冠心病的外科治療

關(guān)于冠心病的外科治療冠脈解剖冠狀動脈分左右兩個大支，一、右冠RCA二、左冠LCA。左冠的開始為左主干LM，左主干分出前降支LAD和回旋支LCX。左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支PL(黑色)。一根很重要的分支來自右冠的分支----后降支/后室間支PD左室后支有2支，一個來源于左冠，一個來源于右冠，但有的人可能就只能見到其中一只，這不奇怪

第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠脈解剖三對相互對稱的血管

1、右冠分出右/銳緣支AM，左冠的回旋支分出左/鈍緣支OM

2、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部（右室流出道的屋頂）右冠和前降支發(fā)出對稱的一對動脈圓錐支CB（也可能不止一對）

3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對稱的一對右室前支RV（深藍(lán)色）（也可能不止一對）第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠脈解剖前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對角支D（藍(lán)白相間色）也叫第一對角支D1，前降支再往后發(fā)出的叫第2對角支D2,第3對角支D3第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠脈解剖經(jīng)典的解剖學(xué)上只有符合從這個夾角當(dāng)中發(fā)出的才叫對角支（D1/中間支），只有不到一半（43%）的人有這一支

如果不在夾角而由前降支向右發(fā)出的數(shù)根都叫左室前支，但是由于臨床實(shí)踐當(dāng)中如果很靠近夾角處發(fā)出我們也叫它對角支，最靠近叫第一對角支，遠(yuǎn)一點(diǎn)叫第2對角支支，然后第3對角支左室前支，其實(shí)它就是我們所說的第2…3…4…對角支統(tǒng)稱第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠脈解剖前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個環(huán)，包饒住了室間隔，他們個發(fā)出十幾對室間隔支S（白色）深入室間隔內(nèi)部供血，有時在PCI時這些長的跟胡須一樣的室間隔支可以作為前降支的鑒別標(biāo)志第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠脈解剖房室結(jié)主要由右冠發(fā)出的房室結(jié)支AVN（綠白相間色）供血，竇房結(jié)主要由竇房結(jié)支SN（綠白相間色）供血，竇房結(jié)支主要有二種形式

60%

的人由右冠發(fā)出，40%由左冠回旋支發(fā)出，還有不同走向，和交叉供血方式第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈分段1根據(jù)美國心臟病協(xié)會建議的冠狀動脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，冠狀動脈造影的血管分段標(biāo)準(zhǔn)把冠狀動脈分為15-16段。第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天10冠狀動脈分段2-MDCTMDCT評價(jià)冠脈時，通常根據(jù)美國心臟學(xué)會的冠脈分段方法。右冠分三段：近段：右冠開口到第一右室支（右室前支）中段：第一右室支（右室前支）到銳緣支遠(yuǎn)段：銳緣支到后室間溝支（后降支）由于右室后支、銳緣支較細(xì)小，CT上顯示欠佳，CT報(bào)告上習(xí)慣把右冠平分三等份。第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天11冠狀動脈分段2-MDCT左前降支分三段：近段：左主干末到第一對角支發(fā)出中段：第一對角支發(fā)出到前降支動脈轉(zhuǎn)角處遠(yuǎn)段：前降支轉(zhuǎn)角以下的部分左回旋支分兩段：近段、遠(yuǎn)段以第一鈍緣支發(fā)出處為界。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈分段（國內(nèi)）3采用改良10段分法:右冠狀動脈(RCA)分為近段(R1)、中段(R2)、遠(yuǎn)段(R3);左冠狀動脈分為左主干(LM)，前降支(LAD)及回旋支，LAD分為近段(L1)、中段(L2)、遠(yuǎn)段(L3)、對角支(L4);LCX分為近段(C1)、遠(yuǎn)段(C2)。第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天右冠狀動脈分段右冠狀動脈(RCA)主干走行于右房室溝內(nèi)，主要分三段：近段(RCA1)：為右冠狀動脈開口到第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或右冠狀動脈的第一個彎曲部。中段(RCA2)：為第一右室支發(fā)出處到銳緣支(AMB)發(fā)出處（恰好位于右冠狀動脈的第二個彎曲部，右心室的銳角緣上）。遠(yuǎn)段(RCA3)：為銳緣支發(fā)出處到后降支。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天左前降支走行于室間溝內(nèi)，分三段：近段(LAD1)：為左主干末即前降支起始段到第一對角支(D1)或間隔支（S）發(fā)出處。中段(LAD2)：為D1或有中間支時D2發(fā)出處到前降支動脈轉(zhuǎn)角處。遠(yuǎn)段(LAD3)：為前降支動脈轉(zhuǎn)角以下部分（即心臟膈面部分）。對角支段（LAD4）第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天回旋支走行于左房室溝內(nèi)，其主要分支為鈍緣支,分為兩段：近段(CX1)：為從開口到第一鈍緣支發(fā)出處。遠(yuǎn)段(CX2)：為第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動脈終末。

第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠心病的診斷金標(biāo)準(zhǔn):冠狀動脈造影左冠狀動脈造影 右冠狀動脈造影第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影

狹窄 狹窄程度分析：以正?；驘o明顯病變的冠狀動脈管腔直徑為100%。 狹窄或減少1/4稱25%狹窄； 狹窄或減少1/2稱50%狹窄； 狹窄或減少3/4稱75%狹窄； 狹窄或減少99%稱次全閉塞病變； 狹窄或減少100%稱完全閉塞。

直徑減少：50%，70%，90%

面積減少：75%，90%，99%

第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天狹窄的分度按管腔內(nèi)徑狹窄程度分為四度：管腔內(nèi)徑狹窄50％以下為輕度狹窄；50％~74％為中度狹窄；75％~99％為重度狹窄；100％為阻塞。以長度分為局限性≤0.5cm、節(jié)段性0.5-1.0cm、長段＞1.0cm。管腔狹窄可呈向心性或偏心性及彌漫性。有意義病變：狹窄直徑減少50%（面積減少75%），可有運(yùn)動時缺血第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影

狹窄

左冠狀動脈前降支近段95％狹窄。

右冠狀動脈閉塞，閉塞遠(yuǎn)端血管無灌注。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠心病的治療一、藥物1，硝酸酯類 硝酸甘油、消心痛、長效異樂定2，鈣拮抗劑 心痛定、恬爾心3，β-腎上腺素能受體阻滯劑 心得安、氨酰心安、倍他樂克4，抗血小板藥物 阿司匹林、波立維、潘生丁、肝素

5，血脂調(diào)節(jié)藥物第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠心病的治療二。介入治療球囊擴(kuò)張支架激光血管成形術(shù)斑塊旋切術(shù)斑塊旋磨術(shù)第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠心病的治療三.外科治療CABG

冠脈搭橋手術(shù)（體外循環(huán)）OPCAB

不停跳冠脈搭橋手術(shù)MIDCAB

微創(chuàng)直接冠脈搭橋手術(shù)VEDIO-ASSISTEDCABG

腔鏡輔助冠脈搭橋手術(shù)ROBOTICCABG

機(jī)器人冠脈搭橋手術(shù)HYBRID

雜交手術(shù)第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠心病的治療其他1.激光打孔(TMLR)1983年首先用于臨床迄今已成為另一種外科治療缺血性心臟病的手段2.基因及細(xì)胞移植治療第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病的一個重要方法，應(yīng)用于臨床已有40余年歷史，全世界每年大約80萬患者接受CABG，以緩解病痛、延長壽命，其療效和方法已為全世界推薦和公認(rèn)。第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG簡史1962年4月4日，美國的Sabiston完成了世界第1例大隱靜脈——冠狀動脈（右冠）CABG。3天后死于中風(fēng)（尸檢顯示移植血管近端吻合處存在血栓）。Sabiston對此非常失望，直到1968年他再也沒有嘗試靜脈搭橋技術(shù)，而到1974年靜脈搭橋手術(shù)已嶄露頭角后，他才報(bào)道了這例有歷史意義的病例。第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG簡史1964年2月25日，前蘇聯(lián)第一列寧格勒醫(yī)學(xué)研究所的Kolesov第一次在人體完成了胸廓內(nèi)動脈——冠狀動脈搭橋術(shù)。以后他又進(jìn)行了一些其它前驅(qū)性探索。但他的工作不為世人所知，1967年他在列寧格勒的一次心臟病協(xié)會學(xué)術(shù)會議上報(bào)道了他的研究，但這次會議得出的結(jié)論是外科治療冠心病是不可能和沒有前途的。第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG簡史世界第2例，即成功的第1例人體靜脈搭橋術(shù)是1964年11月23日在休斯頓的Methordist醫(yī)院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。術(shù)后7年血管造影顯示靜脈移植血管仍通暢。像Sabiston第1例靜脈搭橋手術(shù)一樣，Garrett也不可思議地直到1973年才報(bào)道他的歷史性手術(shù)。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG簡史在我國，1974年，郭加強(qiáng)等首先開展了CABG。第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天目前外科常規(guī)手術(shù)指征左主干狹窄﹥50﹪,尤其合并右冠病變或左室功能下降嚴(yán)重心絞痛，內(nèi)科治療無法控制，冠脈已證實(shí)明顯狹窄（﹥70%）三支病變（﹥70%），伴左室功能受損，癥狀明顯者心梗后并發(fā)癥出現(xiàn)，血流動力學(xué)明顯障礙其他心臟手術(shù)伴冠脈狹窄（﹥70%）左前降支近端（或二支）病變伴左室功能下降，癥狀明顯者第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG的手術(shù)禁忌征1、冠狀動脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管腔小于1mm或不通暢；2、嚴(yán)重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分?jǐn)?shù)小于25%，或左室舒張末壓大于2.7kpa（20mmHg）；4、全身動脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全等，藥物不能控制。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天外科治療的局限性要有良好較粗大的遠(yuǎn)端血管要有存活的心肌第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天外科面臨的難題彌漫性血管病變的治療心梗后心肌壞死的心衰移植血管的堵塞第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG術(shù)的橋材料

1，大隱靜脈（longsaphenousvein, LSV）2，胸廓內(nèi)動脈或乳內(nèi)動脈(internal thoracic/mammaryartery）3，

橈動脈（radialartery,RA）4，

胃網(wǎng)膜右動脈（gastroepiploicartery, GEA）

5，其他（腹壁下A、小隱V、人造）第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天橋血管的選擇一、大隱靜脈(SV)

優(yōu)點(diǎn)：取材容易長度足夠口徑較大易于吻合缺點(diǎn)：易閉塞通暢率１月90﹪

１年80﹪

10年50-60﹪第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天橋血管的選擇

二、乳內(nèi)動脈(IMA)優(yōu)點(diǎn)：冠脈口徑相似（２－３毫米）動脈能隨血流需要自身調(diào)節(jié)直徑

10年通暢率90﹪

缺點(diǎn)：長度限制增加切口感染（取雙側(cè)IMA及糖尿病患者）

增加術(shù)后出血的可能第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天橋血管的選擇三、橈動脈(RA)1971年Carpentier首先采用，有易痙攣及早期有30﹪的堵塞率而棄用80年代末發(fā)現(xiàn)采用無創(chuàng)剝?nèi)〖夹g(shù)及鈣離子拮抗劑可以解決痙攣問題,RA的使用在90年代再此興起優(yōu)點(diǎn)：長度口徑足夠，少見血管硬化，5年通暢率﹥80﹪，優(yōu)于SV，稍遜于IMA缺點(diǎn)：來源有限，通常取非優(yōu)勢側(cè)第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天EndoscopicVeinHarvesting內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈TraditionalVeinHarvesting傳統(tǒng)方法獲取大隱靜脈CABG術(shù)的橋材料第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天乳內(nèi)動脈游離完畢(MIDCAB)CABG術(shù)的橋材料第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG術(shù)的橋材料乳內(nèi)動脈游離完畢第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)窺鏡獲取橈動脈CABG術(shù)的橋材料第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG術(shù)的橋材料胃網(wǎng)膜右動脈游離完畢第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG的手術(shù)方式

1，

體外循環(huán)下CABG2,非體外循環(huán)下CABG（off-pumpcoronaryarterybypassgrafting）3,微創(chuàng)CABG（minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass,MIDCAB）VEDIO-ASSISTEDCABGROBOTICCABGCABG+PCI （hybridRevascularization）第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CABG的手術(shù)方式OPCAB第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)手術(shù)第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腔鏡輔助手術(shù)第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天機(jī)器人手術(shù)第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天機(jī)器人手術(shù)第48頁,共53頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)結(jié)果手術(shù)死亡率：１－２﹪影響手術(shù)死亡率的原因：左室功能冠脈病變范圍有無心梗及并發(fā)癥冠脈搭橋病人的預(yù)后：Kirklin等報(bào)告，90﹪以上首次搭橋病人能生存5年以上，10