產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛

關(guān)于產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛2內(nèi)容一、術(shù)后鎮(zhèn)痛概述二、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法三、目前存在問題第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3一、概述：手術(shù)后疼痛危害急性疼痛對軀體機(jī)能的負(fù)面影響

心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響手術(shù)后恢復(fù)形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛影響醫(yī)院和科室的服務(wù)聲譽(yù)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛影響活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求：安全有效的基礎(chǔ)上，對母嬰（乳汁）副作用少第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛正?；謴?fù)藥物治療

自發(fā)痛牽涉痛痛覺過敏痛覺超敏疼痛異化精神心理損害神經(jīng)微創(chuàng)介入治療神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理神經(jīng)病理性疼痛4第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天5從急性到慢性手術(shù)后疼痛發(fā)生率手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天6

手術(shù)前因素包括：中到重度痛長于1個月、精神易激，多次手術(shù)（Perkins和Kehlet）

術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機(jī)制。急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天7

產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況

疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)系?第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天8剖宮產(chǎn)術(shù)后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴(kuò)張，會陰擴(kuò)張體神經(jīng)痛（切口痛）子宮收縮局部血管缺血，組織缺氧內(nèi)臟神經(jīng)痛（宮縮痛）炎癥介質(zhì)嗎啡×神經(jīng)末梢受壓NSAIDs？第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天9

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達(dá)降低外周敏化術(shù)后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)刀口痛第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天10二、剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛特點(diǎn)和方法途徑全身用藥:iv、皮下、IM硬膜外、鞘內(nèi)局部用藥PCEA藥物嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因）其他：第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天11產(chǎn)婦術(shù)后疼痛影響恢復(fù)患者的不適感，滿意度下降影響行走活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求安全有效的基礎(chǔ)上，對母嬰（乳汁）副作用少第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天12第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天131、常用硬膜外或鞘內(nèi)嗎啡：優(yōu)點(diǎn)用藥量少：鎮(zhèn)痛效果確切，時間長不影響病人的活動乳汁中少（沒有顧慮）缺點(diǎn)最常見紅斑瘙癢其次惡心嘔吐罕見呼吸抑制尿潴留宮縮痛效果差疼痛空白區(qū)0.2mg-0.4mg美國專用于蛛網(wǎng)膜下腔2mg-4mg硬膜外腔第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天14研究生：邵春瑩指導(dǎo)教師：孟凌新教授復(fù)合靜注氟比洛芬酯及雷莫司瓊對剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外嗎啡作用的影響TheimpactofintravenousFlurbiprofenaxetilandRamosetrononepiduralMorphineafterCesareansection

第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天15臨床資料與方法背景及目的

結(jié)果討論病例選擇嗎啡組（MC）25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊組(LM)25例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦患者拒絕產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥其他合并癥及凝血功能障礙術(shù)前惡心、嘔吐、皮膚瘙癢食物藥物過敏史ASAⅠ～Ⅱ級22～38周歲55～85kg單胎,足月，初產(chǎn)手術(shù)持續(xù)時間30-60min結(jié)束時間在當(dāng)日12時之前無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥對本研究所用藥物無禁忌嗎啡復(fù)合氟比洛芬酯組(FM)25例嗎啡復(fù)合雷莫司瓊及氟比洛芬酯組(FLM)25例第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天16臨床資料與方法背景及目的

結(jié)果討論麻醉方法第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天17臨床資料與方法背景及目的

結(jié)果討論給藥方法LM組基礎(chǔ)上氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注雷莫司瓊0.3mg側(cè)管靜脈滴注氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注MCFMLMFLM胎兒娩出臍帶夾閉硬膜外注入0.15%布比卡因5ml+2mg嗎啡)縫合皮下靜脈不給予藥物

FM

LM術(shù)后觀察48小時第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天18背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論疼痛情況圖1，各隨訪時點(diǎn)靜息狀態(tài)切口痛VAS評分。圖2，各隨訪時點(diǎn)靜息狀態(tài)宮縮痛VAS評分。*與非氟比洛芬酯組比較P＜0.05。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天19背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論疼痛情況術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物情況。A：追加鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)比例，B：手術(shù)結(jié)束至第一次追加鎮(zhèn)痛藥物時間。*與非氟比洛芬酯組比較P＜0.05。第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天20背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論不良反應(yīng)發(fā)生情況術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況四組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），四組患者術(shù)后均未發(fā)生產(chǎn)后出血。四組術(shù)后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況比較[例（%）]MC（n=24）FM（n=25）LM（n=23）FLM（n=25）P值皮膚瘙癢6(25.0）3（12.0）4(17.4)2(8.0)0.109呼吸抑制2（8.3）1（4.0）2（8.3）0（0）0.473第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天21惡心嘔吐第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天22背景及目的臨床資料與方法

結(jié)果討論不良反應(yīng)發(fā)生情況PONV發(fā)生情況，雖雷莫司瓊組惡心嘔吐發(fā)生率較低，且II、III、IV級人數(shù)較少，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PONV發(fā)生情況。A:術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生人數(shù)比例，B:PONV各程度級別人數(shù)。第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天232、PCEA：椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)：比鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛嗎啡鎮(zhèn)痛提供了更好少惡心和嘔吐缺點(diǎn)性價比差影響活動藥物阿片局麻藥：濃度、個體差異等因素；比硬膜外單獨(dú)應(yīng)用阿片沒有優(yōu)勢？阿片+局麻藥第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天243、全身阿片類藥物：全麻剖宮產(chǎn)全身阿片類藥物對母乳喂養(yǎng)的新生兒相關(guān)報道不多

但理論上：當(dāng)一種藥物結(jié)合母乳中的蛋白質(zhì)或脂肪球上時，藥物可能進(jìn)入乳汁。脂溶性藥物易在乳汁中（文獻(xiàn)14）（文獻(xiàn)1、4）英國人認(rèn)為全身阿片對新生兒無影響第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天25NonsteroidalAntiinflammatoryDrugs酮洛酸：美國、中國凱芬：中國、日本特耐X多模式和宮縮痛都是必要的理論上：產(chǎn)科高凝（COX-1有人研究對凝血功能PTAPTT無影響（時間）第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天26其它：鞘內(nèi)可樂定：短，減少嗎啡的用量30%減少痛超敏局部浸潤和腹壁神經(jīng)阻滯非藥物:電刺激、針灸補(bǔ)救：口服嗎啡：雙氯芬酸鉀：曲馬多腹壁浸潤麻醉、髂腹下神經(jīng)阻滯術(shù)在剖宮產(chǎn)的應(yīng)用復(fù)合應(yīng)用減少嗎啡用量第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天27下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯Transversusabdpmanisplaneblock(TAPTransversusabdpmanisplaneblock(TAP)結(jié)論：硬膜外麻醉無用？全麻減少嗎啡的用量，減少痛超敏產(chǎn)生和慢性疼痛的產(chǎn)生？第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天28第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天29第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天30目的研究超聲引導(dǎo)下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAPBlock)在開腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。方法在全麻下行婦科擇期開腹手術(shù)患者40例,要求術(shù)后鎮(zhèn)痛,隨機(jī)雙盲法分為兩組,A組在全麻下行手術(shù),術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛配方為芬太尼10μg/ml,氟哌利多2.5mg/100ml,持續(xù)流量4ml/h,B組在全麻后手術(shù)開始前在B超引導(dǎo)下0.188%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAPBlock),同時加用靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛配方為芬太尼5μg/ml,氟哌利多1.25mg/100ml,持續(xù)流量4ml/h。觀察兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。結(jié)果B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組,且惡心嘔吐,呼吸抑制,嗜睡,皮膚搔癢等不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于A組。結(jié)論婦科開腹手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛加用TAPBlock,是值得推廣的一種新技術(shù)。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天31三、小結(jié)：目前存在問題金標(biāo)準(zhǔn)鞘內(nèi)嗎啡（硬膜外和蛛網(wǎng)膜）量-延長時間、輔助多模式、關(guān)注延長2天后鎮(zhèn)痛，減少副作用。全麻后鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛（1）局部阻滯+輔助鎮(zhèn)痛（對氨基乙酰酚、雙路芬酸、曲馬多等按時給藥）（2）全身阿片藥物目前不完美——（慢性疼痛）剖宮產(chǎn)率：英國在增加15-23%中國在下降第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天32結(jié)合自身9樓：硬膜外泵東七樓：硬膜外泵轉(zhuǎn)向靜脈泵新樓：靜脈泵第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天33硬膜外鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果確切，費(fèi)用低廉第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天34硬膜外鎮(zhèn)痛泵缺點(diǎn)1：導(dǎo)管脫落：因病房溫度較高，產(chǎn)婦保暖嚴(yán)實(shí)易出汗，翻身或者活動硬膜外導(dǎo)管經(jīng)常脫落。（東七樓隨訪經(jīng)驗(yàn)1/3的病人次日早上就已經(jīng)脫落，大部分病人帶不夠兩天）第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天352：穿刺點(diǎn)紅腫，感染。因膠布覆蓋汗液浸泡穿刺點(diǎn)紅腫非常常見，輕度感染撤管后碘伏消毒基本沒有問題，2012年干部樓有一骨科病人硬膜外穿刺點(diǎn)感染一例，經(jīng)對癥治療及減免費(fèi)用后解決第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天363：留置導(dǎo)管的神經(jīng)根刺激癥狀：少部分病人撤管后有下肢局域皮膚麻木觸覺遲鈍，病人疑問4：部分病人有皮膚瘙癢和尿儲留現(xiàn)象第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天375：隨訪人員不足，脫管難以及時去病房處理，漏登記鎮(zhèn)痛泵無隨訪（以前有帶管出院），周末值班無暇隨訪第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天38靜脈鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點(diǎn)管理方便，并發(fā)癥少，減少糾紛。（醫(yī)患關(guān)系差多一事不如少一事）第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天39靜脈鎮(zhèn)痛泵缺點(diǎn)1：效果不如硬膜外泵2：費(fèi)用較硬膜外泵高3:影響母乳喂養(yǎng)？短時間使用阿斯匹林和布洛芬不影響哺乳芬太尼小于150ug無影響脂溶性藥物的蓄積，常乳少于初乳阿片藥呈弱堿性，初乳的蓄積量少第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天40美國兒科學(xué)會（

AAPC）：嗎啡、芬太尼和布托啡洛的使用不影響哺乳英國