內(nèi)分泌性高血壓的規(guī)范化診斷與治療

關(guān)于內(nèi)分泌性高血壓的規(guī)范化診斷與治療定義高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。繼發(fā)性高血壓定義：由確定的疾病或病因引起的血壓增高繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5-10%；第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天以下情況需要進行繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷年輕起病急進性或難治性高血壓血壓波動大；或伴體位性低血壓伴有低血鉀（自發(fā)性或服用利尿劑之后）高血壓病史較短，但有嚴重的心臟、腎臟、眼底、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥向心性肥胖、庫欣外貌、月經(jīng)異常、多毛、骨折有發(fā)作性的頭痛、面色蒼白、大汗、視物模糊、胸悶、心悸等明顯不適早發(fā)的冠心病、腦卒中病史或家族史降壓藥效果很差，或過去血壓容易控制，近期不易控制腎上腺意外瘤（增生）第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因1、腎臟疾病:腎實質(zhì)性、腎血管性2、心血管疾病:多發(fā)性大動脈炎、主動脈縮窄、主動脈瓣關(guān)閉不全3、顱腦疾病:腫瘤、外傷、腦干感染4、內(nèi)分泌性:庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、原醛、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、甲亢、甲減、甲旁亢、絕經(jīng)期綜合征5、其它:藥物、紅細胞增多癥、妊高征第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病史詢問須包含的相關(guān)內(nèi)容高血壓特點：起病年齡、病程、高血壓的特點、血壓控制情況、使用降壓藥物特別是入院前兩周的用藥情況。伴發(fā)癥狀：嗜鉻細胞瘤表現(xiàn)庫欣綜合證表現(xiàn)原醛癥表現(xiàn)腎病表現(xiàn)其它伴隨癥狀，如年輕女性病人注意有不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹高血壓靶器官損害情況第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病史詢問須包含的相關(guān)內(nèi)容既往史：腫瘤病史、腎病史、懷疑先天性腎上腺增生者注意出生情況和生長發(fā)育史、月經(jīng)史、性征異常、不孕（不育）史；頭顱外傷和顱內(nèi)疾患；妊娠時血壓情況、血糖、浮腫病史服用藥物史（糖皮質(zhì)激素、腎損害中西藥、利尿劑、中藥中的補藥）家族史：注意高血壓、糖尿病、冠心病、原醛癥，早發(fā)心腦血管疾病的家族史（40歲前腦卒中、心?；颊撸╋嬍臣吧罘绞?、體重變化、性格、家庭和諧及工作性質(zhì)/壓力等第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天體檢

除一般體檢項目外，尚需注意以下內(nèi)容身高、體重、BMI、腹圍、臀圍、腰臀比、四肢血壓皮膚外貌：庫欣綜合征外貌、皮膚水腫、蒼白、體毛、其它特殊外貌(如肢端肥大癥面容)頭頸部：突眼、甲狀腺(腫大及結(jié)節(jié))、頸靜脈怒張心肺：心尖搏動、心音強弱、雜音、心界有無擴大腹部：血管雜音、腎區(qū)壓痛叩擊痛神經(jīng)系統(tǒng)：神志、言語、顱神經(jīng)受累情況、生理反射、病理反射、肌力肌張力、面神經(jīng)叩擊征、束臂加壓試驗外生殖器：第二性征情況，有無假兩性畸形第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)分泌性高血壓概念內(nèi)分泌性高血壓是指以原發(fā)性內(nèi)分泌腺疾病作為病因而導(dǎo)致的高血壓常見：嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合癥、甲亢、甲旁亢、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腎素瘤、生長激素瘤第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天嗜鉻細胞瘤可起源于腎上腺髓質(zhì),交感神經(jīng)節(jié)其在高血壓病人中約占0.6%～1%。腫瘤持續(xù)或間斷的釋放大量兒茶酚胺，引起血管收縮，總外周阻力增大，血壓升高大多數(shù)的病例如能及早診治，可以治愈；但嚴重者病情兇險，變化多端10%腫瘤

第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)高血壓：陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重、高血壓與低血壓交替發(fā)作發(fā)作時血壓驟升，可高達200～300/150～180mmHg。感胸部不適、緊束感、呼吸加快，隨后心跳加速，伴劇烈頭痛、心悸、手抖、面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗。發(fā)作時間短則數(shù)分鐘，長則幾小時。一般降壓藥治療常無效。嗜鉻細胞瘤第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天高代謝癥狀全身多系統(tǒng)癥狀如兒茶酚胺性心臟病、腹部腫塊、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)嗜鉻細胞瘤還是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN)Ⅱ型的主要病變，可同時或先后發(fā)生甲狀腺髓樣癌、甲旁亢、垂體瘤、胰腺腫瘤等疾病嗜鉻細胞瘤第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血和24小時尿的兒茶酚胺戒色素飲食至少3天后24小時尿VMA

方法：1.檢查前3天停蔬菜、水果、咖啡、茶、糖果、雪糕、有關(guān)藥物、VitBco等(戒色素飲食)

2.留24h尿全部送檢

3.第一次排尿后加入防腐劑(10ml濃鹽酸或5ml

甲苯)。癥狀發(fā)作或血壓明顯升高時測尿VMA/Cr，抽血測血兒茶酚胺嗜鉻細胞瘤第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天可樂定抑制試驗有助于診斷可能產(chǎn)生假陽性或假陰性結(jié)果可樂定抑制試驗可能引起低血壓，需由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行

AnnInternMed.2001;134（4）:315-329.嗜鉻細胞瘤第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天嗜鉻細胞瘤定位診斷

腎上腺CT/MRI：敏感性高、特異性低131I-間碘芐胍（MIBG）掃描：特異性高、敏感性低。靜脈導(dǎo)管術(shù)：不同部位采血測CAs濃度，大致確定腫瘤位置第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血漿和尿液兒茶酚胺是診斷篩查本病較為可靠的指標。碘化間碘芐胍（131I-MIBG）結(jié)果陽性可確診嗜鉻細胞瘤，但陰性或非診斷性結(jié)果不能排除本病。嗜鉻細胞瘤小結(jié)第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥

腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮所致高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素活性目前認為，大多數(shù)原醛癥患者并無低血鉀，只有9%-37%有低血鉀原醛癥約占所有高血壓超過10%

占難治性高血壓的17-23%第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（1）醛固酮瘤（2）特發(fā)性醛固酮增多癥（3）糖皮質(zhì)激素抑制性醛固酮增多癥（4）醛固酮癌原發(fā)性醛固酮增多癥分類

第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥篩查

血漿醛固酮/腎素活性比值（PAC/PRA，ARR）

大于30，可疑大于50，診斷

第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2級以上高血壓，血壓不易控制；頑固性高血壓原醛癥的一級親屬低血鉀（自發(fā)或利尿劑誘發(fā)）早發(fā)冠心病、腦卒中的家族史腎上腺意外瘤其它：心房纖顫等原發(fā)性醛固酮增多癥篩查

第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天準備試驗前停用安體舒通至少4周，其他1-2周。不能耐受停藥的患者可以給予非吡啶CCB和（或）α受體阻滯劑控制血壓低血鉀的患者采用口服補鉀的方法將血鉀調(diào)整至3.5mmol/L以上（至少3.0mmol/L以上）平衡鹽飲食（或普通飲食下增加NaCl1gtid）三天原發(fā)性醛固酮增多癥

第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臥立位醛固酮試驗醛固酮臥立位試驗的解讀：——是篩查試驗不是確診試驗；——是定性試驗不是定位試驗；——一般情況醛固酮高才進一步做該試驗——與ALD/PRA比值A(chǔ)RR一起判讀——臥立位試驗陽性是指:立位血漿醛固酮水平低于臥位水平或較后者增幅小于30%,結(jié)果陽性提示腺瘤可能性大第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

卡托普利抑制試驗鹽水負荷試驗高鈉飲食前后測定尿醛固酮試驗口服鹽酸氟氫可的松高鈉試驗原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗

第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天卡托普利抑制試驗

方法：上午7：30時，在保持坐位15min后給予測量血壓，并采血測定PAC、PRA和K+；隨后給予進口卡托普利（開博通）25mg口服，患者保持坐位2h后，再次采血測定PAC和PRA。意義：服藥后，PAC水平仍然大于100ng/L，或下降不超過30%,且PRA仍然維持較低水平，視為支持PA的診斷；可疑者或處于邊界情況時，需加做另一個確診試驗。IHA與正常人有部分重疊。第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天靜滴生理鹽水試驗鹽水負荷試驗(salineloadtest,SLT)是臨床常用的原醛癥確診方法之一原理：方法：口服法（3天）；靜滴法：4h

測基礎(chǔ)血醛固酮，然后靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500mL/h,4h，共2000ml。再測量血醛固酮。結(jié)果解讀：靜脈滴注氯化鈉后不能將血醛固酮水平抑制到18pmol/L(5ng/dL)以下者,可確診為原醛癥。第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Cushing綜合征定義庫欣綜合征(Cushing’ssyndrome,CS)又稱皮質(zhì)醇增多癥,是由于多種病因引起腎上腺皮質(zhì)長期分泌過量皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的一組癥候群。分類：按來源分類內(nèi)源性、外源性、藥物性、類庫欣綜合征、亞臨床型第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天ACTH依賴性與非依賴性ACTH依賴性Cushing綜合征指下丘腦-垂體或垂體以外的某些腫瘤分泌過量ACTH和或CRH引起雙側(cè)腎上腺增生并分泌過量的皮質(zhì)醇。包括垂體源Cushing綜合征及庫欣病、異位ACTH綜合征和異位CRH綜合征。ACTH非依賴性指皮質(zhì)醇的增多不依賴于ACTH的調(diào)節(jié)，主要為腎上腺源性Cushing綜合征第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)歐洲數(shù)據(jù)顯示庫欣綜合征的年發(fā)病率為2/100萬人~3/100萬人性別比例：男女比例約為1：3年齡：20-45歲多見，成人多于兒童庫欣綜合征患者的死亡率較正常人群高4倍并發(fā)癥為高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松及代謝綜合征庫欣綜合征患者的大多數(shù)死因為心、腦血管事件或嚴重感染。第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天篩查注意藥源性Cushing：仔細詢問近期內(nèi)有無使用腎上腺糖皮質(zhì)激素病史,包括口服、直腸用、吸入、外用或注射劑,尤其是含有糖皮質(zhì)激素的外用軟膏、中藥甘草和關(guān)節(jié)腔內(nèi)或神經(jīng)髓鞘內(nèi)注射劑等第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天篩查對象—四類人群(1)年輕患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不相稱的臨床表現(xiàn)(2)具有庫欣綜合征的臨床表現(xiàn),且進行性加重,特別是有典型癥狀如肌病、多血質(zhì)、紫紋、瘀斑和皮膚變薄的患者(3)肥胖兒童：體重增加而身高百分位下降,生長停滯(4)腎上腺意外瘤患者第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天定性診斷—有無高皮質(zhì)醇血癥？第一步：皮質(zhì)醇多嗎？——查皮質(zhì)醇（3選2）方法1：直接法——血漿皮質(zhì)醇及節(jié)律（8-16-24）方法2：間接法——尿游離皮質(zhì)醇（UFC）方法3：間接法——午夜唾液皮質(zhì)醇測定第二步：皮質(zhì)醇真性增多嗎？-小劑量地塞米松抑制試驗（與單純性肥胖、高血壓病、黑棘皮病、PCOS等鑒別）第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天午夜唾液皮質(zhì)醇測定方法：在口腔內(nèi)放置一個棉塞讓患者咀嚼1-2min后再采集唾液,測定唾液皮質(zhì)醇濃度唾液的收集：用商品化的唾液收集管具體收集方法:受檢者避免應(yīng)激,標本收集當天戒煙,停用甘草制劑,收集前3h不刷牙,禁飲禁食15-30min,清水漱口后,靜息10min,棄去第一口唾液,將唾液收集器中的棉棒置于舌下2-3min,待唾液自然流入,防止混入水、血和痰,一次收集1-2.5mL唾液,避免受檢者正患齦炎、口腔潰瘍以及口腔有外傷口時收集標本第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天午夜唾液皮質(zhì)醇測定-評價相關(guān)性：8點16點24點地米抑制后8點相關(guān)性：24點相關(guān)性最強第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1mg過夜地塞米松抑制試驗方法：需要2天時間,第1天晨8：00取血(對照)后,于次日0：00（即當晚24點）口服地塞米松1mg，次晨8：00再次取血(服藥后)，測定皮質(zhì)醇。切點（舊）：抑制后皮質(zhì)醇<5ug/dl(<140nmol/L)【缺點：漏診率15%】切點（新）：抑制后皮質(zhì)醇<1.8ug/dl(<50nmol/L)【優(yōu)點：敏感性更高】第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天ACTH測定意義：鑒別ACTH依賴性和ACTH非依賴性庫欣綜合征8：00~9：00的ACTH<10pg/ml(2pmol/L)則提示為ACTH非依賴性庫欣綜合征ACTH>20pg/ml(4pmol/L)則提示為ACTH依賴性庫欣綜合征。第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天ACTH測定如ACTH濃度為10~20pg/ml(2~4pmol/L)時,建議進行促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)興奮試驗測定ACTH顯性(overt)異位ACTH綜合征患者的ACTH水平高于庫欣病庫欣病和隱性(occult)異位ACTH綜合征患者之間的ACTH水平存在重疊，則難以區(qū)分這兩種疾病第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天大劑量地塞米松抑制試驗方法：單次口服8mg地塞米松的過夜法意義：該檢查主要用于鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征判斷：如用藥后24hUFC、24h尿17OHCS或血皮質(zhì)醇水平被抑制超過對照值的50%，則提示為庫欣病,反之提示為異位ACTH綜合征腎上腺性庫欣綜合征的皮質(zhì)醇分泌為自主性，且ACTH水平已被明顯抑制,故大劑量地塞米松不抑制升高的皮質(zhì)醇水平第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天定位診斷鞍區(qū)磁共振顯像(MRI)：ACTH依賴性庫欣綜合征腎上腺影像學(xué)檢查：CT＞MRI＞B超

腎上腺B超檢查的評價

對顯示腎上腺腫瘤有定位診斷意義,庫欣綜合征的腎上腺腺瘤直徑>1.5cm,而皮質(zhì)癌體積更大,均易被B超檢出。操作簡便、價廉、對患者無損傷可做初篩敏感性較低第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天定位診斷雙側(cè)巖下竇插管取血(BIPSS)：

金標準創(chuàng)傷性介入檢查應(yīng)用：ACTH依賴性庫欣綜合征患者如臨床、生化、影像學(xué)檢查結(jié)果不一致或難以鑒別庫欣病或異位ACTH綜合征時,建議行BIPSS以鑒別ACTH來源。意義：巖下竇(IPS)與外周(P)血漿ACTH比值在基線狀態(tài)≥2和CRH刺激后≥3則提示庫欣病,反之則為異位ACTH綜合征。第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天異位ACTH綜合征病