糖尿病昏迷防治的進(jìn)展

關(guān)于糖尿病昏迷防治的進(jìn)展糖尿病酮癥酸中毒昏迷糖尿病高滲性非酮癥昏迷糖尿病乳酸酸中毒昏迷第2頁,共87頁，2024年2月25日，星期天高血糖危象是糖尿病

重要的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS隨著我國糖尿病患病人數(shù)的增長，高血糖危象常見于門診和急診，尤其是基層醫(yī)院高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會(huì)導(dǎo)致較高的死亡率第3頁,共87頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)DaveJ,etal.PractDiabetesInt,2004,21:149–153.WangZH,etal.DiabetMed,2008,25:867–870.CentersforDiseaseControlandPrevention.NationalHospitalDischargeSurvey(NHDS)./nchs/about/major/hdasd/nhds.htm[accessed1.20.2009].FishbeinHA,etal.NationalInstituteofHealth;1995.p.283–91.陳雪峰,等.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,

2008,7:525-528.英國和瑞典1型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為13.6和14.9/1000名患者1,2，美國因DKA的住院率在過去十年內(nèi)上升了30%3糖尿病住院的患者中約1%會(huì)并發(fā)HHS4在華西醫(yī)院1996-2005年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見，占70.4％5第4頁,共87頁，2024年2月25日，星期天DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)250.600DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3mmol/L動(dòng)脈血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10>18尿酮*陽性陽性陽性微量血酮*陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓?可變的可變的可變的>320mmol/L陰離子間隙?>10>12>12<12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷*硝普鹽反應(yīng)方法?血漿有效滲透壓的計(jì)算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L）?陰離子間隙的計(jì)算公式：[Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L）第5頁,共87頁，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒的進(jìn)展

(DiabeticketoacidosisDKA)第6頁,共87頁，2024年2月25日，星期天定義：當(dāng)糖尿病患者血漿酮體濃度超過5mmol/L時(shí)的狀態(tài)稱之為酮癥當(dāng)酮酸積聚而發(fā)生代謝性酸中毒稱為糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)DKA發(fā)生率占糖尿病病人的14%左右曾是糖尿病病人死亡的主要原因，病死率10%左右，并隨年齡增大而增高；若有休克，病死率可高達(dá)45%

近年來，其平均死亡率已下降至2%～6%

EfstathiouSP.Amortalitypredictionmodelindiabeticketoacidosis[J].ClinEndocrinol(Oxf),2002;57(5):595第7頁,共87頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病誘因感染應(yīng)激治療失當(dāng)不明原因（自發(fā)性）第8頁,共87頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理

DKA的發(fā)生原因是雙激素異常胰島素水平降低胰島素作為一種貯能激素，在代謝中起著促進(jìn)合成、抑制分解的作用拮抗激素升高

如胰高血糖素、腎上腺素、生長激素及皮質(zhì)醇水平升高。促進(jìn)了體內(nèi)分解代謝、抑制合成；尤其是引起糖的代謝紊亂，此時(shí)能量的來源則主要取之于脂肪和蛋白質(zhì)脂肪和蛋白質(zhì)的分解加速

而合成受到抑制，全身代謝紊亂。并引起一系列病理生理改變第9頁,共87頁，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒病理生理－高血糖┌胰島素分泌下降病理生理┼機(jī)體對胰島素反應(yīng)性降低└升糖激素分泌增多第10頁,共87頁，2024年2月25日，星期天酮癥┌乙酰乙酸：酸性，與酮體粉反應(yīng)酮體┼β羥丁酸：酸性，量最大└丙酮：中性，無腎閾，可從呼吸道排出正常<10mg/dl

DKA時(shí)升高50-100倍，尿酮陽性第11頁,共87頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸┐↓├→TCA脂肪酸→乙酰CoA───┘

↓×2

CH3-CO-CH2-COOH－CO2↓

↓＋2HCH3-CO-CH3CH3-CHOH-CH2-COOH丙酮?－羥丁酸乙酰乙酸第12頁,共87頁，2024年2月25日，星期天胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸↑+病理生理受抑制第13頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共87頁，2024年2月25日，星期天酸中毒：DKA時(shí)，產(chǎn)酸增多＋腎臟失堿＋脫水休克排酸障礙→酸中毒脫水：DKA時(shí)，滲透性利尿及排酸+呼吸深快＋消化道失水→脫水電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿＋攝入減少及嘔吐＋細(xì)胞內(nèi)水分外移及血脂增高→血液濃縮及電解質(zhì)紊亂第15頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

1.嚴(yán)重脫水

血糖、血酮增高→血滲透壓升高→細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，脫水，尿酮、尿糖增加→滲透性利尿→多尿→失水

DKA時(shí)酸性代謝產(chǎn)物排出，加重水分丟失患者厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀及神志不清時(shí)飲水減少，均加重脫水史軼蘩主編.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2000：1378-1383第16頁,共87頁，2024年2月25日，星期天2.電解質(zhì)代謝紊亂

滲透性利尿的同時(shí)使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失酸中毒使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出至細(xì)胞外，經(jīng)腎小管與氫離子競爭排出使失鉀更為明顯（由于失水甚于失鹽，血液濃縮，掩蓋低鉀血癥，故治療前血鉀濃度可正?；蚱撸?；而隨著胰島素治療，補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒后，可發(fā)生嚴(yán)重低血鉀，有致心律失常、心臟驟停危險(xiǎn)DKA時(shí)，分解代謝增加，磷從細(xì)胞內(nèi)釋放，經(jīng)腎隨尿排出，致機(jī)體缺磷；缺磷可引起紅細(xì)胞2，3二磷酸甘油減少，可產(chǎn)生胰島素抵抗

第17頁,共87頁，2024年2月25日，星期天3.代謝性酸中毒

脂肪動(dòng)員和分解加速，大量游離脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。當(dāng)酮體量超過肝外組織的氧化能力時(shí)，血酮體升高，尿酮體增多乙酰乙酸和β-羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，有機(jī)酸陰離子從腎臟排出時(shí)，與陽離子鈉、鉀等結(jié)合成鹽類排出，大量堿丟失，加重酸中毒蛋白分解加速，其酸性代謝產(chǎn)物如硫酸、磷酸及其他有機(jī)酸也增加，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿。若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮體繼續(xù)升高，超過機(jī)體的處理能力，便發(fā)生代謝性酸中毒第18頁,共87頁，2024年2月25日，星期天4.攜帶氧系統(tǒng)失常

低pH值使血紅蛋白和氧的親和力降低，血氧離解曲線右移，以利于向組織供氧（直接作用）另一方面，酸中毒時(shí)，2,3-二磷酸甘油（2,3-DPG）降低，使血紅蛋白與氧的親和力增加，血氧離解曲線左移（間接作用）通常直接作用大于間接作用，但間接作用較慢而持久治療時(shí)如過快提高血pH,間接作用增強(qiáng)反而可加重組織缺氧，誘發(fā)腦水腫第19頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共87頁，2024年2月25日，星期天5.周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙

嚴(yán)重失水，血容量減少，加上酸中毒引起的微循環(huán)障礙，最終可導(dǎo)致低血容量性休克，血壓下降腎灌注量的減少，引起少尿或無尿，嚴(yán)重者發(fā)生腎衰竭AmericanDiabetesAssociation.Hyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetesmellitus[J].DiabetesCare,2003;26(suppl):s109-s117

第21頁,共87頁，2024年2月25日，星期天6.中樞神經(jīng)功能障礙

在嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升高、腦細(xì)胞缺氧以及能量來源主要為游離脂肪酸和酮體等多種因素綜合作用下，引起中樞神經(jīng)功能障礙，酸中毒對腦細(xì)胞的損害機(jī)制可能是：①自由基生成增多，鐵離子在H+增加（pH下降）時(shí)離解釋放，催化自由基的生成②細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳遞途徑在酸中毒時(shí)發(fā)生障礙．導(dǎo)致代謝所需的活性蛋白質(zhì)(也包括相應(yīng)基因)表達(dá)受阻③核酸內(nèi)切酶活化，DNA裂解致進(jìn)一步神經(jīng)元損害如缺血時(shí)間較持久(>30分鐘)，高血糖可誘發(fā)線粒體失活第22頁,共87頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】一.發(fā)病誘因

任何導(dǎo)致加重胰島素絕對或相對不足的因素，均可成為其誘因。1型有自發(fā)DKA傾向，有約10％～30％的患者可無明確誘因而突然發(fā)病許多患者的誘因不是單一的常見的誘因是：①胰島素中斷或不適當(dāng)減量，或胰島素變質(zhì)失效；亦有因體內(nèi)產(chǎn)生胰島素抗體而發(fā)生DKA者②感染是導(dǎo)致DKA最常見的誘因，以呼吸道、泌尿道、消化道的感染最為常見，下肢、會(huì)陰部及皮膚感染常易漏診第23頁,共87頁，2024年2月25日，星期天③飲食不當(dāng)，進(jìn)食過多高糖、高脂肪食物或飲酒等④應(yīng)激、外傷、手術(shù)、麻醉、中風(fēng)、心肌梗死、肝臟腫瘤、甲亢、妊娠和分娩等；應(yīng)用皮質(zhì)激素治療也可引起DKA⑤精神因素，精神創(chuàng)傷、過度激動(dòng)或勞累等第24頁,共87頁，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)輕度：單純酮癥中度：有輕、中度酸中毒重度：有昏迷，或雖無昏迷但二氧化碳結(jié)合力低10mmol/l第25頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

血酸堿度：血CO2CP）及pH值下降

CO2CPpHmmol／lvol/dl

輕度〈20〈44〈7.35

中度〈15〈33〈7.20

重度〈10〈22〈7.05第26頁,共87頁，2024年2月25日，星期天二.癥狀與體征

前數(shù)天多尿、煩渴、多飲和乏力等癥狀加重隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，嚴(yán)重者（PH<7.2）出現(xiàn)Kussmaul呼吸，呼氣中有爛蘋果味(丙酮)隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水（可達(dá)體重的10%以上），尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降至晚期時(shí)各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷；意識(shí)障礙者約占80％，其中昏迷10%，神智恍惚約70％，少數(shù)患者表現(xiàn)為上腹痛，腹肌緊張及壓痛，酷似急腹癥，甚至有淀粉酶升高（胰腺的血液循環(huán)障礙所致）第27頁,共87頁，2024年2月25日，星期天【實(shí)驗(yàn)室檢查】

血酮體：酮體包括?-羥丁酸（占78%）,乙酰乙酸（占20%）,丙酮（占2%）用硝基氫氰酸鹽法,只能測定乙酰乙酸和丙酮,與β-羥丁酸不反應(yīng)，故稱之為半定量法由于DKA時(shí)β-羥丁酸水平比乙酰乙酸水平要高，故這種方法有時(shí)就會(huì)令人迷惑，掩蓋病情又如當(dāng)胰島素治療后，乙酰乙酸被氧化減少，但β-羥丁酸確氧化為乙酰乙酸來補(bǔ)充乙酰乙酸池，導(dǎo)致?-羥丁酸下降，乙酰乙酸不變或上升；臨床上可表現(xiàn)為治療初期血、尿酮體陰性或微量，而治療后確轉(zhuǎn)為陽性的現(xiàn)象第28頁,共87頁，2024年2月25日，星期天實(shí)際在治療DKA的過程中β-羥丁酸水平比乙酰乙酸水平下降比例要多，給人印象為療效（化驗(yàn)）比實(shí)際情況要差一些又如，當(dāng)同時(shí)有乳酸性酸中毒存在時(shí)，乙酰乙酸的生成可由于β-羥丁酸水平很高而受到抑制，在這種況下硝普鹽反應(yīng)可以不是強(qiáng)陽性近年采用酶速率定量法測定β-羥丁酸水平，具有精密度高，速度快，所需樣品少，所用試劑容易配制、保存時(shí)間長等特點(diǎn)；對診斷和監(jiān)測很有價(jià)值

易斌,魏桂芬,唐銀.血清B-羥丁酸測定方法的建立及其在糖尿病酮癥酸中毒的意義[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,26(2):185第29頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血液中酮體的種類β–羥丁酸(β–hydroxyburate)

尿酮試紙無法檢測出來即時(shí)檢測有無DKA的發(fā)生以及治療的情況

占酮體總量的80-90%乙酰乙酸(Acetoacetate)

尿酮試紙可檢測出來對有無DKA的發(fā)生以及治療的情況反應(yīng)緩慢占酮體總量的10-20%

丙酮(Acetone)

有些尿酮試紙可檢測出來僅占酮體總量的2%

三種類型β–羥丁酸是組成DKA的主要物質(zhì)，在DKA發(fā)生時(shí)比乙酰乙酸高出4-10倍美國糖尿病協(xié)會(huì)。Testsofglycemiaindiabetes.DiabetesCare.2004年1月；27(suppl1):S91-S93。[1]美國糖尿病協(xié)會(huì)。MedicalManagementofPregnancyComplicatedbyDiabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協(xié)協(xié)會(huì)。[1]SkylerJS，ed.MedicalManagementofType1Diabetes第30頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血酮與尿酮檢測方法的差異尿酮檢測用目測比色定性

指示高、中、低或微量無法反映血酮水平尿液檢測,接受度低(或?qū)?雅培即時(shí)血酮檢測直接顯示屏上看到檢測結(jié)果定量準(zhǔn)確顯示檢測結(jié)果可反應(yīng)血酮水平檢測簡單方便，接受度高M(jìn)AP第31頁,共87頁，2024年2月25日，星期天檢測血酮與尿酮時(shí)效性的差異尿酮測試測尿中乙酰乙酸間接反應(yīng)血液中的酮體(無法檢測β–羥丁酸)反應(yīng)2-4小時(shí)前血液中的酮體水平雅培即時(shí)血酮檢測測血中β–羥丁酸直接檢測血液中的酮體即時(shí)反應(yīng)血液中酮體的水平MAP第32頁,共87頁，2024年2月25日，星期天檢測血酮與尿酮準(zhǔn)確性的差異尿酮測試含巰基藥物,ACEI易造成假陽性維生素C易造成假陰性攝取過少液體易造成假陽性攝取過多液體(稀釋尿液)易造成假陰性瓶裝尿酮試紙長期暴露在空氣中，易造成假陽性結(jié)果雅培即時(shí)血酮檢測一般藥物包括ACEI和維生素C均不干擾檢測結(jié)果檢測結(jié)果不受液體攝入量的影響單片試紙錫箔包裝，不影響準(zhǔn)確性MAP第33頁,共87頁，2024年2月25日，星期天酮癥酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查

－尿糖：尿糖（++）-（+++）－－尿酮：尿酮可用試紙或酮體粉測定，酮體粉有效成分為亞硝基鐵氰化鈉，主要與乙酰乙酸反應(yīng)，玫瑰紫色為陽性。┌半分鐘內(nèi)出現(xiàn)為強(qiáng)陽性┼一分鐘內(nèi)出現(xiàn)為陽性└兩分鐘內(nèi)出現(xiàn)為弱陽性第34頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

酮癥時(shí)腎排出的尿酸減少，可出現(xiàn)一過性高尿酸血癥。血鈉、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機(jī)體已大量丟失鈉、鉀、氯。即使無感染白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞也可明顯增高。第35頁,共87頁，2024年2月25日，星期天治療監(jiān)測建議進(jìn)行持續(xù)地實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：前4-6小時(shí)的每小時(shí)血糖及血酮水平，隨后每2-4小時(shí)檢測一次電解質(zhì)和CO2含量，每4小時(shí)檢測BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定，同時(shí)準(zhǔn)確記錄液體攝入及輸出量。第36頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血酮值是評(píng)估及治療DKA有效性的標(biāo)準(zhǔn)

治療期間必須床旁監(jiān)測患者血糖及血酮若血酮≥3mmol/L，血糖>27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，則須每小時(shí)監(jiān)測血酮及血糖；使血酮濃度以0.5mmol/L/h的速度降低，持續(xù)到酸中毒緩解后2天。若血酮下降速度<0.5mmol/L/h，應(yīng)增加胰島素的劑量（1U/h）直至血酮降至正常第37頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血酮值決定DKA的緩解

血酮下降決定了DKA的緩解。因此，監(jiān)測血酮值可評(píng)估治療的有效性，若無法監(jiān)測血酮時(shí)則采用尿酮監(jiān)測。當(dāng)血酮值<0.3mmol/L，靜脈血pH>7.3，同時(shí)患者可以進(jìn)食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。第38頁,共87頁，2024年2月25日，星期天院外監(jiān)測血酮可預(yù)防DKA

院外測定血糖、血酮可早期識(shí)別酸中毒的發(fā)生，有助于家庭指導(dǎo)胰島素治療，預(yù)防DKA

尤其是對于有自發(fā)DKA的兒童1型糖尿病，在家中經(jīng)常測定血酮，是避免發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)酮癥酸中毒的有效措施第39頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

注意：

酮癥消退時(shí)，β羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，酮體可假性升高缺氧、乳酸中毒時(shí)，乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為β羥丁酸，酮體可假性降低第40頁,共87頁，2024年2月25日，星期天高酮血癥在滲透壓中所起的作用常常與高血糖癥作用接近計(jì)算公式：

1.血滲濃度計(jì)算值=1.86X(Na+)+血糖+血尿素氮(血清)，(單位為mosm／L)

2.血（血清）晶體滲透壓計(jì)算值(mosm／L)

＝2×(Na++K+)mmol/L十血糖／18十BUN／2.8(單位為mg／d1)血糖：血糖明顯升高，

多數(shù)為13.9～33.3mmol／L（250～600mg/dL）有時(shí)可達(dá)55.5mmol／L(1000mg/dL)以上第41頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血清電解質(zhì)：血清鈉水平常輕度下降(<135mmol/L)，高滲狀態(tài)將細(xì)胞內(nèi)水吸引到細(xì)胞外，導(dǎo)致血鈉被稀釋血清鉀水平依脫水和酸中毒的程度不同可以高、低或正常，但所有病例均存在嚴(yán)重的總體和細(xì)胞內(nèi)鉀減少。由于細(xì)胞緩沖機(jī)制即細(xì)胞內(nèi)鉀與細(xì)胞外氫離子交換，細(xì)胞外鉀水平不能反映總體鉀的貯存狀況血鉀濃度與PH相關(guān)關(guān)系是：

血PH每改變o.1單位，血鉀朝相反方向改o.6mmol/L尿量減少后血鉀可偏高，治療后可出現(xiàn)低鉀血癥。血氯常降低，血尿素氮和肌酐常偏高

第42頁,共87頁，2024年2月25日，星期天酸堿失衡：代償期pH值及CO2結(jié)合率可在正常范圍，堿剩余負(fù)值增大，緩沖堿(BB)明顯減低，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)及實(shí)際碳酸氫鹽(AB)亦降低失代償期，pH值及CO2結(jié)合率均可明顯降低，輕者為13.5～18.0mmol／L

重者在9.0－10mmol／L以下

HCO3－降至15～10mmol/L以下。PaCO2降低，pH<7.35，陰離子隙增大（正常值參考范圍為16±2mmol/L），堿剩余負(fù)值進(jìn)一步增大第43頁,共87頁，2024年2月25日，星期天尿糖：強(qiáng)陽性;尿酮：強(qiáng)陽性，當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，腎糖閾及酮閾升高，可尿糖與酮體減少或消失，因此監(jiān)測時(shí)必須注意以血酮為主其他：血清淀粉酶升高見于40～75％患者（2～6d內(nèi)降至正常）血漿滲透壓輕度上升

白細(xì)胞數(shù)升高，可達(dá)15～30×109／L（為非感染性應(yīng)激所至）

血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積升高血游離脂肪酸和甘油三脂增高，血清可乳糜狀

血尿素氮、肌酐，經(jīng)治不降提示有腎功能損害第44頁,共87頁，2024年2月25日，星期天【診斷與鑒別診斷】

診斷步驟：首先尋找DKA的臨床癥狀及體征，了解有無誘因，同時(shí)抽血、留尿檢查；若尿酮陽性，血糖高于13.9--16.7mmol/L.

血酮高于5mmol/L，可診斷糖尿病酮癥然后查血?dú)夥治?，若有pH小于7.35,碳酸氫鹽降低、二氧化碳結(jié)合力降低，陰離子間隙增加等酸中毒表現(xiàn)，可確診為DKA第45頁,共87頁，2024年2月25日，星期天診斷：①血糖明顯升高，>16.7mmol/L，尿糖陽性②血酮升高，出現(xiàn)尿酮③酸中毒④多飲、多尿、乏力、昏迷、休克，呼吸有酮味僅有①和②是糖尿病酮癥注意和饑餓性酮癥鑒別，注意DKA可與糖尿病高滲綜合征、乳酸性酸中毒合并發(fā)生第46頁,共87頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：（1）非酮癥高滲性昏迷老年多見，但血糖常高于33.3mmol/L，血鈉高于I55mmol/L，血滲透壓高于330mmol/L，血酮體陰性/弱陽性（2）乳酸性酸中毒

起病急，有感染、休克、缺氧、用藥史，有酸中毒、呼吸深大和脫水表現(xiàn)，但血糖正?；蛏?，血乳酸顯著升高高于5mmol/L，陰離子間隙高于I8mmol/L（3）乙醇性酸中毒因劇吐使血β-羥丁酸升高，血酮體可出現(xiàn)陽性，酷似酮癥酸中毒，亦有稱之酒精性酮癥酸中毒。但在有酸中毒和陰離子間隙增加的同時(shí)，其滲透(間)隙(Osmolargaps)常≥25mmol/L。治療以補(bǔ)液和大劑量維生素B1為主（每天300mg以上靜注）第47頁,共87頁，2024年2月25日，星期天滲透(間)隙(OG)為實(shí)際測量與計(jì)算的血清滲透壓值之差，其計(jì)算公式為：

OG=血清滲透壓測定值／(kg·H20)一血清滲透壓計(jì)算值(mosm／L)／0.933正常時(shí)，相差不大，范圍在5～8mosm／(kg·HzO)

當(dāng)OG值超過正常范圍>10mosm／(kg·HzO）時(shí)，見于外源性物質(zhì)(如甘露醇、乙醇、甘油等)

內(nèi)源性物質(zhì)(如乳酸、酮體、細(xì)胞溶質(zhì)等)增高各種代謝紊亂，導(dǎo)致細(xì)胞膜及其轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)損害，細(xì)胞內(nèi)分子漏出細(xì)胞外，造成血中內(nèi)源性溶質(zhì)增高，OG增大可反映細(xì)胞線粒體和溶酶體損害的程度第48頁,共87頁，2024年2月25日，星期天（4）饑餓性酮癥因進(jìn)食不足，脂肪分解，血、尿酮體呈陽性，但尿糖陰性，血糖多不高（5）低血糖昏迷有昏睡、昏迷，可曾有進(jìn)食過少，起病急，但尿糖、尿酮陰性，血糖低；多有過量注射胰島素或服用過量降糖藥（尤其是優(yōu)降糖）史（6）茶堿類藥物中毒可有惡心、嘔吐、血糖升高、血酮陽性，也有酸中毒，但補(bǔ)液、胰島素治療后血糖下降迅速，胰島素需要量急速減少，以后隨訪血糖均正常，無糖尿病存在第49頁,共87頁，2024年2月25日，星期天若DKA出現(xiàn)以下5項(xiàng)提示病情危重：①休克、酸中毒式呼吸和昏迷②血pH小于7.1③血糖高于33.3mmol/L伴血漿高滲現(xiàn)象④有電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低⑤血尿素氮持續(xù)增高第50頁,共87頁，2024年2月25日，星期天【治療與預(yù)防】

治療糖尿病，使病情得到良好控制，及時(shí)防治感染等并發(fā)癥和其他誘因，是主要的防治措施對單純酮癥，需密切觀察病情，按血糖、尿糖測定結(jié)果，調(diào)整胰島素劑量，給予輸液；并持續(xù)至酮癥消失對DKA應(yīng)立即進(jìn)行搶救，可根據(jù)以下原則結(jié)合實(shí)際情況靈活運(yùn)用第51頁,共87頁，2024年2月25日，星期天一.輸液

常有重度失水，可達(dá)體重10％以上。只有有效組織灌注，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。當(dāng)無足夠的液體時(shí)胰島素可進(jìn)一步將細(xì)胞外液移至細(xì)胞內(nèi)，組織灌注更顯不足遵照“先快后慢，先鹽后糖”的原則,通常先使用生理鹽水，補(bǔ)液總量可先按原體重10%估計(jì)。如無心力衰竭，開始較快，在2小時(shí)內(nèi)輸入1000～2000m1，以后根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)以及中心靜脈壓，決定輸液量和速度在第2至第6小時(shí)再輸入約1000～2000m1。第1個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000～5000m1嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000m1第52頁,共87頁，2024年2月25日，星期天如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采用其他抗休克措施對年老或伴有心臟病、心力衰竭患者，應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量開始治療時(shí)因血糖過高，不能給予葡萄糖液，當(dāng)血糖降至13.9mmo／L(250mg/dL)左右時(shí)方改輸5％葡萄糖液，并在葡萄糖液內(nèi)加入胰島素第53頁,共87頁，2024年2月25日，星期天可同時(shí)胃腸道補(bǔ)液：不能主動(dòng)飲水者，可由胃管輸液，開始可補(bǔ)充溫開水，以后可參考血鉀、鈉情況，補(bǔ)入帶電解質(zhì)胃腸道補(bǔ)液的速度在頭2小時(shí)約500～1000m1，后按病情調(diào)整。胃腸道補(bǔ)液量占總輸入量的1／3～1／2。考慮輸液總量時(shí)，應(yīng)包括靜脈和胃腸道補(bǔ)液的總和若有嘔吐、明顯胃腸脹氣或上消化道出血者，則不宜采取胃腸道補(bǔ)液

第54頁,共87頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液量

1000~2000ml/前4小時(shí)內(nèi)

4000~5000ml/24小時(shí)內(nèi)注意觀查尿量第55頁,共87頁，2024年2月25日，星期天二.胰島素治療

小劑量(短效)胰島素靜脈滴注

(每小時(shí)每公斤體重0.1U)，具有簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀優(yōu)點(diǎn)血清胰島素濃度可恒定達(dá)到100μU／ml以上。這一濃度已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)，并促進(jìn)肌肉和脂肪細(xì)胞攝取和利用葡萄糖，且有相當(dāng)強(qiáng)的降低血糖效應(yīng)，而促進(jìn)鉀離子運(yùn)轉(zhuǎn)的作用較弱（以前的大劑量，降糖過快，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，易引起上述的并發(fā)癥）亦有采用間歇靜注或間歇肌注，劑量同上以上3種方案均可加用首次負(fù)荷量，即靜脈注射普通胰島素10～20U（點(diǎn)火）第56頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血糖下降速度一般以每小時(shí)約降低3.9～6.1mmol／L(70～110mg／d1)為宜如開始治療后2～4小時(shí)血糖無肯定下降(下降幅度小于注射前的30%)，說明存在胰島素抵抗，胰島素用量應(yīng)加倍，但一般不超過10U/h對于極少數(shù)需更大劑量胰島素者，可考慮用濃縮胰島素或腎上腺皮質(zhì)激素治療ElaminA.Insulintherapyfordiabetisketoacidosis[J].SaudiMedJ,2002;23(1):117第57頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血糖低于13.9mmol/L(250mg／dL)后，應(yīng)立即停用生理鹽水，改輸5％葡萄糖液，可按胰島素:葡萄糖=1:(2～6)給藥，即500ml，5%葡萄糖液中加人胰島素4～12U，使血糖控制在11.1mmol/L左右，血酮陰性避免繼發(fā)高鈉、高氯血癥；同時(shí)可避免血糖過快下降,糖也是消除酮體代謝的必需物質(zhì)在輸液及胰島素治療過程中，需每1～2小時(shí)檢測血糖、鉀、鈉和尿糖、尿酮等如胰島素治療有效，一般在7～10h內(nèi)糾正DKA第58頁,共87頁，2024年2月25日，星期天若治療前血鈉偏高，胰島素用量可加大些，以避免因血糖下降緩慢致輸注氯化鈉時(shí)間過長，增加鈉和氯的入量，但血糖下降速度不宜過快尿酮體消失后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為每4～6小時(shí)皮下注射普通胰島素1次；然后逐漸恢復(fù)平時(shí)的治療胰島素泵(持續(xù)皮下注射胰島素)治療：若不存在低血壓或有效循環(huán)血量不足時(shí)可用。使嚴(yán)重高血糖控制于安全范圍內(nèi)，避免嚴(yán)重的血糖波動(dòng)。注意有發(fā)生泵失靈、感染和低血糖等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)ZinmanB.Insulinpumptherapyandrapidactinginsulin:whathavewelearned[J].IntJClin,Suppl,2001;(123):47第59頁,共87頁，2024年2月25日，星期天要保證每日糖及必需熱量的供給：所需熱量按每日每千克體重20KcaL

，糖和（或）碳水化合物按150-200g/d給予當(dāng)病人有心腎功能不全時(shí)，補(bǔ)液速度受限，按單位時(shí)間內(nèi)輸入熱量固定，輸入糖的克數(shù)固定的原則，每小時(shí)輸入糖的速度限定在8g左右，可提高靜脈補(bǔ)液糖的濃度為10%、15%、20%，同時(shí)靜點(diǎn)胰島素神經(jīng)科昏迷病人，可將總熱量及成分固定后，進(jìn)行鼻飼，每日3～4次皮下注射胰島素第60頁,共87頁，2024年2月25日，星期天三.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

輕癥酸中毒患者經(jīng)輸液和注射胰島素后，隨DKA的治療，酸中毒可逐漸糾正，不必補(bǔ)堿嚴(yán)重酸中毒使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，降低胰島素敏感性嚴(yán)重酸中毒需補(bǔ)堿，指征為：①pH小于7.10或碳酸氫鹽小于5.3mmol/L②血鉀高于6.5mmol/L的嚴(yán)重高鉀血癥③對輸液無反應(yīng)的低血壓④治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的高氯性酸中毒

第61頁,共87頁，2024年2月25日，星期天如血pH降至7.1，或血碳酸氫根降至5mmol／L(相當(dāng)于C02結(jié)合力4.5～6.7mmol／L)時(shí)，給予碳酸氫鈉50mmol／L，相當(dāng)于5％碳酸氫鈉（NaHCO3）100m1，用3倍注射用水稀釋成1.25％溶液，靜脈滴注如血pH>7.1或碳酸氫根>10mmo1／L(相當(dāng)于C02結(jié)合力11.2～13.5mmol／L)，無明顯酸中毒大呼吸者，可暫不予補(bǔ)堿。在糾正代謝紊亂過程中，代謝性酸中毒也會(huì)得到改善和糾正第62頁,共87頁，2024年2月25日，星期天慎重補(bǔ)堿的原因：二氧化碳透過血腦屏障的彌散能力快于碳酸氫根，快速補(bǔ)堿后，血pH上升，而腦脊液pH尚為酸性，引起腦細(xì)胞酸中毒，加重昏迷又因回升的pH和保持低濃度2,3-DPG二者均加強(qiáng)血紅蛋白和氧的親和力，不利于氧的釋放向組織供氧，有誘發(fā)或加重腦水腫的危險(xiǎn)促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和反跳性堿中毒等不良影響，故補(bǔ)堿應(yīng)慎重

第63頁,共87頁，2024年2月25日，星期天DKA患者體內(nèi)有不同程度缺鉀，但由于失水量>失鹽量及酸中毒，治療前的血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度在DKA初期由于嘔吐等原因使攝人量不足，而多尿增加電解質(zhì)丟失，常已有低血鉀當(dāng)患者有腎功能不全、無尿或血鉀高于5.0mmol/L,此時(shí)暫不補(bǔ)鉀

否則均應(yīng)積極補(bǔ)鉀，并遵循“見尿補(bǔ)鉀”的原則而治療中由于以下原因低鉀會(huì)進(jìn)一步加重：①補(bǔ)液時(shí)稀釋作用②胰島素介導(dǎo)鉀離子內(nèi)流入細(xì)胞③酸中毒的糾正④補(bǔ)液后腎功能的改善會(huì)增加排鉀，故應(yīng)監(jiān)測血鉀，使血鉀維持在4～5mmol/L

第64頁,共87頁，2024年2月25日，星期天頭2～4小時(shí)通過靜脈輸液每小時(shí)補(bǔ)鉀約13～20mmol／L(相當(dāng)于氯化鉀1.0～1.5g)，或用氯化鉀和磷酸鉀緩沖液各一半，防止治療過程中高氯血癥，并可加快紅細(xì)胞2,3-DPG含量恢復(fù)如治療前血鉀正常，每小時(shí)尿量在50ml以上，亦可在輸液和胰島素治療的同時(shí)即開始補(bǔ)鉀若每小時(shí)尿量少于30ml，宜暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再補(bǔ)如治療前血鉀水平高于正常，暫不補(bǔ)鉀治療過程中，需定時(shí)監(jiān)測血鉀水平，如有條件最好用心電圖監(jiān)護(hù)，尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度；病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽一周以上第65頁,共87頁，2024年2月25日，星期天通常不需補(bǔ)充磷、鎂、鈣等電解質(zhì)，但若血鎂<1.8mmol/L可給予硫酸鎂5g加入生理鹽水500mL緩慢滴注(5小時(shí)以上)出現(xiàn)有癥狀的低血鈣時(shí)補(bǔ)10-20mL10%葡萄糖酸鈣近來有人主張DKA時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)磷，予1升生理鹽水中加磷酸鉀2ml,6h內(nèi)輸完為宜第66頁,共87頁，2024年2月25日，星期天四.奧曲肽（生長抑素類似物）治療

常規(guī)治療沒有針對胰島素拮抗激素增加的因素,所以經(jīng)常會(huì)遇到患者病情反復(fù)生長抑素主要分布于胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)及胰腺等器官,奧曲肽具有與生長抑素類似的很強(qiáng)抑制胰升血糖素和生長激素藥理特性臨床研究發(fā)現(xiàn)奧曲肽治療DKA在血糖、血酮改善上較對照組有明顯作用,可能與減輕游離脂肪酸分解為酮體等有關(guān)對嚴(yán)重或病情反復(fù)患者,常規(guī)治療不能及時(shí)有效緩解病情時(shí),可加用奧曲肽50μg/8h,肌注楊兵全,孫子林,鐘歷勇.奧曲肽在糖尿病酮癥酸中毒治療中的應(yīng)用研究[J].臨床薈萃,2005,20(17):961第67頁,共87頁，2024年2月25日，星期天五.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥（一）休克如休克嚴(yán)重且不易糾正，應(yīng)詳細(xì)檢查并分析其原因，例如確定有無合并感染或急性心肌梗死；如PaO2<80mmHg應(yīng)給氧（二）嚴(yán)重感染是本癥的常見誘因，亦可繼發(fā)于本癥之后。因DKA可引起低體溫和血白細(xì)胞升高，故此時(shí)不能以有無發(fā)熱或血象改變來判斷感染，應(yīng)積極處理，給予敏感的抗生素（三）心力衰竭、心律失常急性心梗、心衰、肺水腫均應(yīng)注意預(yù)防。可根據(jù)血壓、心率、尿量、心電圖、中心靜脈壓監(jiān)測等情況調(diào)整輸液量和速度，應(yīng)用利尿藥和正性肌力藥。及時(shí)處理血鉀失衡，預(yù)防嚴(yán)重心律失常第68頁,共87頁，2024年2月25日，星期天（四）腦水腫病死率甚高，腦水腫常與腦缺氧、補(bǔ)堿過早、過多、過快，血糖下降過快、山梨醇旁路代謝亢進(jìn)等因素有關(guān)腦水腫的征象：經(jīng)治后，血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重一度清醒，但煩躁、心率快、血壓高、肌張力增高可采用甘露醇、呋塞米以及地塞米松等HalePM,RezvaniI,BraunsteinAW,etal.FactorspredictingcerebraledemainyoungchildrenwithdiabeticketoacidosisandnewonsettypeIdiabetes[J].ActaPaediatr1997;86:626第69頁,共87頁，2024年2月25日，星期天（五）腎衰竭是本癥主要死亡原因之一，與原來有無腎病變、失水和休克程度、有無延誤治療等有密切關(guān)系。強(qiáng)調(diào)預(yù)防和及時(shí)處理（六）胃腸道表現(xiàn)嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張者，可用5％碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，預(yù)防吸入性肺炎，并可減輕病情和改善休克第70頁,共87頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激潰瘍和胃炎：初治即使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈輸注，消化道出血須調(diào)整消化道補(bǔ)液方案，加開靜脈通道以利擴(kuò)容輸液胰腺炎：血淀粉酶持續(xù)升高時(shí)應(yīng)盡快明確是否胰腺炎，合并DKA時(shí)胰腺CT有較好的診斷價(jià)值，20%DKA可合并胰腺炎，應(yīng)及時(shí)處理并注意調(diào)整DKA的補(bǔ)液計(jì)劃第71頁,共87頁，2024年2月25日，星期天六.監(jiān)測與護(hù)理

應(yīng)定期作實(shí)驗(yàn)室檢查，如血?dú)夥治?，血尿酮體、腎功能、監(jiān)測中心靜脈壓等。治療中每h測血糖，每4h測電解質(zhì)、腎功，測血?dú)夥治龅日_診斷及時(shí)有效處理是影響預(yù)后的主要因素。良好的護(hù)理是搶救DKA的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。應(yīng)按時(shí)清潔口腔、皮膚，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)性感染；去除誘因，加強(qiáng)護(hù)理密切觀察癥狀、體征、生命征、尿量、神志等病情變化。準(zhǔn)確記錄神志狀態(tài)、瞳孔大小和反應(yīng)、呼吸、血壓、心率、出入水量等昏迷病人要保持氣道通暢第72頁,共87頁，2024年2月25日，星期天病例患者男，24歲.主訴：多飲多食多尿1年余，突發(fā)腹痛半天嗜睡一小時(shí)入院?，F(xiàn)病史：患者一年前開始反復(fù)出現(xiàn)多飲多食多尿，伴有體重明顯下降。確診為Ⅰ型糖尿病，醫(yī)囑其用胰島素治療。但患者及家屬拒絕胰島素治療。一直服用“中藥”（主要是雙胍類降糖藥和中藥參合而成），未定期檢測血糖。服藥后，自覺食量有所下降，但仍有反復(fù)多飲多尿。四天前開始出現(xiàn)食量明顯下降，伴有咽痛、發(fā)熱，一天前突發(fā)腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸費(fèi)力。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腹痛待查治療。今一小時(shí)前嗜睡，由120急診送入。第73頁,共87頁，2024年2月25日，星期天既往史：患1型糖尿病1年，未規(guī)則治療，血糖控制不詳。否認(rèn)結(jié)核肝炎等病史，否認(rèn)藥物食物過敏史。個(gè)人史：原籍出生并長大，否認(rèn)煙酒嗜好。家族史：否認(rèn)家族中有類似病史。第74頁,共87頁，2024年2月25日，星期天體格檢查：T37.5℃、R12次/分、P161次/分、BP145/80mmHg.嗜睡狀，呼吸深慢，全身皮膚干燥，未見瘀點(diǎn)瘀斑及破潰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙側(cè)瞳孔等圓等大，D＝3MM,對光反射遲鈍?？诖缴囿w干枯。雙肺呼吸音粗。未聞及干濕性羅音。心界不大，HR162次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛反跳痛。肝脾肋下未捫及，腸鳴音存在。雙下肢無浮腫。四肢肌張力正常，肌力4級(jí)。第75頁,共87頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查GLU23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP1.8mmol/L,血常規(guī)：WBC22.3X109／L，血?dú)夥治鯬H6.92、PCO214PO2132。尿常規(guī)GLU2+,KET2+第76頁,共87頁，2024年2月25日，星期天