惡性淋巴瘤診斷與治療進(jìn)展

關(guān)于惡性淋巴瘤診斷與治療進(jìn)展定義淋巴細(xì)胞發(fā)生了惡變即稱為淋巴瘤，多起源于淋巴結(jié)，少數(shù)原發(fā)于淋巴結(jié)外器官，晚期可廣泛侵犯而累及周身。分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’sLymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’sLymphoma,NHL)。HD第2頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)發(fā)病率我國(guó)：男1.39/10萬(wàn),女0.84/10萬(wàn)歐美：男16.6/10萬(wàn),女11.2/10萬(wàn)城市高于農(nóng)村，上海4.52/10萬(wàn)；

逐年增加趨勢(shì)好發(fā)年齡:本病可發(fā)生于任何年齡,但隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病增多。男較女為多。第3頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天HL/NHL構(gòu)成比國(guó)外HL25%-40%/NHL60%-75%我國(guó)HL8%-11%/NHL89%-91%第4頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天HL的病理分類1965年Rye分類1結(jié)節(jié)硬化型2混合細(xì)胞型3淋巴細(xì)胞為主型4淋巴細(xì)胞減少型2008WHO分類結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型

(5%）：L&H型R-S細(xì)胞，爆米花樣腫瘤細(xì)胞，LCA+,CD20+,EMA+.不表達(dá)CD15-,CD30-。年輕男性，10年生存期>80%經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤：R-S細(xì)胞，

LCA-，CD20+(40%)，EMA-,CD15+/-,CD30+）結(jié)節(jié)硬化型（60-80%)混合細(xì)胞型(25-30%)富淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型（5%）淋巴細(xì)胞減少型（1%)第5頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖1Reed-Sternberg細(xì)胞第6頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天NHL的分類NHL工作分類方案（NCI，1982）低度惡性

1小淋巴細(xì)胞性

2濾泡型小裂細(xì)胞為主性

3濾泡型小裂細(xì)胞和大細(xì)胞混合性中度惡性

4濾泡型大細(xì)胞為主性

5彌漫型小裂細(xì)胞性

6彌漫型小和大細(xì)胞混合性

7彌漫型大細(xì)胞性高度惡性

8免疫母細(xì)胞性

9淋巴母細(xì)胞性

10小無(wú)裂細(xì)胞性雜類蕈樣肉芽腫，組織細(xì)胞性，髓外漿細(xì)胞瘤，其他第7頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天2001WHO-NHL分類惰性NHL------------低度惡性

侵襲性NHL---------中度惡性

高侵襲性NHL------高度惡性

第8頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天2001WHO-NHL分類：(一)B細(xì)胞淋巴瘤1、前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）

2、B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL)

3、B-前淋巴細(xì)胞白血?。˙-PLL）

4、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）

5、脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，+/-絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL）

6、毛細(xì)胞白血?。℉CL）

7、漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL）

8、MALT型節(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL）

）（5％）

9、淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，+/-單核細(xì)胞樣B細(xì)胞（MZL）

10、濾泡淋巴瘤（FL）（22％）*11、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）（6％）

12、彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）（31％）*13、伯基特（Burkitt）淋巴瘤（BL）

第9頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天2001WHO-NHL分類：(二)T/NK細(xì)胞淋巴瘤1、前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）

2、母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤

3、慢性T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）

4、顆粒T淋巴細(xì)胞白血病（T-LGL）

5、侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL）

6、成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）

7、節(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）*

8、腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）*

9、肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤

10、皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤

11、菌樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合征(MF/SS)*

12、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細(xì)胞,原發(fā)性皮膚型

13、周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTL)（6％）

14、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)

15、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細(xì)胞,全身型*第10頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

I期：病變涉及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(I)或一個(gè)淋巴結(jié)外器官或組織的局限病變(IE)淋巴瘤分期(1970年AnnArbor分期)：第11頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天II期：病變涉及膈肌一側(cè)的兩個(gè)或更多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(II)，或一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)及一個(gè)結(jié)外器官或組織的局限病變(IIE)。第12頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天III期：病變涉及膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)(III)，或膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)病變伴發(fā)結(jié)外器官或組織的局限病變(IIIE)，或有脾臟的侵犯(IIIS)，或兩者都有侵犯(IIIES)。第13頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天IV期：在淋巴結(jié)，脾臟，咽淋巴結(jié)環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織的廣泛侵犯(如骨髓，肺，胸膜，肝臟，骨骼，皮膚)。A組：無(wú)周身癥狀。B組：體溫38度以上，連續(xù)3天以上，排除感染因素；6個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上；盜汗第14頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)霍奇金病首見(jiàn)癥狀:淋巴結(jié)腫大(60%-80%)無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大，表面光滑，質(zhì)地較韌，觸之如乒乓球感，或像鼻尖的硬度。以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大最常見(jiàn).

壓迫癥狀:疼痛、縱隔壓迫咳嗽、胸悶、氣急、上腔靜脈壓迫癥等

全身癥狀:發(fā)熱、乏力、全身瘙癢等

浸潤(rùn)癥狀:肺、胸腔積液、胸腰椎骨質(zhì)破壞第15頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天非霍杰金淋巴瘤局部表現(xiàn)淋巴瘤最典型的表現(xiàn)是無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大?？v隔\肺\胸膜肝與脾,消化道：食管、胃、小腸、大腸皮膚骨髓、甲狀腺、乳腺#、胸腺、腎上腺神經(jīng)系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)\骨骼系統(tǒng)第16頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天非霍杰金淋巴瘤全身表現(xiàn)約半數(shù)患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙癢、貧血等全身癥狀。出血、貧血、感染合并自身免疫性疾病第17頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷確診依靠病理檢查：形態(tài)學(xué)+免疫組化#初診不行穿刺！以下情況下應(yīng)高度重視惡性淋巴瘤的可能，及早淋巴結(jié)活檢

（1）不明原因的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，尤其是在部位、硬度、活動(dòng)度方面符合淋巴瘤特點(diǎn)；（2）“淋巴結(jié)結(jié)核”、“慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正規(guī)療程的抗結(jié)核或一般抗炎治療無(wú)效時(shí)；（3）不明原因的長(zhǎng)期低熱或周期性發(fā)熱，特別是伴有皮癢、多汗、消瘦、及淋巴結(jié)腫大。第18頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查一、化驗(yàn)：三大常規(guī)生化檢查：肝腎功能，心肌酶--LDH、ESR、AKP（AKP升高或血鈣增加，提示累及骨髓；ESR、LDH升高提示預(yù)后不良）。免疫學(xué)檢查：乙肝、丙肝、HIV、EBV、HTLV（人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒）第19頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、影像學(xué)檢查胸片、CT、超聲檢查

PET/PET-CT：越來(lái)越多地應(yīng)用于HL和彌漫大B淋巴瘤的分期性診斷和預(yù)后的預(yù)測(cè)，特別是治療中期PET-CT結(jié)果對(duì)于預(yù)后的預(yù)測(cè)，將直接導(dǎo)致對(duì)后續(xù)治療方法的調(diào)整。

第20頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、骨髓檢查活檢優(yōu)于骨穿。HL多為非特異性，局灶性，重復(fù)或多部位檢查能提高陽(yáng)性率。

NHL更易侵犯骨髓,診斷時(shí)30%-40%有骨髓侵犯，骨髓檢查后20%臨床分期有改變。第21頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、染色體及基因檢測(cè)染色體易位和染色體數(shù)目異常。t(9:22)(q34;q11.2);t(8;14)(q24;q32),t(14;18)(q32;q21),t(11;14)(q13;q32)染色體7、3、12三體基因異常：bcr/abl--格列衛(wèi)（伊馬替尼靶點(diǎn)）,bcl-2,IgH第22頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性淋巴結(jié)炎最常見(jiàn)壓痛光滑、活動(dòng)性較好淋巴引流區(qū)域感染史抗感染治療后縮小嗜酸性肉芽腫、結(jié)節(jié)病、癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相鑒別。甲狀腺結(jié)節(jié)淋巴結(jié)活檢通常是最好的鑒別手段。鑒別診斷第23頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱排除感染性、風(fēng)濕免疫性引起；尋找淋巴結(jié)腫大或節(jié)外器官或組織占位證據(jù)，必要的影像學(xué)檢查，胃腸鏡檢查。深部淋巴結(jié)腫大或節(jié)外器官或組織占位要考慮到淋巴瘤可能，鑒別依賴病理檢查第24頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性淋巴瘤治療HL治療經(jīng)典型HLI、II期

III---IV期結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型NHL治療：

第25頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天僅用放療已不再作為早期HL的標(biāo)準(zhǔn)治療，因其復(fù)發(fā)率高并易誘發(fā)第二腫瘤。采用放、化療結(jié)合的方法，療效提高25%。放化療結(jié)合，90%以上的HL可獲治愈。I、II期經(jīng)典型HL：第26頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天I、II期經(jīng)典型HL：無(wú)不良預(yù)后因素：ABVD×2-4或StanfordV×2+受累野放射治療(IFRT)20-30GY（1A類證據(jù)）或ABVD單獨(dú)（2B類證據(jù)），若未CR再加放療有不良預(yù)后因素，有巨塊：

ABVD×4-6或StanfordV×3+IFRT36GY有不良預(yù)后因素，無(wú)巨塊：

ABVD×4-6或StanfordV×3+IFRT30GY第27頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天III---IV期經(jīng)典型HL

低危組ABVD×6或StanfordV×3±IFRT30-36GY高危組（IPS≥4）:增強(qiáng)的BEACOPP方案×4±IFRT30-36GYIPS評(píng)分（1分/項(xiàng)）白蛋白＜4G/LHB＜10.5G/L男≥45歲4期白細(xì)胞增多≥15000淋巴細(xì)胞減少＜8%，＜600第28頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型惰性過(guò)程IA、IIA期：IFRT30-36其余：化療（ABVD、CHOP、CVP、EPOCH）化療+IFRT

美羅華美羅華+化療等待觀察多年后進(jìn)展者有轉(zhuǎn)化為彌漫大B淋巴瘤可能第29頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天HD常用聯(lián)合方案第30頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

StanfordV方案的用法第31頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天BEACOPP方案第32頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天

復(fù)發(fā)或難治性HD的治療二線化療方案可選擇NHL二線方案：DHAP，GDP#，ESHAP，ICE,CNP等ABMT、APBSCT可選擇。第33頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天NHL治療原則惰性NHL:1,2期放療；3，4期觀察等待；出現(xiàn)癥狀治療（COP，Rituximb,Fudarabine）侵襲性NHL：CHOP或CHOP-like或其它高侵襲性NHL（類似ALL：LSA2L2，CODOX-M/IVAC）

第34頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢淋白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤生物標(biāo)記：CD5,19,23,20;zap70,del17治療：

苯丁酸氮芥±強(qiáng)的松±利妥昔單抗

氟達(dá)拉賓±CTX±利妥昔單抗

COP，CHOP±利妥昔單抗（CD20單抗）

阿侖單抗（CD52單抗）第35頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天利妥昔單抗(美羅華)聯(lián)合CVP（R-CVP）與CVP方案一線治療晚期惰性非霍奇金淋巴瘤的三期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示：TTF(治療失敗時(shí)間)（27個(gè)月vs.7個(gè)月）;無(wú)進(jìn)展生存期PFS（32個(gè)月vs15個(gè)月）;總緩解率（81%vs57%)，完全緩解率（41%vs10%）;同時(shí)伴隨極小的附加毒性。第36頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天CHOP方案(C)環(huán)磷酰胺750mg/m2，靜注第1天(H)阿霉素50mg/m2，靜注第1天(O)長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2靜注第1天(P)強(qiáng)的松100mg/m2，口服第1-5天

21或14天一周期第37頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天濾泡性淋巴瘤生物標(biāo)記：CD10,20，BCL-2分級(jí)：按中心母細(xì)胞數(shù)量分級(jí)

1,2級(jí)：按惰性淋巴瘤

3級(jí)：按彌漫大B第38頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天邊緣區(qū)淋巴瘤生物標(biāo)記：CD20+，CD5-,10-胃邊緣區(qū)淋巴瘤：

1期、且HP+者：抗菌素（阿莫西林膠囊+甲硝唑）+質(zhì)子泵抑制劑

3月后復(fù)查其余：IFRT、化療、利妥昔單抗脾邊緣區(qū)淋巴瘤：

與丙肝有關(guān)，治療丙肝可能消退第39頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天套細(xì)胞淋巴瘤生物標(biāo)記：cyclinD+,CD5+,20+,43+一線：R-CHOP，R-EPOCH，

R-Hyper-CVAD二線：FC、FCMR、苯丁酸氮芥沙利度胺、雷利度胺硼替佐米難治

第40頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天EPOCH方案：VP-1650mg/m2ADM10mg/m2VCR0.4mg/m2化療泵CIV24h，d1～4；CTX750mg/m2，靜脈滴注，d5；強(qiáng)的松片,60mg/m2/d，d1～5；21d為1個(gè)療程。第41頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hyper-CVAD方案環(huán)磷酰胺400mg，p12hd1-3;地塞米松40mgqdd1-4,d11-14;西艾克4mgd4,d11;吡柔比星80mgd4)，第42頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤生物標(biāo)記：CD20+，CD45+PET-CT檢查意義大6-8個(gè)周期R-CHOP21(1A級(jí)推薦).R-CHOPl4,R-EPOCH方案(2B級(jí)推薦)±IFRTR-DHAP,R-MINE,R-GDP第43頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天侵襲性NHL國(guó)際預(yù)后指數(shù)IPI第44頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天利妥昔單抗利妥昔單抗全面提高患者總生存率10%以上，僅伴隨極小的毒副作用。3年總生存率：62%(R-CHOP)vs.51%(CHOP)5年總生存率：58%(R-CHOP)vs.45%(CHOP)第45頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天DHAP方案順鉑20mg/m2,第1～5天;

阿糖胞苷1g/m2,q12h,第1～2天;

地塞米松40mg,第1～4天GDP方案吉西他濱1000mg/m2,第1天和第8天順鉑20~30mg/m2,第1-3天,

地塞米松注射液40mg/天,第1-4天MINE方案：異環(huán)磷酰1.3g/m2，第1～3天；美斯鈉400mg，于IFO后0，4、8h，第1～3天；米托蒽醌8mg/m2，第一天；足葉乙甙65mg/m2，第1～3天。第46頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天伯基特淋巴瘤生物標(biāo)記：CD10,19,20,22+,sIg+,Ki67+(100%)短療程強(qiáng)烈化療

CODOX-M（CTX，VCR，ADM，H-MTX）

IVAC（IFO+VP16+H-Ara-C）第47頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病#生物標(biāo)記：CD10,19,20+，TdT+