CRRT在心臟外科的應(yīng)用

連續(xù)性血液凈化在心臟外科的應(yīng)用

長(zhǎng)海醫(yī)院心胸外科何斌

命名血液透析（HD）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化（CBP）基本原則：緩慢、連續(xù)、等滲命名概念其他概念超濾(ultrafiltration,UF)僅清除體內(nèi)過(guò)多的水份但不進(jìn)行透析血液透析濾過(guò)(HDF)結(jié)合了HD與HF的優(yōu)點(diǎn)，具有高效清除小、中分子的能力高通量透析(highfluxdialysis,HFD)生物膜對(duì)中分子物質(zhì)有較好的滲透性，對(duì)中分子物質(zhì)的清除能力明顯提高無(wú)肝素透析用于出血高危人群日間血液凈化清除方式彌散血液透析（HD）——小分子物質(zhì)（LoPS系列）

對(duì)流血液濾過(guò)（HF）——中分子物質(zhì)（HiPS系列）

吸附血液吸附——大分子物質(zhì)（蛋白結(jié)合率高的毒素、自身抗體）血液濾過(guò)（HF）有部分吸附功能——大分子物質(zhì)（Acute系列）CBP與HD的比較(一)

CBPHD治療時(shí)間持續(xù)24h以上4-5h

膜壽命

必須較長(zhǎng)一般通透性高低清除率高低疾病種類急、慢性腎衰以循環(huán)功能衰竭為前提：急性腎衰、肝衰、MODS、SIRS清除方式對(duì)流為主彌散清除效率高低CBP與HD的比較(二)

CRRTHD物質(zhì)清除小/中分子小分子

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定影響大血容量變化小變化大酸堿紊亂緩慢糾正快速糾正代謝控制良好間斷內(nèi)環(huán)境影響小影響大氮質(zhì)血癥緩慢糾正快速糾正CVVHDCVVHFDCVVH（后稀釋）適應(yīng)癥腎性適應(yīng)癥急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎臟替代非腎性適應(yīng)癥由于CBP對(duì)炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎性疾病的治療

非腎性適應(yīng)癥CBP在心外科的作用清除體內(nèi)潴留過(guò)多的水分，減輕水鈉潴留糾正酸中毒與電解質(zhì)紊亂，改善心肌興奮性及收縮力，避免或減少心律失常清除毒素與炎癥因子，改善心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷改善心肌收縮功能，提高射血分?jǐn)?shù)，左室舒張期充盈改善時(shí)機(jī)并發(fā)癥并發(fā)癥臨床并發(fā)癥

出血血栓生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)腦水腫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失乳酸堆積、中毒電解質(zhì)紊亂鉀是置換液中變化最頻繁的電解質(zhì)定期監(jiān)測(cè)血鉀高鈉緩慢降，下降速度0.5~0.7mmol/L/H下降過(guò)快，可能導(dǎo)致腦水腫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)是CBP成功的前提和保障乳酸堆積目前成品置換液主要是乳酸鹽置換液乳酸鹽緩沖液的優(yōu)點(diǎn)在于其性質(zhì)穩(wěn)定，可較長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存；但在兩類病人應(yīng)避免乳酸鹽緩沖液的使用乳酸代謝能力下降，如肝功能障礙、MODS乳酸產(chǎn)生增多，如循環(huán)不穩(wěn)定、組織低灌注最理想到置換液是碳酸氫鹽緩沖液碳酸氫鹽置換液的不足在于需現(xiàn)配現(xiàn)用，不易保存營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失對(duì)葡萄糖的清除分子量小，丟失量大，每日丟失的葡萄糖可達(dá)40～80g對(duì)氨基酸的清除分子量小，血液中大約10-15%氨基酸丟失對(duì)脂肪的清除分子量大,不被清除在TPN配置中應(yīng)額外增加葡萄糖及氨基酸量以彌補(bǔ)丟失抗凝并發(fā)癥抗凝方法優(yōu)點(diǎn)并發(fā)癥

功效監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝素效果好出血血小板減少良好PTT/ACT低分子肝素血小板減少↓出血