位穿刺，具體方法：①劍突下穿刺：劍突和左肋弓夾角處進針，針體和腹壁成30°～40°角，向后、向上并稍向左側(cè)，刺入心包腔下后部。②心尖部穿刺：假如選擇心尖部進針，在左側(cè)第5肋間心濁音界內(nèi)2.0cm左右進針，穿刺針自下而上，向脊柱方向緩慢刺入心包腔。③超聲定位穿刺：沿超聲確定穿刺點、穿刺方向和穿刺深度進針。穿刺過程中假如感覺到針尖抵御感忽然消失，提醒穿刺針已穿過心包壁層，假如針尖同時感到心臟搏動，此時應退針少許，以免劃難過臟和血管，同時固定針體；若達成測量深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。4．術者確定穿刺針進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當針管吸滿后，取下針管前，應先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。統(tǒng)計抽液量，留標本送檢。抽液完成，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。5.若需行心包積液連續(xù)引流，術者確定穿刺針進入心包腔后，由助手沿穿刺針送入導絲，術者退出穿刺針，尖刀稍微切開穿刺點皮膚。然后，沿導絲置入擴張管，捻轉(zhuǎn)前進，以擴張穿刺部位皮膚及皮下組織，再退出擴張管。最終，沿導絲置入心包引流管后撤出導絲，觀察引流效果，必需時可合適調(diào)整引流管深度及位置，確保引流通暢。固定引流管后接引流袋，緩慢引流并統(tǒng)計引流液體量，同時取一定量標本送檢。引流管保持時間依據(jù)病情需要決定。病情穩(wěn)定后，可拔出引流管，蓋消毒紗布并壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。[并發(fā)癥及處理]1．肺損傷、肝損傷：術前采取超聲心動圖定位，選擇適宜進針部位及方向，謹慎操作，緩慢進針，避免損傷周圍臟器。2．心肌損傷及冠狀動脈損傷：選擇積液量多部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術前用超聲心動圖定位，測量從穿刺部位至心包距離，以決定進針深度，同時謹慎操作，緩慢進針。3．心律失常：穿刺針損難過肌時，能夠出現(xiàn)心律失常。術中應緩慢進針，注意進針深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律改變。操作過程中注意心電、血壓監(jiān)測。4．感染：嚴格遵守無菌操作，穿刺部位充足消毒，避免感染。連續(xù)心包引流患者必需時可酌情使用抗生素。[注意事項]嚴格掌握心包穿刺術適應證。因為心包腔穿刺術有一定危險性，應由有經(jīng)驗醫(yī)師操作或指導，并在心電、血壓監(jiān)護下進行穿刺。穿刺及引流過程中要親密觀察患者癥狀和生命體征改變。心包穿刺術前須進行心臟超聲檢驗，以確定積液量大小、穿刺部位、穿刺方向和進針距離，通常選擇積液量最大、距體表最近點作為穿刺部位。假如能在超聲顯像引導下進行心包腔穿刺抽液，則更為正確、安全。術前向患者作好解釋工作，消除其顧慮，囑患者在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽。局部麻醉要充足，以免因穿刺時疼痛引發(fā)神經(jīng)源性休克。穿刺過程中若出現(xiàn)期前收縮，提醒可能碰到了心??；要立即外撤穿刺針，觀察生命體征。抽液速度要慢，首次抽液量不宜超出100～200m1，反復抽液可增到300～500m1。假如抽液速度過快、過多，短期內(nèi)使大量血液回流入心臟有可能造成肺水腫。假如穿刺時抽出血性液體，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固，假如抽出液體很快凝固，則提醒損傷了心肌或動脈，應立即停止抽液，嚴密觀察有沒有心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取對應搶救方法。取下引流管前必需夾閉引流管，以防空氣進入。心包穿刺術術中、術后均需親密觀察呼吸、血壓、脈搏等改變。10.為了預防合并感染，連續(xù)引流時間不宜過長。假如需要長久引流，應考慮行心包開窗術等外科處理，并酌情使用抗生素。經(jīng)皮肺穿刺活檢術【適應證】1.外圍肺腫塊判別困難者。2.原因不明不足病灶。3.不能手術或患者拒絕手術肺癌，為明確組織類型便于選擇診療者?！窘勺C】1.患有出血性疾病或近期嚴重咯血者。2.嚴重肺氣腫，心肺功效不全或肺動脈高壓者。3.肺部病變可能是血管性疾患，如血管瘤或動靜脈瘺等。4.猛烈咳嗽不能控制不合作者。5.嚴重凝血功效障礙或活動性大咯血者?！緶蕚洹?.術前準備(1)測定凝血酶原時間和血小板計數(shù)，確定患者是否適合手術；(2)攝胸部CT掃描，以確定進針部位和角度；(3)術前45min給可待因30mg口服，地西泮10mg口服或肌注；(4)做好解釋工作，爭取患者合作。2.用具準備清潔盤，特制細穿刺活檢針或活檢槍，50ml注射器，2%利多卡因，玻璃片，無水乙醇固定液及10%福馬林?！痉椒ā?.依據(jù)胸部CT片明確病灶位置及和鄰近結(jié)構(gòu)關系，確定患者體位及進針部位。2.將體表定位器置于初步確定進針部位，胸部CT掃描，選擇無肋骨或肩胛骨阻擋，離病灶距離最近，能避開大血管、顯著支氣管、肺大皰、葉間裂及病灶壞死區(qū)體表位置為進針點，測量好由此進針角度和深度。3.常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉。選擇適宜活檢針，依據(jù)定位角度和深度進針，在進入胸膜腔之前行胸部CT掃描確定進針方向和深度，并酌情調(diào)整。在針尖靠近胸膜時囑患者屏氣，按既定方向和深度快速進針，然后再行CT掃描明確針尖位置，如位置不對，則依據(jù)掃描所見，判定擬改變角度和深度加以調(diào)整，直至針尖在病灶邊緣內(nèi)側(cè)。4.當活檢針針尖在病灶邊緣內(nèi)側(cè)時即可行活檢?；顧z方法則依據(jù)活檢針不一樣而異。(1）抽吸針：采取細針抽吸法。取出針芯接上50ml針筒并提插抽吸，提插幅度為0.5-1.0cm。注意拔針前應去除負壓，也不能加正壓，以免抽吸物吸入針筒內(nèi)或?qū)⒊槲锿瞥鲠樇狻＋@取標本立即涂片，用無水乙醇固定送細胞學檢驗，組織塊則放入10%福爾馬林溶液中固定送組織學檢驗。必需時，可就近另選穿刺點再次穿刺抽吸活檢。(2）切割針：采取活檢槍活檢法?；顧z前活檢槍深度切割長度、加載動力，當活檢針芯抵達病灶邊緣內(nèi)側(cè)，將針芯固定到活檢槍上，打開保險，開啟扳機，活檢后快速拔針。取得條形標本立即放入10%福爾馬林溶液固定送細胞學檢驗。必需時就近另選穿刺點反復穿刺活檢。5.活檢后注意觀察患者有沒有胸悶、氣急、咳嗽、咯血、呼吸困難、神志改變等表現(xiàn)，常規(guī)胸部CT掃描，觀察有沒有氣胸、肺出血等并發(fā)癥。如有氣胸和肺出血，通常在活檢后數(shù)分鐘內(nèi)即可被發(fā)覺；如正常返回病房后臥床休息，1-2小時內(nèi)常規(guī)胸透檢驗，并酌情處理。6.在實時超聲引導下進行肺活檢，體位及進針點均由超聲檢驗后確定。局部皮膚消毒鋪巾，用消毒乳膠手套包裹超聲探頭，穿刺方法同上，活檢針在實時超聲引導下插入深部，一旦針尖抵達病變內(nèi)，即可撤消探頭，進行活檢?！咀⒁馐马棥?.手術后無氣胸早期征象者可將患者送返病房，絕對臥床休息3h。2.經(jīng)皮針吸肺活檢，適適用于肺周圍型不足病變檢驗，中心型病變成功率低且并發(fā)癥多，應嚴格掌握檢驗適應證。3.注意并發(fā)癥。（1）氣胸，為常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為2.2%～10.6%。少許氣胸無需處理，臥床休息2～3d氣胸可自行吸收，當肺體積壓縮大于30%或出現(xiàn)呼吸困難時需要排氣診療。穿刺后，用病人本身血堵塞針道可預防氣胸發(fā)生。（2）出血，比較少見，如發(fā)生應讓病人平靜休息，避免咳嗽。少許咯血無需診療即可自愈?？┭看髸r，囑患者臥床休息，對癥診療，預防窒息，可用止血藥品。（3）空氣栓塞。極少見，如發(fā)生則后果嚴重。操作時應注意預防穿刺入肺靜脈。每次抽吸后應立即用針芯堵住套管針，以免空氣進入。（4）感染。（5）癌細胞針道種植等。體表腫塊穿刺取樣活檢術[適應證]體表可捫及任何異常腫塊，全部可穿刺活檢，比如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺。[禁忌證]1.凝血機制障礙；2.非炎性腫塊局部有感染；3.穿刺有可能損傷關鍵結(jié)構(gòu)。[準備工作]1.穿刺部位皮膚準備，如剃毛。2.器械準備：消毒穿刺針及20～30mL注射器、碘酒、乙醇、局部麻醉藥及標本處理器皿等。穿刺針分為粗針和細針兩類。粗針有Vim-Silverman針，Trucut針，Jamshidi針。細針有22～23號Chiba針，20～23號腰穿針，7～8號一般注射針。[操作方法]1.粗針穿刺：（1）碘酒；乙醇消毒穿刺局部皮膚及術者左手拇指和示指，檢驗穿刺針。（2）穿刺點用2%普魯卡因做局部浸潤麻醉。（3）術者左手拇指和示指固定腫塊，右手持尖刀作皮膚戳孔。（4）穿刺針從戳孔刺人達腫塊表面，將切割針心刺人腫決1.5～2cm，然后推進套管針使之達成或超出切割針尖端，兩針一起反復旋轉(zhuǎn)后拔出。2.細針穿刺：（1）碘酒、乙醇消毒穿刺局部皮膚及術者左手拇指和示指。檢驗穿刺針。（2）術者左手拇指和示指固定腫塊，將穿刺針刺人達腫塊表面。（3）連接20～30mL注射器，用力連續(xù)抽吸形成負壓后刺入腫塊，并快速進退（約lcm范圍）數(shù)次，直至見到有吸出物為止。（4）負壓下拔針，將穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95%乙醇固定5～10分鐘，送細胞病理學檢驗。囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢驗。（5）術后穿刺部位蓋無菌紗布，用膠布固定。