常見耳鼻喉科手術(shù)的麻醉

關(guān)于常見耳鼻喉科手術(shù)的麻醉患兒男3歲家長發(fā)現(xiàn)患兒聲音嘶啞，睡眠打鼾，呼吸困難3+月，加重7天急診入院。擬在支撐喉鏡下行“喉乳頭狀瘤切除術(shù)”第2頁,共16頁，2024年2月25日，星期天1.引起小兒急性上呼吸道梗阻原因有那些?小兒喉乳頭瘤疾病的特點(diǎn)?2.針對該患兒該怎樣做好術(shù)前訪視？3.什么是喉梗阻？喉梗阻有什么癥狀？喉阻塞分級及處理？4.怎么做好該患兒麻醉前準(zhǔn)備？你會選用術(shù)前用藥嗎?你會做基礎(chǔ)麻醉?5針對該患兒你會怎樣建立有效的氣道?怎樣誘導(dǎo)？你會選擇快速順序誘導(dǎo)嗎？你會選擇清醒插管來建立氣道嗎？6.如果插管不能建立氣道，你會采取怎樣的措施維持通氣？7.激光手術(shù)麻醉應(yīng)注意的問題?8.支撐喉鏡的麻醉特點(diǎn)?9.支撐喉鏡手術(shù)中常見并發(fā)癥?怎樣預(yù)防處理?10.術(shù)后需要帶管嗎？拔管的指征是什么？拔管后出現(xiàn)喉痙攣該怎樣處理?第3頁,共16頁，2024年2月25日，星期天1.引起小兒急性上呼吸道梗阻原因有那些?小兒喉乳頭瘤疾病的特點(diǎn)?

細(xì)菌性氣管炎、白喉、咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、麻疹、EB病毒感染。其他原因包括：熱燒傷、異物吸入、血管神經(jīng)性水腫聲帶麻痹、和懸雍垂炎。疾病特點(diǎn)

傳染復(fù)發(fā)種植復(fù)雜第4頁,共16頁，2024年2月25日，星期天2.針對該患兒該怎樣做好術(shù)前訪視？外科疾病手術(shù)本身圍術(shù)期潛在的危險因素重點(diǎn)了解氣道的通暢情況交代麻醉風(fēng)險：急性氣道梗阻，窒息，缺氧..甚至有可能出現(xiàn)危及生命的緊急狀況.緊急氣管切開第5頁,共16頁，2024年2月25日，星期天3.什么是喉梗阻？喉梗阻有什么癥狀？喉梗阻分級及處理？喉梗阻（laryngealobstruction）是喉部或鄰近器官的病變使喉部氣道變窄以致發(fā)生呼吸困難者。其并非一獨(dú)立的疾病，而是一組癥候群。由于喉梗阻可引起缺氧，如處理不及時可引起窒息，危及病人生命。由于發(fā)病急、緩不同，喉梗阻分急性和慢性兩類。第6頁,共16頁，2024年2月25日，星期天急性喉梗阻

炎癥，喉部異物，喉外傷，變態(tài)反應(yīng)性或神經(jīng)血管性水腫，雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹。慢性喉梗阻

喉外傷后遺癥喉部良、惡性腫瘤手術(shù)后引起的瘢痕性增生頸部病變的壓迫

第7頁,共16頁，2024年2月25日，星期天喉梗阻癥狀

吸氣性呼吸困難

吸氣性喉鳴

吸氣性軟組織凹陷：由于吸氣時胸腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，使胸壁的軟組織內(nèi)陷而出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙、上腹部等處的吸氣性凹陷現(xiàn)象。聲音嘶啞

第8頁,共16頁，2024年2月25日，星期天喉梗阻分級一度：平靜時無癥狀，哭鬧，活動時有輕度吸氣性困難。二度：安靜時有輕度吸氣性呼吸困難，活動時加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，缺氧癥狀不明顯。三度：吸氣期呼吸困難明顯，喉鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等外軟組織吸氣期凹陷明顯。因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安、難以入睡、不愿進(jìn)食?；颊呙}搏加快，血壓升高，心跳強(qiáng)而有力，即循環(huán)系統(tǒng)代償功能尚好。四度：呼吸極度困難。由于嚴(yán)重缺氧和體內(nèi)二氧化碳積聚，患者坐臥不安，出冷汗、面色蒼白或紫紺，大小便失禁，脈搏細(xì)弱，心律不齊，血壓下降。如不及時搶救，可因窒息及心力衰竭而死亡

第9頁,共16頁，2024年2月25日，星期天

4.怎么做好該患兒麻醉前準(zhǔn)備？該患兒你會選用術(shù)前用藥嗎?為什么？如要選用應(yīng)該怎么用?你會選做基礎(chǔ)麻醉?

盡量保持患兒安靜。經(jīng)鼻或經(jīng)面罩給氧，接便攜式脈搏氧監(jiān)測手術(shù)室內(nèi)儀器設(shè)備的準(zhǔn)備包括：合適的面罩和氣管內(nèi)導(dǎo)管，2號管芯（gauges）。藥物包括：利多卡因、司可林、阿托品、氯胺酮，稀釋好并貼上標(biāo)簽。準(zhǔn)備環(huán)甲膜穿刺包以防萬一第10頁,共16頁，2024年2月25日，星期天6針對該患兒你會怎樣建立有效的氣道?你會選擇快速順序誘導(dǎo)嗎？你會選擇清醒插管來建立氣道嗎？怎樣誘導(dǎo)？

小兒喉乳頭狀瘤手術(shù)的麻醉，在未能控制氣道之前，應(yīng)慎用肌松藥物。宜選用慢速誘導(dǎo)保留患兒自主呼吸的麻醉方法，并作好氣管切開等急救準(zhǔn)備。氣管內(nèi)插管的安全性和有效性存在一些爭議。在沒有小兒重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備和缺乏有經(jīng)驗(yàn)人員的醫(yī)院，氣管切開也許是最安全的方法。但是，由于喉乳頭狀瘤病毒是順著破潰的粘膜往氣管下生長復(fù)發(fā)，現(xiàn)在主張萬不得已下不做氣管切開，所以也就給麻醉醫(yī)生帶來更高的挑戰(zhàn)性。

第11頁,共16頁，2024年2月25日，星期天7.如果插管不能建立氣道，你會采取怎樣的措施維持通氣？經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)。按如下步驟進(jìn)行：環(huán)甲膜穿刺。先在環(huán)甲膜上定位，表面消毒，用利多卡因皮下注射，在環(huán)甲膜中線下份插入帶針16G導(dǎo)管，針尖指向腳側(cè)，針尾接注射器抽負(fù)壓，注射器中留1/2ml鹽水，穿刺過程中注射器中出現(xiàn)氣泡，則證明針尖進(jìn)入氣管中，將導(dǎo)管經(jīng)入口送入氣管，根據(jù)接口的大小，將3.0mm或3.5mm氣管導(dǎo)管接頭插入導(dǎo)管,接Ambu呼吸囊或麻醉機(jī)管路。在沒有接口的情況下，直接將6.5mm或7mm氣管導(dǎo)管接頭插入3ml注射器接導(dǎo)管,高頻通氣也能夠通過高壓管道管來維持呼吸,保證呼吸動力學(xué)和氧飽和度。第12頁,共16頁，2024年2月25日，星期天8.激光手術(shù)麻醉應(yīng)注意的問題?

氣管導(dǎo)管的選擇：抗激光導(dǎo)管燃爆意外：燃爆的原因：（1）高能激光束（2）存在易燃物（3）存在助燃?xì)忸A(yù)防燃爆:水隔離,控制吸入氧濃度<30%燃爆時處理：

1).立即停用激光刀、停止供氧、終止麻醉。

2).拔除氣管導(dǎo)管，改用口咽通氣道及麻醉面罩吸入純氧。

3).檢查燒傷范圍，冷生理鹽水沖洗咽部。

4).支氣管鏡檢(清理創(chuàng)面、沖洗氣管)5).氣管造口術(shù)。

6).減輕水腫(頭高位、局部噴霧、抗菌素和.激素)。

7).術(shù)后處理。

第13頁,共16頁，2024年2月25日，星期天9.支撐喉鏡的麻醉特點(diǎn)?刺激強(qiáng)、手術(shù)時間較短、術(shù)畢要求盡早清醒。固定支撐喉鏡可引起血流動力學(xué)改變。支撐喉鏡的固定應(yīng)不影響氣管導(dǎo)管的通暢。麻醉的維持以全憑靜脈麻醉為主激光手術(shù)中嚴(yán)禁咳嗽和躁動，應(yīng)使用肌松藥制動。禁用可燃性麻醉藥。加強(qiáng)監(jiān)測，特別是脈搏血氧飽和度的監(jiān)測。降低固定支撐喉鏡時的血流動力學(xué)的急劇波動。麻醉要求術(shù)畢盡早蘇醒。術(shù)中知曉警惕術(shù)后喉水腫和喉痙攣。第14頁,共16頁，2024年2月25日，星期天支撐喉鏡常見并發(fā)癥燃爆意外導(dǎo)管受壓滑脫咽喉損傷水腫出血眼部損傷大氣污染喉痙攣支氣管痙攣心血管反應(yīng)心律失常