N外科11病種臨床路徑

衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)顱骨凹陷性骨折等

神經(jīng)外科11個病種臨床路徑的通知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

我部2009年啟動臨床路徑管理試點工作以來，各地按

照我部統(tǒng)一部署，認真落實相關工作，試點工作穩(wěn)步推進。

根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》

有關要求，我部繼續(xù)推進臨床路徑相關工作，組織有關專家

研究制定了顱骨凹陷性骨折、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫、創(chuàng)

傷性閉合性硬膜外血腫、顱骨良性腫瘤、大腦中動脈動脈瘤、

頸內(nèi)動脈動脈瘤、高血壓腦出血、大腦半球膠質(zhì)瘤、大腦凸

面腦膜瘤、三叉神經(jīng)良性腫瘤和椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤等神經(jīng)外

科11個病種的臨床路徑，現(xiàn)印發(fā)給你們。請各省級衛(wèi)生行

政部門結合當?shù)蒯t(yī)療工作實際，依照我部印發(fā)的臨床路徑文

件，指導各試點醫(yī)院制訂具體實施的臨床路徑，并及時總結

試點工作經(jīng)驗，將有關情況報我部醫(yī)政司。

聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處幸兵、鄧一鳴、胡瑞榮

電話68792840

郵箱：mohyzsy1CQ)163.com

二。一。年十一月五日

顱骨凹陷性骨折臨床路徑

（2010年版）

一、顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）

行顱骨凹陷性骨折整復術或盧頁骨鈦板、硅膠板、有機玻

璃修補術（ICD-9-CM-3:02.02-02.06）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編

著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》

（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》

（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙

繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

1.臨床表現(xiàn)：

（1）病史：多有頭部外傷病史；

（2）頭皮血腫：在受力點有頭皮血腫或挫傷；

（3）局部下陷：急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷；

（4）局灶性癥狀：當骨折片下陷較深時，可刺破硬腦

膜，損傷及壓迫腦組織導致偏癱、失語和/或局灶性癲癇等

相應癥狀。

2.輔助檢查:

（I）頭顱X線平片：包括正位、側位和骨折部位切線

位平片，后者可顯示骨折片陷入顱內(nèi)深度；

（2）頭顱CT掃描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平掃

可除外有無繼發(fā)顱內(nèi)異常；

（3）血常規(guī)。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編

著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》

（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》

（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙

繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

1.顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度＞lcm,臨

床出現(xiàn)局灶性癥狀或顱內(nèi)壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復

術：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銃（或鋸）下

骨瓣，將其整復成形再復位固定；粉碎性凹陷骨折，手術摘

除游離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需修補的面積，

需向家屬交待病情及圍術期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無明顯臨床癥

狀，即使下陷較深仍可觀察，待充分準備后擇期手術；重要

功能區(qū)的凹陷骨折，當骨折片壓迫導致神經(jīng)功能障礙，如偏

癱、癲癇等，應行骨片復位或清除術。

3.合并腦損傷或凹陷面積大，導致顱內(nèi)壓增高、CT顯示

中線結構移位、出現(xiàn)腦疝征象者，行開顱去骨瓣減壓術。

4.開放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術清創(chuàng)及骨片清除

術。

5.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾

病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分

告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。

6.對于嚴密觀察、保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高

征象應行急診手術。

（四）標準住院日為9天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷符合ICD-10:S02.902顱骨凹陷性骨折疾病

診斷編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特

殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入

路徑。

3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或

處于瀕死狀態(tài)，不進入此路徑。

（六）術前準備（適于急診手術）。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；

（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性

疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）;

（3）心電圖、胸部X線平片；

（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。

2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目：

（1）頸部CT掃描、X線平片；

（2）腹部B超；

（3）年齡〉65歲的患者，行心肺功能評估、超聲心動

圖。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕

285號）選擇用藥。根據(jù)傷口有無污染和感染決定抗菌藥物

使用時間。

（八）手術日為入院當天行急診手術。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手術方式：顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板、硅膠

板、有機玻璃修補術。

3.手術內(nèi)置物：顱骨、硬腦膜修復材料、顱骨固定材料

等。

4.術中用藥：抗菌藥物、脫水藥。

5.輸血：根據(jù)手術失血情況決定。

（九）術后住院恢復《8天。

1.必須復查的檢查項目：術后當日和術后第7天復查頭

顱CT（加骨窗像）（如患者病情發(fā)生急劇變化，隨時安排復

查）；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。

2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項目：頭頸部MRI、

胸腹部X線平片、腹部B超。

3.術后用藥：抗菌藥物、脫水藥，有嚴重腦挫裂傷者可

使用抗癲癇藥7天。

（十）出院標準。

1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術切口愈合良好；生命

體征平穩(wěn)。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十一）變異及原因分析。

1.術后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦

內(nèi)血腫、腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓等，嚴重者需要再次開顱手術,

導致住院時間延長，費用增加。

2.術后切口、顱骨或顱內(nèi)感染，內(nèi)置物排異反應，出現(xiàn)

嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長與費用增加。

3.伴發(fā)其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。

4.非急診患者不納入本路徑。

二、顱骨凹陷性骨折臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）

行顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術（ICD-9-CM-3：

02.02-02.06）?

患者姓名：——性別：一年齡：一門診號：住院號：

住院F1期：年—月_日出院日期：年—月―FI標準住院FI：9天

住院第1日住院第2日

時間

（手術當日）（術后第1天）

□病史采集，體格檢查，完成病歷書寫□臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況

□相關檢查□傷口換藥，觀察傷口敷料情況

□上級醫(yī)師查看患者，制訂治療方案，完善術前準□復查術后頭顱CT

i備□復查血常規(guī)及血生化

診

□向患者和/或家屬交代病情，簽署手術知情同意書□完成病程記錄

療

□安排急診手術

工

□術后觀察切口敷料情況；觀察神經(jīng)功能恢復情況

作

□完成手術記錄及術后記錄

□向患者及其家屬交待手術情況及術后注意事項

長期醫(yī)囑（術前）：長期醫(yī)囑（術后）：長期醫(yī)囑：

□術前禁食水□一級護理□一級護理

臨時醫(yī)囑（術前）：□禁食水□術后流食

重□備皮□生命體征監(jiān)測□補液治療

點□抗菌藥物皮試□術中用抗菌藥物□生命體征監(jiān)測

醫(yī)□急查血常規(guī)、凝血功能、□補液治療□抗菌藥物

囑肝腎功能、血電解質(zhì)、血臨時醫(yī)囑（術后）：□抗癲癇治療（酌情）

糖，感染性疾病篩查□根據(jù)病情需要下臨時醫(yī)囑：

□頭顱X線平片、CT掃描達相應醫(yī)囑□頭顱CT

□心電圖、胸部X線平片□血常規(guī)

□肝腎功能+電解質(zhì)

□換藥

□入院護理評估及宣教、手術前宣教□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢

主□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況復情況

要□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征以

護及手術切口有無滲血滲液

理□完成術前準備

工□遵醫(yī)囑給藥□遵醫(yī)囑給藥

作□術后心理護理及生活護理□預防并發(fā)癥護理

□完成護理記錄□術后心理、基礎護理

□遵醫(yī)囑留取化驗標本，監(jiān)測指標變化

□完成護理記錄

病情口無口有，原因：□無口有，原因：

變

異

1.1.

記

錄

2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第3日住院第4日住院第5日

時間

（術后第2天）（術后第3天）（術后第4天）

□臨床觀察神經(jīng)功能恢復□臨床觀察神經(jīng)功能恢復情□臨床觀察神經(jīng)功能恢復

情況況情況

主□完成病程記錄□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房

要

□拔除引流（酌情）□停抗菌藥物□完成病程記錄

診

□傷口換藥（根據(jù)有無引流

療

定）

工

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□普食□普食□普食

重

點□一級護理□一級護理□一級護理

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

醫(yī)

□根據(jù)病情需要下達相應□根據(jù)病情需要下達相應醫(yī)□根據(jù)病情需要下達相應

囑

醫(yī)囑囑醫(yī)囑

□觀察患者一般狀況及神□觀察患者一般狀況及神經(jīng)□觀察患者一般狀況及切

主經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況系統(tǒng)功能恢復情況口情況

要□觀察記錄患者神志、瞳□觀察記錄患者神志、瞳孔、□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復

護

理孔、生命體征以及手術切生命體征以及手術切口有情況

工口有無滲血滲液無滲血滲液□預防并發(fā)癥護理

作□預防并發(fā)癥護理□預防并發(fā)癥護理□協(xié)助患者進行肢體活動

□完成用藥及術后宣教□術后心理、基礎護理□根據(jù)患者病情需要完成

□術后心理、基礎護理□根據(jù)患者病情需要完成護護理記錄

□完成護理記錄理記錄

病情口無□有，原因：□無口有，原因：□無□有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第6日住院第7日住院第8日住院第9日

時間

（術后第5天）（術后第6天）（術后第7天）（術后第8天）

□臨床觀察神經(jīng)功能□臨床觀察神經(jīng)功□臨床觀察神經(jīng)功□根據(jù)切口情況予

恢復情況能恢復情況能恢復情況以拆線或延期門

□傷口換藥，觀察切□完成病程記錄□復查頭顱CT診拆線

i口敷料情況□完成病程記錄□確定患者能否出

診□完成病程記錄院

療□查看化驗結果□向患者交代出院

工注意事項、復查

作日期

□通知出院處

□開出院診斷書

□完成出院記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□通知出院

重□普食□普食□普食□出院帶藥

點□二級護理□二級護理□二級護理

醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

囑□換藥□頭顱CT

□血常規(guī)、肝腎功能+

電解質(zhì)

□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀□觀察患者一般狀□完成出院指導

及切口情況況及切口情況況及切口情況□幫助患者辦理出

主□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功院手續(xù)

要

護恢復情況能恢復情況能恢復情況

理□預防并發(fā)癥護理□協(xié)助患者進行肢□協(xié)助患者進行肢

工□協(xié)助患者進行肢體體活動體活動

作

活動□出院指導□根據(jù)患者病情需

□根據(jù)患者病情需要□根據(jù)患者病情需要完成護理記錄

完成護理記錄要完成護理記錄

病情□無口有，原因：□無□有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變

異

記

錄1.1.1.1.

2.2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑

（2010年版）

一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10:S06.501）

行硬腦膜下血腫清除術（ICD-9CM-3:01.3101）o

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編

著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》

（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》

（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙

繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

1.臨床表現(xiàn)：

（1）病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速

惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時間內(nèi)可

發(fā)展為瀕死狀態(tài)；

（2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷

相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期；

（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其

間嘔吐和躁動比較多見，生命體征變化明顯（Cushing，s反

應；

(4)腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦

膜下血腫，一側瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側瞳孔散大，并

出現(xiàn)去腦強直、病理性呼吸等癥狀；

(5)局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血

腫壓迫引起偏癱、失語。

2.輔助檢查：

(1)頭顱CT掃描(帶骨窗像)：是診斷的主要依據(jù)，表

現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影；

(2)頭顱X線平片：半數(shù)患者可見顱骨骨折，包括線

性骨折或凹線性骨折，部位可與血腫部位不一致。

(三)選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》(中華醫(yī)學會編

著，人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》

(中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經(jīng)外科學》

(王忠誠主編，湖北科學技術出版社)、《神經(jīng)外科學》(趙

繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社)。

1.手術治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以

下情況者應行硬腦膜下血腫清除術：

(1)有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識障礙或癥狀

進行性加重，或出現(xiàn)新的陽性體征、再昏迷。

(2)CT掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位〉5mm;

(3)幕上血腫量＞30ml或幕下血腫量＞10mlo

2.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾

?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分

告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。

（四）標準住院日為《14天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷符合ICD-10:S06.501創(chuàng)傷性急性硬腦膜下

血腫疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特

殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入

路徑。

3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或

處于瀕死狀態(tài)，不進入此路徑。

（六）術前準備（入院當天）。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；

（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性

疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖、胸部X線平片；

（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。

2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目：

（1）頸部CT掃描、X線平片。

（2）腹部B超，心肺功能評估。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕

285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭匏菌素，頭袍曲

松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物。

（八）手術日為入院當天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手術方式：硬腦膜下血腫清除術。

3.手術內(nèi)置物：硬腦膜修復材料、顱骨固定材料、引流

系統(tǒng)等。

4.術中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應用抗

癲癇藥和激素。

5.輸血：根據(jù)手術失血情況決定。

（九）術后住院恢復《13天。

1.必須復查的檢查項目：24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體

情況復查頭顱CT了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功

能、血電解質(zhì)。

2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項目：頸部CT（加

骨窗像）、胸腹部X線平片或CT,腹部B超。

3.術后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應用預防性抗癲

癇藥及激素。

4.每2-3天手術切口換藥1次。

5.術后7天拆除手術切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆

線時間。

（十）出院標準。

1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。

2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。

3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不

能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥,

可以轉院繼續(xù)康復治療。

（十一）變異及原因分析。

1.術后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦

內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間

延長，費用增加。

2.術后切口、顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應，出現(xiàn)嚴重神

經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長，費用增加。

3.伴發(fā)其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。

二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）

行硬腦膜下血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.3101）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：

住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日標準住院日：《14天

住院第1日住院第2日住院第3日

時間

（手術當天）（術后第1天）（術后第2天）

□病史采集，體格檢查，完成病□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情

歷書寫情況況

□術前相關檢查

i□術后觀察引流液性狀及記錄□觀察切口敷料情況

診□上級醫(yī)師查看患者，制定治療

引流量（有引流管者）

療方案，完善術前準備□觀察引流液性狀及引流量（有

工□向患者和/或家屬交代病情，□完成病程記錄引流管者）

作簽署手術知情同意書□復查頭顱CT,評價結果并及時□完成病程記錄

□全麻下硬腦膜下血腫清除術采取相應措施

□完成手術記錄及術后記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□一級護理□一級護理□一級護理

□禁食水□禁食水□術后流食/鼻飼

重

點臨時醫(yī)囑：□抗菌藥物□抗菌藥物

□備皮（剃頭）

醫(yī)□脫水藥□脫水藥

□抗菌藥物皮試

囑□輸液治療□輸液治療

□急查血常規(guī)、血型、凝血功能、

肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，感臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

染性疾病篩查□頭顱CT□放置胃管

□頭顱CT掃描□復查血常規(guī)、肝腎功能、凝血

□心電圖、胸部X線平片功能

□入院護理評估及宣教□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)

□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況功能恢復情況

主統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生□觀察記錄患者神志、瞳孔、生

要命體征及切口敷料情況命體征及切口敷料情況

護□觀察記錄患者神志、瞳孔、生

□觀察引流液性狀及記量（有引□觀察引流液性狀及記量（有引

理命體征

工流管者）流管者）

作□完成術前準備

□遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應□遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應

□預防并發(fā)癥護理□遵醫(yī)囑完成化驗檢查

□進行心理護理及基礎護理□進行心理護理及基礎護理

□完成術后指導及用藥宣教□預防并發(fā)癥護理

□完成護理記錄□完成護理記錄

病情口無□有，原因：□無口有，原因：口無口有，原因：

變

異

記

錄1.1.1.

2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4日住院第5日住院第6日住院第7日

時間

（術后第3天）（術后第4天）（術后第5天）（術后第6天）

□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功

能變化情況能恢復情況功能恢復情況能恢復情況

□切口換藥、觀察切口情□完成病程記錄□觀察切口敷料情況□觀察切口敷料情況

i況□根據(jù)病情停用抗菌藥□完成病程記錄□完成病程記錄

診□觀察引流液性狀及引物□查看化驗結果□查看化驗結果

療流量（有引流管者）□根據(jù)病情改脫水藥□根據(jù)病情調(diào)整脫水藥

工□有引流管者復查頭顱物物

作CT,根據(jù)結果決定是否

拔除引流管

□完成病程記錄

□根據(jù)病情停用抗菌藥

物

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□一級護理□一級護理□一級護理□一級護理

□術后流食/鼻飼□術后半流食/鼻飼□術后半流食/鼻飼□術后半流食/鼻飼

重

□抗菌藥物（酌情停用）□輸液治療□輸液治療

點□抗菌藥物（酌情停用）

臨時醫(yī)囑：

醫(yī)□輸液治療

□血常規(guī)、肝腎功能、凝

囑臨時醫(yī)囑：

血功能

□頭顱CT

□觀察患者一般狀況及□觀察患者一般狀況及□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀況及

神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情及切口情況切口情況

況況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢

□觀察記錄患者神志、瞳□觀察記錄患者神志、瞳恢復情況及手術切復情況及手術切口敷

主孔、生命體征及切口敷孔、生命體征及手術切口敷料情況料情況

要

護料情況口敷料情況□遵醫(yī)囑給藥并觀察□遵醫(yī)囑給藥并觀察用

理□有引流管者觀察引流□遵醫(yī)囑給藥并觀察用用藥后反應藥后反應

工

液性狀及記量藥后反應

作□做好基礎護理□做好基礎護理

□遵醫(yī)囑給藥并觀察用□遵醫(yī)囑完成化驗檢查□預防并發(fā)癥護理□預防并發(fā)癥護理

藥后反應□做好基礎護理□完成術后康復指導□完成術后康復指導

□進行心理護理及基礎□預防并發(fā)癥護理□協(xié)助患者肢體功能□協(xié)助患者肢體功能鍛

護理□完成護理記錄鍛煉煉

□預防并發(fā)癥護理

□完成護理記錄

病情□無□有，原因：口無□有，原因：口無□有，原因：□無口有，原因：

變

異

1.1.1.1.

記

錄

2.2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第8日住院第9日住院第10日住院第11日

時間

（術后第7天）（術后第8天）（術后第9天）（術后第10天）

□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功

能恢復情況能恢復情況功能恢復情況能恢復情況

i□觀察切口，根據(jù)情況予□觀察切口，根據(jù)情況予□觀察切口，根據(jù)情況□復查血常規(guī)、血生化

診以拆線以拆線予以拆線□完成病程記錄

療□根據(jù)病情停用脫水藥□根據(jù)病情停用脫水藥□根據(jù)病情停用脫水

I□完成病程記錄□完成病程記錄藥

作

□復查頭顱CT,評價結果□完成病程記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□一級護理□一級護理□一級護理□二級護理

□術后半流食/鼻飼□術后半流食/鼻飼□術后半流食/鼻飼□飲食/鼻飼

重

□輸液治療□輸液治療□輸液治療

點

臨時醫(yī)囑：

醫(yī)

□頭顱

囑CT

□觀察患者一般狀況及□觀察患者一般狀況及□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀況及

切口情況切口情況及切口情況切口情況

□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢

主復情況及手術切口敷復情況恢復情況復情況

要料情況□遵醫(yī)囑給藥并觀察用□遵醫(yī)囑給藥□做好基礎護理

護□遵醫(yī)囑給藥藥后反應

理□做好基礎護理□預防并發(fā)癥護理

工□做好基礎護理□做好基礎護理□預防并發(fā)癥護理□協(xié)助患者肢體功能鍛

作

□預防并發(fā)癥護理□預防并發(fā)癥護理□協(xié)助患者肢體功能煉

□完成術后康復指導□協(xié)助患者肢體功能鍛鍛煉

□協(xié)助患者肢體功能鍛煉

煉

病情□無□有，原因：口無□有，原因：□無口有，原因：口無口有，原因：

變

異

1.1.1.1.

記

錄

2.2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第12日住院第13日住院第14日

時間

（術后第11天）（術后第12天）（術后第13天）

□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢□確定患者能否出院

主能恢復情況復情況□向患者交代出院注意事項、復查日期

要□復查血常規(guī)、血血生化□復查血常規(guī)、血生化□通知出院處

診□完成病程記錄□完成病程記錄□開出院診斷書

療□完成出院記錄

工

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□通知出院

重□二級護理□二級護理

點□飲食/鼻飼□飲食/鼻飼

醫(yī)

囑

□觀察患者一般狀況及□觀察患者一般狀況及切口□完成出院指導

切口情況情況

主□幫助患者辦理出院手續(xù)

要□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情

護復情況況

理

工□做好基礎護理□遵醫(yī)囑完成化驗檢查

作□預防并發(fā)癥護理□做好基礎護理

□協(xié)助患者肢體功能鍛□協(xié)助患者肢體功能鍛煉

煉□進行出院指導

病情口無口有，原因：□無口有，原因：口無□有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護士

簽名

醫(yī)師

簽名

創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑

（2010年版）

一、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（ICD-10:S06.401）

行硬腦膜外血腫清除術（ICD-9-CM-3:01.245k

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編

著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》

（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》

（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙

繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

1.臨床表現(xiàn)：

（1）病史：一般均有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速

惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，傷后短時間

內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；

（2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷

相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期；

（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，嘔

吐和躁動較常見，生命體征變化明顯（Cushing，s反應）；

（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合

性硬膜外血腫，一側瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側瞳孔散

大，并出現(xiàn)去腦強直、病理性呼吸等癥狀；

(5)局灶癥狀：較多見，早期即可因腦挫傷或/和血腫

壓迫引起偏癱、失語。

2.輔助檢查：

(1)頭顱CT掃描(含骨窗像)：典型CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)

板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT檢查可明確

診斷、確定血腫部位、評估血腫量。骨窗像對診斷顱骨骨折

具有重要意義；

(2)頭顱X線平片：約90%的病例合并有顱骨骨折；

(3)實驗室檢查：血常規(guī)。

(三)選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》(中華醫(yī)學會編

著，人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》

(中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經(jīng)外科學》

(王忠誠主編，湖北科學技術出版社)、《神經(jīng)外科學》(趙

繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社)。

1.創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開顱血

腫清創(chuàng)術：

(1)臨床有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀；

(2)幕上血腫〉30血,頸區(qū)血腫＞20ml,幕下血腫〉10ml;

(3)患者意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷者。

2.需向家屬交待病情及圍術期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；

3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾

?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分

告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。

4.對于嚴密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征

象、意識障礙進行性加重或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，應當

立即復查頭顱CT,并重新評價手術指征。

（四）標準住院日為《14天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷符合ICD-10:S06.401創(chuàng)傷性閉