卒中病人血壓管理

關(guān)于卒中病人血壓管理概述70%的卒中患者患有高血壓；高血壓是卒中最主要的危險因素，是卒中最有力的預測指標；高血壓可加重主動脈弓，頭頸部動脈粥樣硬化，導致大腦小動脈，動脈穿支動脈粥樣硬化，血管透明樣變。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天卒中急性期血壓變化的病理生理機制卒中發(fā)生的最初幾小時60%的急性卒中病人血壓會＞160mmHg。RobinsonT,WaddingtonA,Ward-CloseS,TaubN,PotterJ.Thepredictiveroleof24-hourcomparedtocausalbloodpressurelevelsonoutcomefollowingacutestroke.CerebrovascDis.1997;7:264–272.第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天卒中急性期血壓變化的病理生理機制急性期血壓增高原因：可能繼發(fā)于腦血管事件引起血管張力增高、膀胱充盈、惡心、疼痛、先前存在的高血壓、對低氧血癥的生理性反應(yīng)或?qū)︼B內(nèi)壓升高的反應(yīng)。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天卒中急性期血壓變化的病理生理機制能引起血壓升高的可能包括下面的原因：既往高血壓病史，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，Cushing’s應(yīng)急反應(yīng)，尿便潴留，疼痛，緊張，焦慮，顱內(nèi)壓升高，醫(yī)源性因素。能引起血壓降低的因素包括：冠心病，心衰，房顫等引起的心源性腦梗死或合并應(yīng)激性潰瘍出血等。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天卒中急性期血壓變化的病理生理機制發(fā)病一周內(nèi)血壓變異性比較大；相當多的病人，在卒中發(fā)生后幾小時，沒有進行特殊處理就會發(fā)生血壓的下降。2/3的病人即使不降壓治療，升高的血壓也會在一周內(nèi)下降；降低增高的顱內(nèi)壓也可能引起動脈壓的下降。第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天卒中急性期血壓變化的病理生理機制Oliveira-Filho等人研究：發(fā)病24小時內(nèi)不論是否使用藥物，卒中病人發(fā)病第一天，收縮壓約下降28%。血壓每降低10%，預后不良的OR值就會上升1.89。Oliveira-FilhoJ,SilvaSC,TrabucoCC,PedreiraBB,SousaEU,BacellarA.Detrimentaleffectofbloodpressurereductioninthefirst24hoursofacutestrokeonset.Neurology.2003;61:1047–1051.第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天卒中急性期血壓變化的病理生理機制急性期持續(xù)的高血壓可能會加重腦水腫和出血轉(zhuǎn)化及增加早期復發(fā)的危險；急性期血壓升高是一種應(yīng)急的保護機制，對于保護缺血半暗帶有其積極意義急性缺血性卒中急性期血壓變化不是獨立的，而可能只是一伴發(fā)的表現(xiàn)；第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性腦卒中降血壓的利弊獲益：減輕腦水腫；降低腦梗死的出血轉(zhuǎn)化；防治腦血管的損害；阻止卒中的復發(fā)；某些特殊人群：高血壓腦病，動脈夾層，腎功能不全。危害：降低半暗帶去腦灌注，增加梗死面積，從而增加神經(jīng)功能缺損；造成新的低灌注腦梗死。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天是否降壓？時機？冒進的降壓治療可能導致神經(jīng)功能惡化！

這是由缺血腦組織的灌注壓下降引起的。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性腦卒中降血壓的利弊GAIN研究：平均動脈壓基線水平的升高不是引起卒中預后不良獨立的因素。在卒中后最初幾天內(nèi)平均動脈壓的升高對病情的預后有不良影響。脈壓差增高可獨立地引起卒中后3個月的預后不良。AslanyanS,FazekasF,WeirCJ,HornerS,LeesKR;GAINInternationalSteeringCommitteeandInvestigators.Effectofbloodpressureduringtheacuteperiodofischemicstrokeonstrokeoutcome:atertiaryanalysisoftheGAINInternationalTrial.Stroke.2003;34:2420–2425.第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性腦卒中降血壓的利弊中風后血壓升高和降低都和預后不良有關(guān)PhillipsSJ.Pathophysiologyandmanagementofhypertensioninacuteischemicstroke.Hypertension.1994;23:131–136.第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性腦卒中降血壓的利弊加拿大的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)-----MAP與預后顯著相關(guān):MAP90-109mmHg預后最佳，MAP>130mmHg增加不良預后（OR2.47），MAP<90mmHg顯著增加不良預后(OR2.94)

Cerebrovasculardiseases2008;25:202-208第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性腦卒中降血壓的利弊Castill等人發(fā)現(xiàn)收縮壓或舒張壓降低超過20mmHg與早期神經(jīng)功能惡化、預后較差或死亡的比率較高以及梗死面積的大小有關(guān)。早期對收縮壓大于180mmHg的病人使用降壓藥物與病人的早期病情惡化、神經(jīng)功能恢復較差或死亡率增高有關(guān)。CastilloJ,LeiraR,GarciaMM,SerenaJ,BlancoM,DavalosA.Bloodpressuredecreaseduringtheacutephaseofischemicstrokeisassociatedwithbraininjuryandpoorstrokeoutcome.Stroke.2004;35:520–526.第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性腦卒中降血壓的利弊Vemmos等人發(fā)現(xiàn)：在大多數(shù)缺血性卒中的亞組中，血壓升高與既往高血壓病史或神經(jīng)功能缺損的嚴重性有關(guān)。死亡率與病人的血壓成U形關(guān)系；血壓升高與血壓水平降低都與早期或晚期卒中死亡率增高有關(guān)。VemmosKN,SpengosK,TsivgoulisG,ZakopoulosN,ManiosE,KotsisV,DaffertshoferM,VassilopoulosD.Factorsinfluencingacutebloodpressurevaluesinstrokesubtypes.JHumHypertens.2004;18:253–259.第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天SCAST(Thecandinaviancandesartanacutestroketrial):解讀2029例發(fā)病30個小時（平均18個小時）的急性卒中病人（85%是缺血性的，15%是出血性的），病人血壓等于大于140mmHg，被隨機分為坎地沙坦和安慰劑組治療7天；藥物劑量從第一天4毫克，3-7天增加到16毫克；入院是平均血壓170/90mmHg治療組的血壓較安慰劑組下降，收縮壓降低5mmHg(95%CI3—7;p<0·0001),舒張壓降低2mmHg(1—3;p=0·001);研究的終點事件包括中風(復發(fā)),心肌梗死，和其它血管性死亡，發(fā)現(xiàn)治療組120例，安慰劑組111例（調(diào)整后的風險比：1·09,95%CI0·84—1·41;p=0·52）；6個月后 Rankin評分更有利于安慰劑組（OR,1.17;P=0.048);第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天SCAST(Thecandinaviancandesartanacutestroketrial):解讀SCAST研究者將自己的研究加到其它9個急性期一周內(nèi)降壓治療的隨機對照研究做薈萃分析，也沒有發(fā)現(xiàn)對功能預后有益的證據(jù)。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天SCAST(Thecandinaviancandesartanacutestroketrial):結(jié)論臨床醫(yī)生應(yīng)盡量避免即使是適當?shù)慕档图毙云谌毖阅X梗塞病人血壓的努力，除非血壓升高非常明顯（>220/120mmHg);第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中血壓管理策略準備溶栓治療的，血壓<180/100mmHg;24小時內(nèi)謹慎處理血壓，優(yōu)先處理緊張焦慮，疼痛，惡心嘔吐，尿潴留和顱內(nèi)壓升高等狀況；急性心力衰竭，主動脈夾層，高血壓腦病和急性肺水腫等疾病，需要緊急降血壓；卒中后血壓>=200/110mmHg,最初24小時內(nèi)通常應(yīng)將血壓降低15%；第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中血壓管理策略明確存在大血管狹窄，血容量減少或低血壓導致腦卒中的患者，血壓管理要求適當放寬，即使起病24小時后，也應(yīng)該謹慎對待。若有證據(jù)表明患者存在低灌注，可考慮給予擴容或升壓治療。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中血壓管理策略需要特別關(guān)注的人群：頸動脈狹窄患者，雙側(cè)狹窄>70%者，SBP在140-160mmHg相對安全，單側(cè)狹窄<70%,SBP在140mmHg;高齡患者，血管自動調(diào)節(jié)能力也較差，血壓下降過低，過快容易引起腦部低灌注；未經(jīng)治療的長期高血壓患者，血管自動調(diào)節(jié)曲線右移第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中血壓管理策略小動脈管腔狹窄的病人，對血壓改變比較敏感；快速降低血壓可以導致心腦等臟器缺血；第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天藥物如何選擇？第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一項關(guān)于尼莫地平的隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)：卒中病人的預后不良與使用藥物將血壓降的過低有關(guān)。血壓增高的輕到中度卒中病人接受尼莫地平，結(jié)局較好，而對于嚴重卒中病人，則結(jié)局較差。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ACCESS研究:AcuteCandesartanCilexetilEvaluationinStroke342例缺血性卒中患者的RCT入院24h內(nèi)降壓10-15%,目標BP<160/100mmHg;不達標者允許烏拉地爾和CCB緊急干預7天后均予坎地沙坦治療，可加用其它降壓藥以使BP低于140/90mmHg、或動態(tài)血壓均值低于135/85mmHg。主要終點：3個月死亡率或致殘率次要終點：12個月累計血管事件發(fā)生率第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ACCESS研究:AcuteCandesartanCilexetilEvaluationinStroke發(fā)病36-72h內(nèi)應(yīng)用坎地沙坦可使死亡及心血管事件的相關(guān)風險降低47.5%，致死和非致死性腦卒中的危險性降低24%和28%。急性缺血性腦卒中早期采用ARB控制血壓可獲益。由于試驗期間兩組患者血壓無顯著差異，難以對研究結(jié)果予以合理解釋。SchraderJ,LudersS,KulschewskiA,BergerJ,ZidekW,TreibJ,EinhauplK,DienerHC,DominiakP;AcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivorsStudyGroup.TheACCESSStudy:evaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors.Stroke.2003;34:1699–1703.第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天指南怎么說？現(xiàn)在有各種版本的指南，我們應(yīng)該怎么用好指南為我們臨床服務(wù)？第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2007年澳大利亞急性卒中臨床處理指南急性期降壓治療存在爭議，特別是最初的48小時建議：BP>220/120mmHg，應(yīng)啟動降壓治療，但過程要慎重（不超過10%-20%）第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ESO2008急性期血壓管理不建議缺血性卒中急性進行常規(guī)降血壓治療(IV類,GCP)建議對于如下任一情況的病人應(yīng)給予謹慎降壓治療：(IV類,GCP)反復測量提示極端高壓情況(>220/120mmHg)嚴重的心衰主動脈夾層高血壓腦病第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天中國急性缺血性卒中診治指南2010

準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg,舒張壓<100mmHg;發(fā)病24小時內(nèi)的高血壓應(yīng)該謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮，疼痛，惡心嘔吐及顱內(nèi)壓升高等；血壓持續(xù)升高，收縮壓>=200mmHg或者舒張壓>=110mmHg,或伴有嚴重的心功能不全，主動脈夾層，高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀測血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（拉貝洛爾，尼卡的平等）（意味著盡可能用口服藥物？)，最好用那個用微量輸液泵，避免血壓降的太低；有高血壓病史者，正在服用降壓藥者，如果病情穩(wěn)定（如果不穩(wěn)定那？！怎么算穩(wěn)定？?。捎谀X卒中24小時后開始恢復降壓藥物；對于腦卒中后低血壓的患者，應(yīng)該積極尋找和處理病因，必要時可采用擴容治療。第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ASA2011缺血性卒中/TIA二級預防指南推薦缺血性卒中/TIA發(fā)病24小時后開始降壓治療（I類推薦，A級證據(jù)）。詢證證據(jù)不充分、尚未形成廣泛共識、作為IA推薦實屬勉強，對此推薦仍需慎重對待。第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南I類建議在卒中發(fā)生后最初24小時，許多患者血壓自發(fā)下降。人們普遍認同應(yīng)當建議以審慎的態(tài)度來處理高血壓。（I類，C級）(SCAST研究出來后，時間是否應(yīng)該延長到1周？?。┗颊哂衅渌麅?nèi)科指征需要積極控制血壓時，應(yīng)予控制。第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南I類建議適合r-tPA治療，在溶栓治療開始之前要降壓，使收縮壓≤185mmHg且舒張壓≤110mmHg。

（Ⅰ類，B級）在給予靜脈r-tPA之后至少最初24小時內(nèi)維持其低于180/105mmHg。第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南I類建議患者接受其他使閉塞血管再通的急性干預時，包括動脈溶栓，應(yīng)遵循前面建議的血壓。

（Ⅰ類，C級）第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南I類建議合理的目標是在卒中后最初24小時內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓水平應(yīng)當控制在多少尚未可知。但共識是：除非收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，不需要使用降壓藥（Ⅰ類，C級）。第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南I類建議對低血壓的處理應(yīng)當查找低血壓的原因。應(yīng)予生理鹽水糾正低血容量，可能會減少心輸出量的心律失常應(yīng)予糾正。（I類，C級）第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ASA2007成年人缺血性卒中早期處理指南Ⅱ類建議缺乏用來指導急性缺血性卒中機構(gòu)內(nèi)降壓藥物選擇的數(shù)據(jù)?；谄毡楣沧R推薦的用藥及劑量列于下表：（Ⅱa類，C級）第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天患者適于靜脈rtPA或其他急性再灌注治療的指征患者適于靜脈rtPA或其他急性再灌注治療的指征血壓水平：收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg拉貝洛爾10－20mg，IV，1－2分鐘注完,可以重復一次;或硝酸甘油貼膜1－2英寸;或尼卡地平靜滴，5mg/h,滴速每隔5-15分鐘增加0.25mg/h,最大滴速15mg/h;當達到目標血壓值,減少到3mg/h

如果血壓沒有下降并且仍然＞185/110mmHg,不要給予rtPA第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天rtPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理治療中每15分鐘測一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測2小時，再按照每30分鐘測一次監(jiān)測6小時，然后按照每小時測一次監(jiān)測16小時血壓水平收縮壓180－230mmHgor舒張壓105－120mmHg：拉貝洛爾10mg，IV，1－2分鐘注完,可以每10－20分鐘重復一次,最大劑量300mg;或拉貝洛爾10mg，IV，繼以靜點2－8mg/min收縮壓＞230mmHg或舒張壓121－140mmHg拉貝洛爾10mg，IV，1－2