外科學(xué)學(xué)習(xí)資料：頸部疾病教案

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授課教師莊寶雄課程名稱頸部疾病課次編號21

授課時間2005年5月8日授課年級臨床醫(yī)學(xué)授課方式大課

授課內(nèi)容第二十五章頸部疾病學(xué)時數(shù)2

1.了解頸部腫塊的性質(zhì)和鑒別診斷。

2.熟悉甲狀腺的解剖、甲狀腺和甲狀旁腺的生理概要；

教

學(xué)3、熟悉單純性甲狀腺腫的病因和治療原則。

目

3.熟悉甲狀腺功能亢進的外科治療原則。

的

4.熟悉甲狀腺癌的病理類型、臨床表現(xiàn)；熟悉甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則。

1.甲狀腺的解剖生理概要；

主2.單純性甲狀腺腫的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；

要3.甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)、檢查及治療原則，甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)要點和術(shù)后

并發(fā)癥；

內(nèi)

4.甲狀腺癌的病理類型、臨床表現(xiàn)和診斷；甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則；甲狀旁腺

容的生理。

5、頸部腫塊的疾病種類和診斷。

復(fù)

習(xí)1、甲狀腺腫物的分類及診斷思路？

思

考2、甲亢的診斷與外科治療？

題

教

參

考

文1、《外科學(xué)》，（第6版），人民衛(wèi)生出版社

獻

材

2、《黃家駟外科學(xué)》,（第6版）

教

研

室

意

見

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第二十五章頸吾B疾病的護理

第一節(jié)甲狀腺疾病

一、甲狀腺解剖生理概要Generalintroduction

1、甲狀腺分左右兩葉，中間以峽部相連，附著于甲狀軟骨下方的氣管

兩側(cè)，分真假被膜，后方有4顆耳狀旁腺。

、下三對靜脈，上下分別有一對

2、甲狀腺有上、下兩對動脈，上、中2、3、4、5

喉上、喉返神經(jīng)。5min號幻燈片）

3、甲狀腺分泌甲狀腺素（甲狀腺功能五項）

4、甲狀腺的作用：①加快細胞用氧的效能，促進三大物質(zhì)代謝，產(chǎn)熱

?一?促進生長發(fā)育，影響腦和長骨5、甲狀腺功能

活動的調(diào)節(jié)：大月靛質(zhì)下丘市垂體*葉甲狀

腺

二、單純性甲狀腺腫6、7、8號

3min幻燈片

病因：

1、缺碘（地方性甲狀腺腫endemicgoiter）

2、甲狀腺素需要量增加：青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期

（生理性甲狀腺腫）

3、甲狀腺素合成和分泌障礙：某些食物和藥物病理：

彌漫性甲狀腺腫一結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一囊腫、纖維化、鈣化

臨床表現(xiàn)：

號幻燈片

2min9

女性多見，甲狀腺功能和BMR正常（除外繼發(fā)甲亢），早期彌漫性

腫大，以后一側(cè)葉或兩側(cè)葉多個結(jié)節(jié)，囊內(nèi)出血，產(chǎn)生壓迫癥狀

（氣管、食管、喉返神經(jīng)），胸骨后甲狀腺壓迫頸深部靜脈，繼

發(fā)甲亢，惡變

2min10、11號幻

燈片

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診斷：

1、原山區(qū)缺碘地帶為高發(fā)區(qū)

2、放射性核素（1311或99nrrc）顯像檢查提示甲狀腺內(nèi)多個大

小不等，功能狀態(tài)不一的節(jié)節(jié)

3、B超提示甲狀腺內(nèi)囊性、實質(zhì)性或混合性多發(fā)結(jié)節(jié)存在

4、頸部X線檢查發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫及鈣化，是否有氣管異位

或軟化

12號幻燈

5、細針穿刺細胞學(xué)檢查可以確診3min片

預(yù)防：

食用加碘食鹽，每10?20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g,部

分地方肌肉注射碘油。

治療：生理性甲狀腺腫：海帶、紫菜等

20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫：小量甲狀腺素

甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)征：

1、壓迫癥狀

2、胸骨后甲狀腺腫

3、巨大甲狀腺腫

4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進

5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者13號幻燈

片

亞急性甲狀腺炎5min

病理：濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，甲狀腺異物反應(yīng)，

多形核白細胞、淋巴及異物巨細胞浸潤。

臨床表現(xiàn)：病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，甲狀腺疼痛，

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吞咽困難，放射耳潁部，迅速擴散，病程約3個月.

輔助檢查：甲狀腺功能不減退?；A(chǔ)代謝率略高，促甲狀腺攝

碘量顯著降低。后者為鑒別診斷的重點

14號幻燈

治療：激素、甲狀腺素治療有效。4min片

（-）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：

病理：自身免疫性疾病，大量淋巴細胞、漿細胞浸潤并纖維化。

臨床表現(xiàn)：無痛性彌漫性甲狀腺腫，對稱質(zhì)硬，表面光滑，

甲甲狀腺功能減退，較大時可有壓迫癥狀。輔助檢查：BMRI,

甲狀腺攝13111中血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白

抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺細胞表面抗

體。穿刺活檢可以確診。

15號幻燈

治療：長期甲狀腺干制劑，有壓迫癥狀可以手術(shù)治療。3min

片）

四、甲狀腺腫瘤：

良性：腺瘤（濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤）

16號幻燈

惡性：癌（乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌）Imin片

（-）甲狀腺腺瘤

特點：包膜，多見40歲以上女性

臨床表現(xiàn)：無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長緩慢，囊內(nèi)出血，

少數(shù)出現(xiàn)功能自主性甲狀腺腺瘤（高功能腺瘤）

體檢：單發(fā)腫塊，圓形或橢圓形甲狀腺結(jié)節(jié)

輔助檢查：1311甲狀腺掃描：溫結(jié)節(jié)，囊性變時冷結(jié)節(jié)

B超：單個實質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。

治療：早期手術(shù)（甲狀腺大部切除，以防惡變和甲亢）

17、18號幻

術(shù)后標(biāo)本送病理檢查，簡要介紹腔鏡甲狀腺瘤起切除3min燈片

術(shù)。

甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別：

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甲狀腺腺瘤地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

流行地區(qū)無有

缺碘無有

19號幻燈

單發(fā)多發(fā)單發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié)或初為單發(fā)以后多發(fā)

Imin片

(-)甲狀腺癌

分類：

乳頭狀腺癌：60%,多見年輕女性，低度惡性，經(jīng)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

濾泡狀腺癌：20%,多見中年人，中度惡，經(jīng)血液到達肺、骨。

未分化癌:多見老年人，高度惡性，早期局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵

犯神經(jīng)，氣管，食管，常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處。

20號幻燈

髓樣癌：少見，中度惡性，早期淋巴轉(zhuǎn)移，可血行轉(zhuǎn)移到肺。3min

片

臨床表現(xiàn)：無意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長較快，壓迫癥狀

體檢：腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動度低，頸部淋巴結(jié)腫

大，質(zhì)硬。

輔助檢查：B超，13”掃描：冷結(jié)節(jié)，針刺活檢

治療：除未分化癌用外放射治療外，其它均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)，

4min21、22號幻

并頸淋巴結(jié)清掃

燈片

甲狀腺髓樣癌特點：

家庭史,頑固性腹瀉，心悸，面色潮紅，低鈣

晚期：侵犯食管，氣管，喉返神經(jīng)，頸交感神經(jīng)

23號幻燈

Imin

頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定五、甲狀腺功能亢進的外科治療片第一節(jié)

分類：課結(jié)束

?原發(fā)性甲亢：20—40歲，女性常見，雙側(cè)彌漫性腫大，常伴有

突眼

?繼發(fā)性甲亢：40歲以上，繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，雙側(cè)甲狀腺

對稱，無突眼

?高功能腺瘤：無突眼，單個自主性高功能結(jié)節(jié)

24號幻燈

2min片

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病因：尚未完全闡明，目前研究認為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性

疾病，淋巴細胞產(chǎn)生TSH受體抗體，與甲狀腺濾泡壁細胞膜

上的促甲狀腺素受體相結(jié)合，導(dǎo)致甲狀腺分泌大量T3、T4o

繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的發(fā)病原因也為完全明確，結(jié)節(jié)內(nèi)

的濾泡群無抑制地分泌T3、T4激素，反而抑制了垂體前葉

分泌促甲狀腺激素。

病理腺體內(nèi)血管增多，淋巴浸潤，濾泡壁細胞呈高柱狀，突入

25、26號幻

濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀體，膠體減少2min燈片

臨床表現(xiàn)

1、甲狀腺方面體積略大，一般不引起壓迫癥狀，捫診有震

顫，聽診是可有雜音

2、自主神經(jīng)方面交感神經(jīng)興奮，出汗、多言、急躁、激動、

失眠、手、舌顫。

3、眼睛方面雙側(cè)眼球突出，眼裂增寬，瞳孔散大，其嚴(yán)重

程度于甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)。

4、循環(huán)系統(tǒng)心率加速100次以上，心悸，逐漸左室擴張及

肥大，繼而心律失常，房顫為主，最后導(dǎo)致心衰。

5、基礎(chǔ)代謝率顯著增高，與臨床癥狀的嚴(yán)重程度平行。輕

度：+20-30%,中度30-60%,重度60%以上。

27、28號幻

6、其余癥狀：停經(jīng)、陽痿、腹瀉、周期性麻痹、雙側(cè)脛前燈片

3min

黏液性水腫。輔助檢查：

?基礎(chǔ)代謝率（BMR）：

BMR=（脈率+脈壓）-111（注意檢測環(huán)境）

正常：士10%輕度：+20-30%

中度：+30-60%重度：＞60%

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?甲狀腺攝1311率：

正常：24小時：30-40%

甲亢：2小時>25%,24小時>50%29號幻燈

,血清和丁4：甲亢：》正常4倍丁4》正常2.5倍3min片

外科治療：

手術(shù)指征：

中度以上原發(fā)性甲亢

繼發(fā)性甲亢

有壓迫癥狀腺體較大，胸骨后甲狀腺腫

藥物或放射碘治療后復(fù)發(fā)者

妊娠早期甲亢

禁忌征：

30號幻燈

青少年患者，癥狀輕，老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病2min

片

手術(shù)注意事項：

1、選擇氣管插管全麻

2、術(shù)中要充分暴露腺體，注意保護甲狀旁腺及喉上

喉返神經(jīng)，嚴(yán)格止血。

3、手術(shù)切除腺體80~90臨切除峽部，保留背面避免

31號幻燈

損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺?一般準(zhǔn)備：心理，飲食、Imin

片

休息

?藥物準(zhǔn)備：①硫氧嗒喘類藥物+碘劑

②開始即用碘劑

③碘劑+心得安

要求達到的標(biāo)準(zhǔn)：P<90次/分，BMR<+20%

?術(shù)前檢查：①頸部透視，氣管軟化試驗

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②ECG

③喉鏡檢查聲帶

④BMR、T3、T4

32號幻燈

⑤血清鈣磷含量?術(shù)后呼吸困難和窒息：①出血②喉頭水3min片

腫③氣管塌陷

④痰液阻塞⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

?喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)引起聲嘶，雙側(cè)引起失聲、呼吸困難、

甚至窒息

?喉上神經(jīng)損傷：外支（運動支）損傷引起音調(diào)降低，內(nèi)支

（感覺支）損傷引起飲水嗆咳

?手足抽搐：由甲狀旁腺損傷或缺血引起，血鈣降至2mmol/L

以下，嚴(yán)重的可引起喉及膈肌痙攣。治療予鈣劑。

?甲狀腺危象：

表現(xiàn)：術(shù)后12?36小時內(nèi)高熱，心悸煩燥，澹妄昏迷，

嘔吐腹瀉，最終死亡。

處理：①降溫②吸氧③碘劑④激素⑤鎮(zhèn)靜劑

⑥大量葡萄糖溶液⑦利血平⑧洋地黃制劑

33、34號幻

六、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及處理原則：

4min燈片

1、良性：甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲亢

2、惡性：甲狀腺癌鑒別方法：L

1、良性：無癥狀、無意中發(fā)現(xiàn)、生長慢、單發(fā)或多發(fā)、形狀規(guī)則、

質(zhì)韌或張力高、無壓痛、隨吞咽上下活動2、惡性：浸潤生

長、單個、固定、質(zhì)硬、高低不平、生長快、

早期活動可、晚期差、侵犯神經(jīng)

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輔助檢查：①甲狀腺功能檢測②甲狀腺B超

③甲狀腺核素掃描④細針穿刺細胞學(xué)檢查

處置：①觀察②甲狀腺素片③手術(shù)（單純囊

內(nèi)切除+大部分切除+全切除）

第二節(jié)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

一、解剖及生理概要

甲狀旁腺位于雙側(cè)甲狀腺背面，一般為四枚，卵圓形或扁平形。

甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH）,主要是通過作用于骨和腎來調(diào)節(jié)體35、36號幻

內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。5min燈片

二、病理

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進包括腺瘤（80%）,增生（12%），腺癌（1-2%）。

三、臨床表現(xiàn)

無癥狀型：僅有骨質(zhì)疏松等非特異性癥狀

癥狀型：

I型：也稱骨型，多見，主訴骨痛，已發(fā)生骨折，骨膜下骨質(zhì)

37、38號幻

吸收是本病特征。2min燈片

II型：也稱腎型，以結(jié)石為主要癥狀，病人長期高鈣血癥后逐

漸發(fā)生氮質(zhì)血癥。

IH型：兼有上訴兩型特點，表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結(jié)石。

四、診斷：

癥狀+實驗室檢查+定位檢查

39、40號幻

Imin燈片

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有意義的輔助檢查有：

①血鈣＞3.Ommol/L以上；②血磷＜0.65-0.97mmol/L；③PTH測定值

41號幻燈

Imin

升高；④尿環(huán)腺甘酸(cAMP)明顯增高。片

五、治療：

主要采用手術(shù)治療

腺瘤：腺瘤切除，有腎功能損害者效果差

增生：甲狀旁腺次全切除或全切除+甲狀旁腺自體移植

腺癌：全切除并包括周圍部分正常組織

六、術(shù)后并發(fā)癥：

1、胰腺炎：機理不清

2、喉返神經(jīng)損傷

42號幻