第七章 護(hù)理程序課件

注：文本框可根據(jù)需求改變顏色、移動(dòng)位置；文字可編輯第七章護(hù)理程序第七章護(hù)理程序溫故而知新第七章護(hù)理程序1.關(guān)于循證護(hù)理錯(cuò)誤的是:()A.首先明確需要解決的問題B.收集相關(guān)證據(jù)很重要C.核心思想是接受現(xiàn)有的專業(yè)知識(shí)D.應(yīng)該選擇及使用其中最有效的證據(jù)E.循證護(hù)理由五個(gè)步驟組成2.不屬于護(hù)士評(píng)判性思維核心認(rèn)知技能的是（）A.解釋B.分析C.推論D.評(píng)估E.猜測(cè)3.一般情況下，臨床護(hù)理決策首先提倡使用哪種決策模式（）A.病人決策模式B.護(hù)士決策模式C.共同決策模式D.醫(yī)生決策模式E.家屬?zèng)Q策模式第七章護(hù)理程序4.下列哪項(xiàng)不屬于循證護(hù)理的基本要素（）A.最佳證據(jù)B.護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)C.評(píng)判性思維能力D.病人實(shí)際情況和愿望E.護(hù)士臨床技能5.護(hù)理人際關(guān)系屬于臨床決策的哪種因素（）A.個(gè)體因素B.情景因素C.社會(huì)因素D.環(huán)境因素E.自然因素第七章護(hù)理程序第一節(jié)概述第七章護(hù)理程序護(hù)理程序（nursingprocess）：是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題的反映。由護(hù)理程序的概念可以看出，護(hù)理程序是以增進(jìn)和恢復(fù)人類健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)，是一種可以引導(dǎo)護(hù)理人員在工作中做出有效判斷的工作方法。它是一個(gè)綜合性、動(dòng)態(tài)性、決策性和反饋性的思維及實(shí)踐過程，這種科學(xué)的工作方法體現(xiàn)了護(hù)理過程中思考與行動(dòng)的結(jié)合。一、護(hù)理程序的概念第七章護(hù)理程序二、護(hù)理程序的步驟第七章護(hù)理程序赫爾首先提出了護(hù)理程序一詞。約翰遜、奧蘭多等提出護(hù)理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護(hù)理程序?yàn)樗牟襟E，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。蓋比和拉文在護(hù)理程序中加入了護(hù)理診斷。美國(guó)護(hù)士會(huì)將護(hù)理程序發(fā)展為評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。1955年之后1967年之后1973年三、護(hù)理程序的發(fā)展史第七章護(hù)理程序中國(guó)的護(hù)理程序發(fā)展?fàn)顩r80年代初期，中國(guó)護(hù)理界引進(jìn)了美國(guó)PrimaryNursimg”護(hù)理分工制度，后譯為責(zé)任制護(hù)理1994年經(jīng)美籍華人學(xué)者吳袁劍云博士介紹，全國(guó)部分醫(yī)院開始試點(diǎn)開展系統(tǒng)化整體護(hù)理1996年，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件，全國(guó)整體護(hù)理協(xié)作網(wǎng)正式組建1997年6月衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理工作的通知》，要求各醫(yī)院積極推行整體護(hù)理，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)確定模式病房第七章護(hù)理程序四、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)人類基本需要層次論信息交流論壓力與適應(yīng)理論系統(tǒng)論解決問題論第七章護(hù)理程序第二節(jié)護(hù)理評(píng)估第七章護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估的概念護(hù)理評(píng)估是指系統(tǒng)、有組織地收集資料，并對(duì)資料加以整理與分析的過程，目的是明確服務(wù)對(duì)象所要解決的護(hù)理問題。評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、循環(huán)的過程，貫穿于護(hù)理程序的各個(gè)步驟，既是確立護(hù)理診斷和實(shí)施有效護(hù)理措施的基礎(chǔ)，也是評(píng)價(jià)護(hù)理效果的參考。收集資料整理資料分析資料第七章護(hù)理程序一、收集資料家屬及重要影響人資料的來源服務(wù)對(duì)象其他醫(yī)務(wù)人員病歷和記錄醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)直接來源第七章護(hù)理程序231資料的內(nèi)容一般資料心理社會(huì)方面資料生活狀況及自理程度①飲食形態(tài)②睡眠休息形態(tài)③排泄形態(tài)④健康感知與健康管理形態(tài)⑤活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)①自我感知與自我概念形態(tài)②角色與關(guān)系形態(tài)③應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受型態(tài)④價(jià)值與信念形態(tài)4健康檢查①姓名、性別、民族、職業(yè)等②主訴、現(xiàn)病史③既往史④對(duì)健康的預(yù)期一、收集資料-資料的內(nèi)容第七章護(hù)理程序按來源分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。一、收集資料-資料的分類第七章護(hù)理程序一、收集資料——資料的分類

我胸口悶?！^暈神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！?qǐng)同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶第七章護(hù)理程序我今天感到煩悶我不想吃東西我覺的服藥后感覺疼痛好多了病人哭了，拒絕吃早點(diǎn)，喝了少量水病人皮膚溫暖干燥，體溫38°C病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊血壓下降、水腫、心臟雜音主觀資料與客觀資料的鑒別一、收集資料——資料的分類第七章護(hù)理程序現(xiàn)時(shí)資料：是指與護(hù)理對(duì)象現(xiàn)在發(fā)生的疾病有關(guān)的資料，如現(xiàn)時(shí)的生命體征、情緒、睡眠等。既往資料：是指與護(hù)理對(duì)象過去健康狀況有關(guān)的資料，包括既往史、治療史、過敏史等。按資料時(shí)間分類一、收集資料-資料的分類第七章護(hù)理程序身體評(píng)估交談查閱觀察Thisisaplaceholdertext.收集資料方法還可用心理測(cè)量及評(píng)定量表對(duì)其進(jìn)行心理社會(huì)評(píng)估一、收集資料-收集資料的方法第七章護(hù)理程序正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。例如入院后的采集病史。非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。交談安排合適的環(huán)境

說明交談的目的和所需時(shí)間

抓住主題、引導(dǎo)談話

第七章護(hù)理程序視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護(hù)士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味身體評(píng)估第七章護(hù)理程序查閱第七章護(hù)理程序一、收集資料-核實(shí)資料核實(shí)主觀資料如患者說的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料澄清含糊資料資料內(nèi)容不夠完整或不夠確切，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行取證和補(bǔ)充第七章護(hù)理程序二、整理資料按Maslow的需要層次論分類按MajoryGordon的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類按人類反應(yīng)型態(tài)分類第七章護(hù)理程序請(qǐng)判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對(duì)環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí);便秘;思念家人愛與歸屬需求第七章護(hù)理程序MajoryGorden的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類健康感知—健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠—休息型態(tài)認(rèn)識(shí)—感知型態(tài)自我認(rèn)識(shí)—自我概念型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)性—生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值—信念型態(tài)第七章護(hù)理程序促進(jìn)健康營(yíng)養(yǎng)排泄活動(dòng)／休息感知／認(rèn)知自我感知角色關(guān)系性／生殖應(yīng)對(duì)／應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)則安全／防御舒適成長(zhǎng)／發(fā)展NANDA的人類反應(yīng)形態(tài)分類法第七章護(hù)理程序三、分析和記錄資料仔細(xì)檢查有無遺漏，及時(shí)補(bǔ)充找出異常收集資料找出相關(guān)因素和評(píng)估危險(xiǎn)因素記錄時(shí)應(yīng)遵循全面、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則符合醫(yī)療護(hù)理文件書寫要求注意保持資料的原始性記錄的資料要反映事實(shí)，不要帶有自己的主觀判斷和結(jié)論填寫護(hù)理評(píng)估單：是完整評(píng)估的最后部分第七章護(hù)理程序過程評(píng)估入院評(píng)估出院評(píng)估各種護(hù)理評(píng)估記錄單入院評(píng)估單各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單護(hù)理記錄單中對(duì)護(hù)理措施的效果評(píng)價(jià)出院小結(jié)和健康指導(dǎo)第七章護(hù)理程序第三節(jié)護(hù)理診斷第七章護(hù)理程序一、護(hù)理診斷的概念

護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程中的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到。從護(hù)理診斷定義可以看出，所描述的人類健康問題必須在護(hù)理工作范圍之內(nèi)。護(hù)士可通過對(duì)服務(wù)對(duì)象的評(píng)估，經(jīng)過獨(dú)立思考過程判定其健康問題，能夠通過護(hù)理職能解決或緩解問題。第七章護(hù)理程序現(xiàn)存的護(hù)理診斷

32潛在的護(hù)理診斷健康的護(hù)理診斷

綜合的護(hù)理診斷

二、護(hù)理診斷的分類是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。對(duì)健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。一組由某種特定的情境或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。第七章護(hù)理程序合作性問題——潛在并發(fā)癥合作性問題：是指由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥，是需要護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并需要與其他醫(yī)務(wù)人員共同處理以減少發(fā)生的問題，陳述時(shí)常冠以“潛在并發(fā)癥”。嚴(yán)格說，合作性問題不屬于護(hù)理診斷范疇，對(duì)這類問題，護(hù)士不需要確定預(yù)期結(jié)果，也不是護(hù)士職責(zé)范圍內(nèi)能解決的問題。二、護(hù)理診斷的分類第七章護(hù)理程序名稱：對(duì)服務(wù)對(duì)象健康狀況的概括性的描述。定義：是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、正確的描述和解釋，并與其他護(hù)理診斷相鑒別。1.便秘個(gè)體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.感知性便秘:是指?jìng)€(gè)體自我診斷為便秘并通過濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次.3.結(jié)腸性便秘:是指?jìng)€(gè)體處于因食物殘?jiān)ㄟ^停止以致其排泄形態(tài)以干,硬為特征的狀態(tài).三、護(hù)理診斷的陳述—組成第七章護(hù)理程序主要依據(jù)：做出一個(gè)護(hù)理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%--100%病人具有）次要依據(jù)：對(duì)做出一個(gè)護(hù)理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時(shí)都存在的依據(jù)。(50%--79%病人具備)診斷依據(jù)：是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀/體征/病史/危險(xiǎn)因素）必要依據(jù)必須具備

主要依據(jù)

80%-100%具備

次要依據(jù)

50%-70%具備三、護(hù)理診斷的陳述—組成第七章護(hù)理程序如：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量定義 個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進(jìn)食；病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣第七章護(hù)理程序相關(guān)因素:促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。

例如：睡眠形態(tài)的紊亂相關(guān)因素：

1.病理生理因素

2.治療因素

3.情境因素

4.年齡因素三、護(hù)理診斷的陳述—組成第七章護(hù)理程序一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡三、護(hù)理診斷的陳述—組成第七章護(hù)理程序[名稱]體溫過高[定義]個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1.皮膚潮紅、發(fā)熱。

2.心率和脈搏增快。

3.可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關(guān)因素]1.病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2.治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。

3.情境因素劇烈運(yùn)動(dòng)；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。

4.年齡因素新生兒或老年人。舉例：三、護(hù)理診斷的陳述—組成第七章護(hù)理程序陳訴結(jié)構(gòu)：PSE、

PS、PE、SE三部分陳述（PSE）多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷P—健康問題，護(hù)理診斷的名稱S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征E—相關(guān)因素排便異常（P）：便秘（S）；與生活方式改變有關(guān)（E）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（P）：肥胖（S）；與于飲食過多有關(guān)（E)排便異常（P）：腹瀉（S）；與消化不良有關(guān)（E）氣體交換受損（P）：紫紺（S）；與呼吸道分泌物過多有關(guān)（E）三、護(hù)理診斷的陳述第七章護(hù)理程序二部分闡述（PE、SE）多用于潛在的護(hù)理診斷P—健康問題，護(hù)理診斷名稱E—相關(guān)因素有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)一部分陳述只有P，用于健康的護(hù)理診斷潛在的精神健康增強(qiáng)潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)三、護(hù)理診斷的陳述第七章護(hù)理程序合作性問題——潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：肺栓塞潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫潛在并發(fā)癥：藥物副作用三、護(hù)理診斷的陳述第七章護(hù)理程序

護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別

項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生與護(hù)士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血

潛在并發(fā)癥：心律失常（以冠心病為例）缺氧有關(guān)

PC(potentialcomplication)

預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期不需要確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍效果的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)能單獨(dú)解決的問題

護(hù)理措施減輕、消除、預(yù)防預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進(jìn)健康，觀察病情的變化，為診斷

治療提供信息第七章護(hù)理程序P盡量用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱E應(yīng)使用“與——有關(guān)”知識(shí)缺乏：缺乏——方面的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏冠心病的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識(shí)避免把臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素疼痛：胸痛：與心絞痛有關(guān)（錯(cuò)）疼痛：胸痛：與心肌缺氧有關(guān)護(hù)理診斷在陳述時(shí)需要注意的幾個(gè)問題第七章護(hù)理程序一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問題應(yīng)以收集到的資料作為診斷依據(jù)應(yīng)包括生理、心理、社會(huì)三個(gè)方面應(yīng)為護(hù)理措施提供方向避免與護(hù)理目標(biāo)、措施、醫(yī)療診斷、患者需要相混淆應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠解決或部分解決護(hù)理診斷在陳述時(shí)需要注意的幾個(gè)問題第七章護(hù)理程序醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別第七章護(hù)理程序

知識(shí)缺乏疼痛焦慮活動(dòng)無耐力有感染的危險(xiǎn)恐懼便秘腹瀉

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體液過多體液不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量睡眠形態(tài)紊亂生活自理缺陷氣體交換受損清理呼吸道無效低效型呼吸形態(tài)體溫過高皮膚完整性受損有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙有受傷的危險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)對(duì)無效我國(guó)護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷第七章護(hù)理程序第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃第七章護(hù)理程序是護(hù)理過程中的具體決策過程，是將護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件。

排列護(hù)理診斷順序確定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃的概念第七章護(hù)理程序優(yōu)先解決危及病人生命的問題

首優(yōu)問題（high-priorityproblem）

中優(yōu)問題（medium-priorityproblem）

次優(yōu)問題（low-priorityproblem）按需要層次排列：先低后高，適當(dāng)調(diào)整排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求，優(yōu)先解決患者主觀上迫切需要解決的問題潛在性問題，根據(jù)性質(zhì)決定序列應(yīng)分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)在首優(yōu)問題上一、護(hù)理診斷排序第七章護(hù)理程序二、確定護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感的改變指定護(hù)理目標(biāo)的意義：可以明確護(hù)理工作的方向短期目標(biāo)：一周內(nèi)可解決舉例：三天內(nèi)能自行在病房?jī)?nèi)走動(dòng)長(zhǎng)期目標(biāo)：一周以上舉例：臥床期間無褥瘡發(fā)生分類第七章護(hù)理程序第七章護(hù)理程序主語(yǔ)＋謂語(yǔ)＋行為標(biāo)準(zhǔn)＋時(shí)間、條件狀語(yǔ)例1：

8h內(nèi)

能自行

排尿

200ml(時(shí)間）(條件)

(謂語(yǔ))

(行為標(biāo)準(zhǔn))例2：二周內(nèi)

能借助拐杖

行走，2次/日，30min/次

（時(shí)間）

（條件）

（謂語(yǔ)）（行為標(biāo)準(zhǔn)）護(hù)理目標(biāo)陳述公式第七章護(hù)理程序例3

4日后

病人

借助雙拐能行走

100米評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例4出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例5住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理目標(biāo)陳述公式第七章護(hù)理程序確定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)目標(biāo)應(yīng)以服務(wù)對(duì)象為中心目標(biāo)應(yīng)有明確的針對(duì)性目標(biāo)必須具有現(xiàn)實(shí)性和可行性預(yù)期目標(biāo)應(yīng)是可觀察、可測(cè)量的，避免使用含糊不清、不明確的詞目標(biāo)應(yīng)有時(shí)間限制、目標(biāo)應(yīng)具體目標(biāo)必須有據(jù)可依潛在并發(fā)癥的目標(biāo)可這樣書寫：并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理第七章護(hù)理程序護(hù)理措施的類型依賴性護(hù)理措施：是護(hù)士遵照醫(yī)囑或特定治療方案實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)。如給藥、輸液等。協(xié)作性護(hù)理措施：是指需要護(hù)士與其他健康保健人員共同合作實(shí)施的活動(dòng)。如護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師一起討論制定患者的飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。獨(dú)立性護(hù)理措施：是護(hù)士提出的護(hù)理措施，也可稱護(hù)囑，是護(hù)士運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理知識(shí)和技能獨(dú)立進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)。如健康教育、病情觀察、心理支持等三、制定護(hù)理措施第七章護(hù)理程序基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑病情觀察癥狀護(hù)理心理護(hù)理健康教育功能鍛煉等三、制定護(hù)理措施護(hù)理措施的內(nèi)容第七章護(hù)理程序護(hù)理措施的構(gòu)成四個(gè)基本要素內(nèi)容、時(shí)間、方法、劑量舉例1：鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)，2L/min舉例2：健康教育1次，指導(dǎo)患者避免心絞痛的誘發(fā)因素三、制定護(hù)理措施第七章護(hù)理程序制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)科學(xué)性：以科學(xué)為依據(jù)針對(duì)性：針對(duì)護(hù)理目標(biāo)可行性：應(yīng)切實(shí)可行安全性：保證病人安全、措施以安全為基礎(chǔ)具體、明確、全面應(yīng)具有配合性：與其他醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療措施相一致，相互協(xié)作。應(yīng)許可病人及家屬參與三、制定護(hù)理措施第七章護(hù)理程序書寫護(hù)理計(jì)劃是將護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施等各種信息按一定格式組合形成的護(hù)理文件。表格式標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃要求體現(xiàn)個(gè)體差異性：一份計(jì)劃只對(duì)一個(gè)患者起指導(dǎo)作用。具有動(dòng)態(tài)發(fā)展性：隨著患者病情變化、護(hù)理效果的優(yōu)劣而補(bǔ)充調(diào)整。三、制定護(hù)理措施第七章護(hù)理程序第七章護(hù)理程序第五節(jié)護(hù)理實(shí)施第七章護(hù)理程序?qū)嵤┦菆?zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過程。具體說：是護(hù)士運(yùn)用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護(hù)理措施、幫助病人達(dá)成目標(biāo)的過程。實(shí)施、評(píng)價(jià)、評(píng)估同時(shí)進(jìn)行護(hù)理實(shí)施第七章護(hù)理程序?qū)忛喓托薷淖o(hù)理計(jì)劃分析所需知識(shí)和技能重新評(píng)估預(yù)測(cè)并發(fā)癥及預(yù)防組織實(shí)施計(jì)劃的資源一、護(hù)理實(shí)施前準(zhǔn)備護(hù)理實(shí)施第七章護(hù)理程序執(zhí)行醫(yī)囑，保持醫(yī)療和護(hù)理有機(jī)結(jié)合將所計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)加以組織，任務(wù)落實(shí)解答服務(wù)對(duì)象及家屬的咨詢問題繼續(xù)收集資料，及時(shí)、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄，不斷補(bǔ)充和修正護(hù)理計(jì)劃及時(shí)評(píng)價(jià)實(shí)施的質(zhì)量、效果，觀察病情，處理突發(fā)急癥與其他醫(yī)務(wù)人員保持良好關(guān)系，做好交班工作二、實(shí)施過程的舉措第七章護(hù)理程序管理教育咨詢操作三、實(shí)施方法溝通報(bào)告記錄指導(dǎo)第七章護(hù)理程序四、實(shí)施后的記錄-護(hù)理記錄內(nèi)容1病人有什么問題？2護(hù)士做了什么？3病人的反應(yīng)、結(jié)果？4病人的有無新情況出現(xiàn)？第七章護(hù)理程序四、實(shí)施后的記錄-護(hù)理記錄方法PIO格式：

P=Problem（問題）

I=Intervention（措施）

O=Outcome（結(jié)果：執(zhí)行措施后的評(píng)價(jià)，不一定達(dá)標(biāo)）舉例：P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術(shù)有關(guān)I：給杜冷丁50mgim./抬高床頭，呈半坐位O：病人主訴疼痛減輕第七章護(hù)理程序護(hù)理活動(dòng)應(yīng)以患者為中心護(hù)理活動(dòng)應(yīng)以科學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，每一項(xiàng)措施都具有科學(xué)依據(jù)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要明確其意義，對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)該澄清后執(zhí)行護(hù)理措施必須保證安全，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)地參與護(hù)理活動(dòng)不要機(jī)械地完成任務(wù)，而要把病情觀察和收集資料貫穿在實(shí)施過程中實(shí)施過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)第七章護(hù)理程序第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià)第七章護(hù)理程序護(hù)理評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)是將患者的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)定的目標(biāo)進(jìn)行有計(jì)劃、有系統(tǒng)地比較，并作出判斷的過程。調(diào)控護(hù)理質(zhì)量驗(yàn)證護(hù)理效果積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)了解服務(wù)對(duì)象對(duì)健康問題的反應(yīng)護(hù)理評(píng)價(jià)目的第七章護(hù)理程序護(hù)理評(píng)價(jià)的過程建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1收集資料2評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)3重審護(hù)理計(jì)劃4部分實(shí)現(xiàn)完全實(shí)現(xiàn)未實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)與預(yù)期目標(biāo)做對(duì)比第七章護(hù)理程序如果目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該探尋導(dǎo)致的原因。

1．所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面。

2．分析護(hù)理診斷是否正確。

3．制定目標(biāo)是否合理。

4．分析護(hù)理措施的設(shè)計(jì)是否得當(dāng)。

5．執(zhí)行是否有效。

6．病人是否配合。護(hù)理評(píng)價(jià)的過程——重審護(hù)理計(jì)劃第七章護(hù)理程序問題已經(jīng)解決，停止采取護(hù)理措施。護(hù)理問題改善,但仍存在，預(yù)期目標(biāo)與護(hù)理措施恰當(dāng)，計(jì)劃繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)潛在的護(hù)理問題若未發(fā)生，通過進(jìn)一步的收集資料，確認(rèn)后取消。停止目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)，對(duì)診斷、目標(biāo)、措施中不適當(dāng)處加以修改。修訂重審護(hù)理計(jì)劃可能的結(jié)果繼續(xù)取消護(hù)理評(píng)價(jià)的過程——重審護(hù)理計(jì)劃第七章護(hù)理程序及時(shí)評(píng)價(jià)444444護(hù)理評(píng)價(jià)的過程階段評(píng)價(jià)最終評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)過程貫穿護(hù)理程序的始終第七章護(hù)理程序護(hù)理程序五步之間的關(guān)系

評(píng)估收集資料分析整理資料

診斷提出護(hù)理診斷

計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施

評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃

實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料第七章護(hù)理程序內(nèi)容小結(jié)1.護(hù)理程序是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng)，分為五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。2.護(hù)理評(píng)估分為收集、核實(shí)、整理、分析和記錄資料五個(gè)步驟。第七章護(hù)理程序內(nèi)容小結(jié)3.收集資料的內(nèi)容包括一般資料、生活狀況及自理程度、健康檢查及心理社會(huì)狀況等。4.收集資料的主要來源是服務(wù)對(duì)象，其他來源包括家屬及重要影響人、其他醫(yī)務(wù)人員、病歷記錄及醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)等。護(hù)理評(píng)估可通過交談、觀察、身體評(píng)估及查閱資料等方式獲得。第七章護(hù)理程序內(nèi)容小結(jié)5.護(hù)士可依據(jù)馬斯洛需要層次、戈登的11種功能性健康型態(tài)及NANDA的人類反應(yīng)形態(tài)分類法Ⅱ?qū)κ占馁Y料進(jìn)行分類。6.護(hù)理診斷分為四種類型，即現(xiàn)存的護(hù)理診斷、潛在的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷及綜合的護(hù)理診斷。第七章護(hù)理程序內(nèi)容小結(jié)7.護(hù)理診斷有四個(gè)組成部分：名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素。每個(gè)護(hù)理診斷應(yīng)明確、簡(jiǎn)要，并以服務(wù)對(duì)象為中心；一個(gè)護(hù)理診斷應(yīng)針對(duì)一個(gè)健康問題，并明確相關(guān)因素。8.合作性問題無法由護(hù)士預(yù)防和獨(dú)立處理，護(hù)士需要承擔(dān)監(jiān)測(cè)職責(zé)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象并發(fā)癥的發(fā)生和變化，要求護(hù)士與醫(yī)生合作共同處理以減少并發(fā)癥的發(fā)生。第七章護(hù)理程序內(nèi)容小結(jié)9.護(hù)理計(jì)劃包括排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序，確定預(yù)期目標(biāo)，制定護(hù)理措施，以及護(hù)理計(jì)劃成文。10.實(shí)施護(hù)理措施前要求護(hù)士重新評(píng)估對(duì)象以確定護(hù)理措施是否合適，審閱和修改護(hù)理計(jì)劃，分析所需知識(shí)和技能，預(yù)測(cè)可能的并發(fā)癥，并準(zhǔn)備所需資源。第七章護(hù)理程序內(nèi)容小結(jié)11.評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)包含兩項(xiàng)內(nèi)容：確定實(shí)施護(hù)理措施后服務(wù)對(duì)象實(shí)際行為或反應(yīng)的變化；將服務(wù)對(duì)象的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較，判斷預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度。12.在評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，重審護(hù)理計(jì)劃，對(duì)健康問題重新估計(jì)后，可停止、繼續(xù)、取消或修訂護(hù)理計(jì)劃。第七章護(hù)理程序思考題1．護(hù)理程序的核心理論基礎(chǔ)是（

）A．控制論B．信息論C．需要層次論D．溝通理論E．系統(tǒng)論第七章護(hù)理程序思考題2．護(hù)理評(píng)估時(shí)資料最主要來源于（)A．服務(wù)對(duì)象B．服務(wù)對(duì)象的家屬C．與服務(wù)對(duì)象關(guān)系密切的人員D．其他醫(yī)務(wù)人員E．文獻(xiàn)資料第七章護(hù)理程序思考題3．區(qū)分一個(gè)護(hù)理診斷與另一護(hù)理診斷主要根據(jù)（）A．名稱B．定義C．相關(guān)因素D．診斷依據(jù)E．危險(xiǎn)因素第七章護(hù)理程序思考題4．重審護(hù)理計(jì)劃應(yīng)在護(hù)理程序的（）步驟進(jìn)行A．診斷B．評(píng)價(jià)C．計(jì)劃D．評(píng)估E．實(shí)施第七章護(hù)理程序思考題5．護(hù)理評(píng)估的第一步應(yīng)是（

）A．查看資料B．收集資料C．分析資料D．整理資料E．記錄資料第七章護(hù)理程序思考題6．下列屬于合作性問題的是（

）A．母乳喂養(yǎng)有效B．有感染的危險(xiǎn)C．潛在并發(fā)癥：腦出血D．氣