喉罩應(yīng)用的并發(fā)癥和防治

關(guān)于喉罩應(yīng)用的并發(fā)癥和防治2歷史1983年DrBrain發(fā)明1988年正式投入生產(chǎn)1993年被ASA作為困難氣道處理的指南2003年全世界已應(yīng)用1億人次以2009年上海麻醉質(zhì)控困難氣道用品第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3喉罩類型標(biāo)準(zhǔn)型通氣道喉罩氣囊充氣管第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4喉罩類型LMA－Fastrach插管LMAProSeal食道通道非充氣喉罩光纖LMA用于指導(dǎo)插管和觀察聲帶第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5LMA-Fastrach腸梗阻、飽胃急診手術(shù)頭、面、頸部大手術(shù)特殊體位：側(cè)俯臥、開胸第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天6插喉罩充氣囊通氣插入導(dǎo)管導(dǎo)管充氣囊通氣第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7導(dǎo)管第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天8頂管棒，抽氣囊拔喉罩第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天9氣道食道雙管喉罩

LMA－Proseal與食道相連接有效吸引防止誤吸方便插胃管第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天10LMAProSealEvans報(bào)道300例LMAProSeal，成功率98％，評分為容易91％，平均氣道封閉壓29cmH2O，20％病人可超過40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。術(shù)后咽痛23％，24小時(shí)后16％。Brimacombe在384例病人多中心研究中，發(fā)現(xiàn)LMAProSeal插管較LMA慢，但氣道密封好，插胃管快而容易，術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后咽痛相近。第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天11SLIPA喉罩不充氣有積液腔第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天12喉罩的適應(yīng)證：

替代面罩和口咽通氣道不需肌松的體表、四肢全麻短小手術(shù)通氣效果好，低氧血癥發(fā)生率低容易固定，減少調(diào)整次數(shù)氣體入胃的弊病較FM輕；用于輔助和控制呼吸更方便，允許在短時(shí)間內(nèi)加深麻醉第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天13替代面罩和通氣道用于PACUDob觀察了PACU拔管后病人應(yīng)用LMA和OA各26例，LMA組僅一例病人需要調(diào)整，氧飽和度好；OA組維持氣道維持重度困難2例，中度5例，輕度12例，7例無困難。Harnett比較了49例嬰兒LMA和FM加OA，以屏氣、嗆咳、喉痙攣、分泌物、呼吸道梗阻、氧飽和度低于95％為指標(biāo)，結(jié)果不良事件發(fā)生率LMA15/27，面罩5/22。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天14替代氣管導(dǎo)管（1）

適用于無嘔吐返流危險(xiǎn)的手術(shù)，尤其是保留自主呼吸的病人，便于觀察呼吸，評估中樞功能。Joshi等報(bào)道自主呼吸時(shí)呼吸功LMA1.4+/-0.3J/minETT1.9+/-0.4J/min

第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天15替代氣管導(dǎo)管（2）

通過喉罩可施行纖支鏡激光聲帶手術(shù)、氣管或支氣管內(nèi)小腫瘤手術(shù)。不希望使用氣管內(nèi)插管的病人急救人員學(xué)習(xí)容易，效果可靠。未受訓(xùn)的人員第一次插管成功率87%喉罩下施行心肺復(fù)蘇，86%可獲得滿意通氣效果第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天16替代氣管導(dǎo)管（3）與氣管插管比較：無喉鏡顯露、無氣管內(nèi)刺激，應(yīng)激輕；分泌物少；支氣管痙攣少。蘇醒時(shí)刺激小，氧飽和度維持好。眼科手術(shù)時(shí)使用喉罩引起眼壓升高幅度小，術(shù)后較少咳嗆，喉罩拔除反應(yīng)較輕，眼內(nèi)壓波動(dòng)小。第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天17不影響氣管纖毛活動(dòng)Keller用美蘭注入左主支氣管背側(cè)面，用纖支鏡觀察40例支氣管黏液轉(zhuǎn)運(yùn)速度10min時(shí)LMA13.9+/-2.0mm/min

ETT13.0+/-1.4mm/min

60min時(shí)LMA13.6+/-2.1mm/min

ETT6.9+/-1.2mm/min第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天18麻醉深度要求低維持所需的麻醉深度比氣管插管者淺，麻醉藥用量減少。但插入時(shí)麻醉過淺容易發(fā)生喉痙攣?？刹皇褂眉∷伤?，不發(fā)生“不能插管也不能通氣”的情況。LMA不會出現(xiàn)導(dǎo)管誤入食道未發(fā)現(xiàn)的情況第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天19困難氣道控制對困難插管在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)面罩和呼吸囊不能維持有效通氣的場合，可用LMA作為緊急氣道。作為氣管插管的引導(dǎo)，將導(dǎo)引管或纖支鏡經(jīng)喉罩插入氣管內(nèi)。專用喉罩可直接插管，成功率90％。頸椎不穩(wěn)定者無需對頭頸行移動(dòng)操作。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天20禁忌證1、咽喉部感染、咽喉部腫瘤、膿腫、血腫等；扁桃腺異常腫大；呼吸道出血；有潛在呼吸道梗阻，如氣管受壓、氣管軟化。2、有嘔吐返流誤吸高度危險(xiǎn)：飽食，習(xí)慣性嘔吐返流，有癥狀的食道裂孔疝，腹內(nèi)壓過高，妊娠>14w。3、必須保持持續(xù)正壓通氣的手術(shù)。通氣壓力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病。第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天21LMA主要問題插入失敗氣道阻塞漏氣和胃脹氣返流、誤吸咽喉疼痛氣道損傷第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天22一般氣道并發(fā)癥概況ASA結(jié)案病例，氣道損傷為麻醉并發(fā)癥第4位（死亡，神經(jīng)損傷，腦損傷，氣道損傷）最多見的喉損傷有聲帶麻痹、肉芽腫、杓狀軟骨脫位和血腫，多與氣管導(dǎo)管有關(guān)?？深A(yù)測性差氣道損傷中完全按標(biāo)準(zhǔn)操作的占79％，而其他并發(fā)癥中僅占46％266例氣道損傷中，87例喉部損傷，其中80％為常規(guī)的非困難插管。第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天23通氣失敗和移位失敗率經(jīng)典型2％（n=20023）插管型1％（n=5431）ProSeal型1％（n=1269）在非頭部或頸部手術(shù)時(shí)，移位的發(fā)生率約為0.1%（n=2616），而口內(nèi)手術(shù)則增至5％左右。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天24漏氣（1）漏氣與手術(shù)部位和時(shí)間、體位、頸部緊張度、通氣阻力等因素有關(guān)。氣道壓15－30cmH2O時(shí)，LMA漏氣率為13％－27％。氣道內(nèi)壓不宜超過20cmH2O。肥胖或肺順應(yīng)性降低，往往需要較高的氣道壓(＞20cmH2O)。第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天25漏氣（2）Hoerauf在20例眼科手術(shù)全麻中，測定LMA和ETT手術(shù)室不同部位異氟醚平均濃度（范圍）

LMAETT器械護(hù)士0.64(0.22-26.89)0.31(0.02-1.07)麻醉醫(yī)師0.50(0.28-2.28)0.35(0.02-0.73)手術(shù)醫(yī)師0.36(0.20-3.93)0.29(0.01-0.50)絕大多數(shù)低于2ppm第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天26胃脹氣的發(fā)生率在氣道峰值15cmH2O時(shí)為0－2％氣道峰值20cmH2O時(shí)為0－2％氣道峰值25cmH2O時(shí)為0－5％氣道峰值30cmH2O時(shí)為5－50％臨床可測及的胃脹氣0.3％（n=16533）第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天27胃脹氣（1）喉罩可能覆蓋部分食管口，致正壓通氣時(shí)出現(xiàn)胃膨脹和返流現(xiàn)象。0－7％的患者食道暴露于LMA邊緣內(nèi)，麻醉氣體可能進(jìn)入胃，尤其當(dāng)食管下段括約肌張力減退時(shí)。Maltby比較了101例插胃管腹腔鏡膽囊手術(shù)病人用LMA和ETT，由外科醫(yī)師盲評胃脹氣情況，結(jié)果兩組無差別。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天28胃脹氣（2）Latorre在108例LMA病人采用遞增潮氣量的方法達(dá)到氣體入胃、嚴(yán)重漏氣不能再增加潮氣量、氣道壓達(dá)到40cmH2O，再用纖支鏡觀察LMA位置位置不正總發(fā)生率40％胃充氣19％（21/108），其中90％發(fā)生在位置不正的病人(19/21)。漏氣發(fā)生率42％，與位置無關(guān)。第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天29反流誤吸對預(yù)防氣囊上分泌物泄漏的失敗率為0.5%（n=835）。使用pH探頭檢測，咽部反流的發(fā)生率為5％，但臨床可測及的發(fā)生率為0.07％（n=48899）?？崭共∪苏`吸的發(fā)生率為0.012％（n=109772）。第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天30返流誤吸（1）誤吸發(fā)生率不高，但氣管內(nèi)吸引困難LMA發(fā)生率2/10,000面罩和插管1.7/10,000Owens觀察55例病人用LMA和FM距鼻孔30cm處食道返流53.6％和22.2％距鼻孔20cm處食道返流兩組相同Ozlu測定56例麻醉20min內(nèi)食道下端pH，LMA、導(dǎo)管/面罩兩組間和組內(nèi)均無差異。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天31返流誤吸（2）Joshi持續(xù)觀察28例LMA和32例ETT全麻自主呼吸門診手術(shù)病人下咽部pH變化，無一例返流（pH小于4），LMA組中位數(shù)5.7，ETT組6.2但Gataure等發(fā)現(xiàn)清醒后拔除并發(fā)癥多，包括低氧和返流（LMA頂端pH為3及以下14/50比4/50）。

第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天32返流誤吸（3）Stone對996例醫(yī)院內(nèi)CPR分析面罩－呼吸囊或隨后插管，返流12.4%用LMA通氣或隨后插管返流3.5%LMA截石位誤吸危險(xiǎn)大于平臥位。傳統(tǒng)認(rèn)為氣管導(dǎo)管能更有效防止誤吸和喉痙攣，但須注意插管過程需要深全麻、肌松藥和直接喉鏡暴露，此階段又是返流誤吸高發(fā)期。第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天33LMA與產(chǎn)婦誤吸產(chǎn)婦全麻時(shí)不行氣管插管誤吸發(fā)生率僅為0.053%(1/1870)，——高估誤吸風(fēng)險(xiǎn)涉及12901例的meta分析，擇期手術(shù)LMA和氣管插管的誤吸概率相當(dāng)?shù)?3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天34LMA在產(chǎn)婦中的應(yīng)用在1067例健康產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用，1060例(99%)產(chǎn)婦可獲得有效通氣1051例(98％)一次成功9例(1％)第二或第三次7例需行氣管插管22例漏氣或部分氣道梗阻無低氧、反流、誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣或者胃脹氣，手術(shù)條件滿意第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天35經(jīng)典型LMA咽喉痛咽喉痛13％（0－56）。吞咽困難11.5％（4－23）。構(gòu)音障礙5.3％（0－30）口、頸和下頜疼痛1－8％、2－7％和1－3％。咽部感覺遲鈍8－23％。在術(shù)后即刻，口和喉嚨干62％－64％。輕微耳痛和/或聽力受損1％和3％。

資料提示經(jīng)典型LMA時(shí)氣道病變的發(fā)生率與SLIPA和ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天36氣道病變病因?qū)W1在插入、取出以及調(diào)整時(shí)的組織創(chuàng)傷2器械置入呼吸道或胃腸道時(shí)的組織創(chuàng)傷3粘膜缺血4咽喉部反射和感覺改變第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天37LMA引起的創(chuàng)傷1、鈍性壓力或撕扯（剪切的力量）2、粘膜缺血性損傷壓力通常低于灌注壓，可隨氣囊容量增加而升高超過灌注壓。壓力最高處分別為：經(jīng)典型LMA，為咽側(cè)壁及口咽部遠(yuǎn)端。插管型LMA，為咽后壁及口咽部遠(yuǎn)端。SLIPA，為口咽部的近端。ProSeal型LMA，為咽后壁。第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天38LMA與其它氣道設(shè)備比較咽喉痛LMA比FM高（17％vs4％）咽喉痛LMA比COPA高（20％vs10％）（p=0.0001）LMA與ETC咽喉痛12％vs48％吞咽困難8％vs68％構(gòu)音障礙12％vs12％第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天39影響咽喉部不適的因素置入的容易度和肌松度，隨置入難度的增加而增加。置入技術(shù):多數(shù)研究稱不同的置入技術(shù)間并無差別Wakeling發(fā)現(xiàn)氣囊充氣置入比不充氣引起更多喉痛（22％vs7％）Dingley置入工具可降低喉痛發(fā)生率（18％vs29％）咽喉痛（p<0.0001）和吞咽困難（p=0.003）的發(fā)生率隨氣囊容積的增加而增加。自主呼吸中，LMA的型號越大咽喉痛越多。第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天40影響咽喉部不適的因素潤滑劑類型并無影響。使用Guedel通氣道與紗布卷咬口比較構(gòu)音障礙（4％vs0％）咽喉痛（12％vs2％）吸入氣體的主動(dòng)濕化增加咽喉部不適發(fā)生率通氣模式不影響喉嚨痛和吞咽困難的發(fā)生率經(jīng)口胃管的插入不增加咽喉部不適的發(fā)生率麻醉持續(xù)時(shí)間與術(shù)后不適之間的關(guān)系輕微喉嚨痛并不受麻醉醫(yī)師年資的影響第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天41罕見損傷唇損傷為0.2％；輕微軟腭和懸雍垂損傷3－4％，但壞死和潰瘍罕見。牙齒，扁桃體，會厭，喉，杓狀軟骨，食管損傷罕見。對血管、管道以及神經(jīng)的壓迫資料提示頸部血流在氣囊高容積時(shí)可減少10％。有5個(gè)舌神經(jīng)損傷的報(bào)道，4個(gè)舌下神經(jīng)損傷的報(bào)道和10個(gè)喉返神經(jīng)損傷的報(bào)道，目前尚無舌咽神經(jīng)損傷的報(bào)道。第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天42術(shù)后咽喉疼痛Higgins報(bào)道17638例門診麻醉咽喉痛發(fā)生率氣管插管45.4%LMA17.5%面罩3.3%Splinter報(bào)道3－12歲兒童112例，LMA術(shù)后咽喉疼痛15％，ETT5％（無統(tǒng)計(jì)差異）第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天43咽痛、聲音嘶啞等（2）Oczenski比較Combitube、ETT、LMA

咽痛48%16%12%

吞咽困難68%12%8%

血腫36%4%4%

聲音嘶啞12%

44%

12%第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天44聲音嘶啞、吞咽困難等（3）Rieger比較103例LMA和99例ETT病人，聲音嘶啞當(dāng)日25.3%比46.8%，次日11.6%比28.1%，

LMA隨手術(shù)時(shí)間延長而增加，ETT則無；吞咽困難當(dāng)日23.8%比12.5%，次日22.3%比10.4%。術(shù)后咽痛無差別第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天45氣囊注氣量全充盈和半充盈比較，咽痛和吞咽困難發(fā)生率高，所以自主呼吸可用半量注氣。Burgard報(bào)道200例LMA吸入65％氧化亞氮和35％氧，100例氣囊不減壓者60min后氣囊壓升高43cmH2O，術(shù)后咽痛8例；另100例術(shù)中不斷減壓并維持在最低有效壓力，無術(shù)后咽痛。

第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天46咽痛等（4）Brimacombe將300例病人隨機(jī)分

FM（必要時(shí)托下頜或用OA）

LMA充足氣囊（30－40ml/4－5號）

LMA半充氣囊咽痛8％42％

20％頸痛14％

6％8％下頜痛11％

3％3％吞咽困難1％11％

1％第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天47咽痛因素Nott分析839例病人發(fā)現(xiàn)咽痛常見于女性、老年和多次嘗試插入的病人。LMA-Fastrach和普通喉罩相比，應(yīng)用1－2小時(shí)咽痛、口腔痛和吞咽困難發(fā)生率高頸、下頜痛和聲音嘶啞無差別。第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天48心血管事件隨不同的麻醉期而變化心動(dòng)過緩在置入期最常見（8.2％）心動(dòng)過速常見于取出期（2.7％）低血壓常見于麻醉維持期（12.6％）高血壓也常見于麻醉維持期（7.7％）一項(xiàng)研究報(bào)導(dǎo)了惡性心律失常和心肌缺血的發(fā)生率分別為0.09％和0％第48頁,共53頁，2024年2月25日，星期天49喉罩與氣管插管

在