兒科指南解讀專家版

關(guān)于兒科指南解讀專家版三大學(xué)會(huì)兒童CAP治療指南美國(guó)IDSA兒科CAP指南(2011年)日本JRS兒科CAP指南(2007年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南(2007年)IDSA：美國(guó)感染病學(xué)會(huì)JRS：日本呼吸學(xué)會(huì)第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)：指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)院內(nèi)肺炎而言的。CAP常見(jiàn)病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天IDSA指南指南背景及目的門(mén)診CAP患兒的臨床管理原則住院CAP患兒的臨床管理原則BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天背景與目的2011年8月30日頒布此為美國(guó)IDSA首個(gè)兒科CAP指南2007年IDSA更新了成人CAP治療指南，臨床已證實(shí)其治療方案可有效降低成人患者的發(fā)病率和死亡率兒童CAP不論在診斷還是治療方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其臨床過(guò)程也不同因此，IDSA專門(mén)為兒童制定了一套治療CAP的方案，旨在降低CAP的發(fā)病率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容共92條推薦1.住院標(biāo)準(zhǔn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.臨床表現(xiàn)4.抗感染治療5.其他治療6.治療效果不好時(shí)的處理7.出院標(biāo)準(zhǔn)8.預(yù)防第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要標(biāo)準(zhǔn)次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸頻率快難治性休克呼吸暫停低氧血癥呼吸用力(如胸壁吸氣性凹陷、呼吸困難、呼吸呻吟、鼻扇)急需NIPPVPaO2/FiO2<250多葉肺炎PEWS>6分（pediatricearlywarningscore）精神狀態(tài)改變低血壓有滲出液合并癥(如免疫抑制，免疫缺陷)不明原因的代謝性酸中毒

CAP患兒嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)NIPPV：無(wú)創(chuàng)正壓通氣PEWS：兒科早期預(yù)警評(píng)分具有下列≥1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)的患兒需入住ICU或持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP患兒呼吸窘迫的標(biāo)準(zhǔn)呼吸窘迫的癥狀：呼吸急促：0~2月呼吸頻率＞60次/分2~12月呼吸頻率＞50次/分1~5歲呼吸頻率＞40次/分＞5歲呼吸頻率＞30次/分BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.呼吸窘迫的癥狀：呼吸困難三凹癥呻吟鼻翼煽動(dòng)呼吸暫停意識(shí)狀態(tài)改變吸入室內(nèi)空氣氧飽和度<90%第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在門(mén)診CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療中年齡段懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲(學(xué)齡前兒童)阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素奧司他韋≥5歲兒童阿莫西林；當(dāng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素；或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素；或克拉霉素，年齡>7歲兒童可選紅霉素，強(qiáng)力霉素奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.門(mén)診CAP患者當(dāng)懷疑為非典型性肺炎時(shí)，首選阿奇霉素，而不是所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天住院CAP患兒經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎完全接種Hib和SP疫苗；當(dāng)?shù)豐P對(duì)青霉素耐藥率最低氨芐西林或青霉素替代：頭孢曲松、頭孢噻肟；如懷疑CA-MRSA，加萬(wàn)古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(懷疑非典型性肺炎)克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：多西環(huán)素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用未完全接種HibSP疫苗；SP對(duì)青霉素耐藥率高頭孢曲松或頭孢噻肟；如懷疑CA-MRSA，加萬(wàn)古霉素或克林霉素替代：左氧氟沙星阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(診斷不確定時(shí))克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：多西環(huán)素；同上BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.住院CAP患者第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP患兒治療無(wú)效后的處理經(jīng)初始治療48-72小時(shí)后無(wú)效者，應(yīng)做如下一項(xiàng)或多項(xiàng)處理：對(duì)目前疾病嚴(yán)重程度和預(yù)期進(jìn)展進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，以決定是否需要進(jìn)高一級(jí)的治療與支持影像學(xué)評(píng)估肺炎及胸腔積液范圍及進(jìn)展程度進(jìn)一步檢查原先的病原體是否依然存在，是否對(duì)現(xiàn)用的抗菌素耐藥或存在繼發(fā)感染機(jī)械通氣的患兒需經(jīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)取樣進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)重病情無(wú)改善、微生物學(xué)診斷陰性的患兒需經(jīng)皮肺吸取物做革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)重病情無(wú)改善、微生物學(xué)診斷陰性、機(jī)械通氣的患兒需開(kāi)胸肺組織活檢進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP患兒經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)考慮不同類型的CAP，即細(xì)菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，從而選擇相應(yīng)的抗菌藥物治療。遺憾的是，如何區(qū)分不同類型CAP？哪些患者考慮為非典型性肺炎？IDSA指南并未給予明確方案！IDSA指南告訴我們第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天JRS指南不同年齡段CAP患兒病原體分布情況CAP嚴(yán)重程度評(píng)估CAP患兒的治療UeharaS，etal.JapaneseGuidelinesfortheManagementofRespiratoryInfectiousDiseasesinChildren2007withfocusonpneumonia.PediatricsInternational2011；53：264–276第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見(jiàn)致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明確。不能排除非典型病原體（非典型+混合+不明確）的CAP病原體高達(dá)53.7%CAP患兒病原體分布情況n=290UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同年齡段病原體分布情況n=56n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP患兒嚴(yán)重程度分級(jí)輕度中度重度極重度一般情況好差紫紺無(wú)有呼吸頻率正?？?超出正常范圍)輔助呼吸(呻吟、鼻翼、三凹)無(wú)有X-線檢查肺浸潤(rùn)范圍≤1/3的肺≥2/3的肺胸膜腔積液無(wú)可檢測(cè)到SpO2>96%<90%C-反應(yīng)蛋白(mg/dL)<3.0>15中性粒細(xì)胞：嬰兒4000-8000<500或>10000學(xué)齡前兒童2500-5500<500或>10000學(xué)齡期兒童3000-5000<500或>10000標(biāo)準(zhǔn)上述所有情況都存在輕到重度之間以上任何一種情況出現(xiàn)時(shí)循環(huán)系統(tǒng)衰竭或需建立人工氣道呼吸頻率按年齡分組(次/分)：新生兒：<60；嬰兒：<50；學(xué)齡前兒童<40；學(xué)齡期兒童<30UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP患兒治療原則在明確病原體之前應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性治療肺炎支原體檢出率隨年齡增長(zhǎng)而增加；年齡≥6歲、無(wú)排痰性咳嗽的患兒應(yīng)考慮支原體感染，應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療新生兒主要致病菌：B族鏈球菌、大腸埃希氏菌和腸道菌群嬰兒—5歲：病毒、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌≥6歲兒童：肺炎支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP患兒的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療嚴(yán)重程度2個(gè)月-5歲≥6歲門(mén)診患兒輕度阿莫西林±克拉維酸或舒他西林

或廣譜頭孢

大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素入院患兒中至重度氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢氨芐西林±舒巴廣譜頭孢±大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素極重度碳青霉烯類±大環(huán)內(nèi)酯類UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)年齡分組來(lái)評(píng)估CAP患兒病原體分布情況，且給出具體推薦意見(jiàn)，更貼近臨床；但是各國(guó)人群特點(diǎn)、流行病學(xué)特點(diǎn)等都不同，所以感染特點(diǎn)、治療原則等有所不同。JRS2007版JRS指南第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南不同年齡段CAP患兒病原體分布情況CAP嚴(yán)重程度評(píng)估CAP患兒的臨床管理原則第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同年齡組CAP病原體情況(1)年齡常見(jiàn)病原體少見(jiàn)病原體出生-20天細(xì)菌：大腸埃希氏菌、B族鏈球菌細(xì)菌：厭氧菌、D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《?、巨?xì)胞病毒3周-3個(gè)月細(xì)菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌細(xì)菌：百日咳桿菌、非發(fā)酵革蘭陰性菌、b型和不定型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒：巨細(xì)胞病毒、人類偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天年齡常見(jiàn)病原體少見(jiàn)病原體4個(gè)月-5歲細(xì)菌：肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌細(xì)菌：卡他莫拉菌、結(jié)核分枝桿菌、奈瑟腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-帶狀皰疹病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)5歲-青少年細(xì)菌：肺炎鏈球菌細(xì)菌：流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)不同年齡組CAP病原體情況(2)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP患者嚴(yán)重程度分級(jí)年齡期輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<70次/min腋溫≥38.5℃RR≥70次/min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響)胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟正常進(jìn)食拒食年長(zhǎng)兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<50次/min腋溫≥38.5℃RR≥50次/min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響)鼻扇、紫紺、呼吸呻吟無(wú)脫水征像有脫水征像中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天輕度CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案年齡可能病原體推薦藥物1-3個(gè)月患兒警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌首選大環(huán)內(nèi)酯類4個(gè)月-5歲的患兒除了RSV外，主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸鉀；如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)先考慮口服頭孢地尼，備選阿奇霉素、克拉霉素5歲-18歲的患兒主要病原除了肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原體占重要地位首選大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天CAP患者入院治療指征具備下列1項(xiàng)的患兒可收入院治療：呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺；呼吸空氣條件下，RR≥70次/min(嬰兒)，≥50次/min(年長(zhǎng)兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；持續(xù)高熱3-5天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；拒食或有脫水征；家庭不能提供恰當(dāng)成分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2個(gè)月齡以下CAP患兒輕度CAP患者可在門(mén)診/家中治療，當(dāng)治療48小時(shí)無(wú)效、高熱不退等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)入院治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天重度CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療方案選擇抗菌素的標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體重癥CAP患兒應(yīng)住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇下列治療方案靜脈給藥阿莫西林/克拉維酸(2：1)或氨芐西林/舒巴坦(2：1)；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑肺炎鏈球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬(wàn)古霉素不作首選考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)CAP病原體的抗菌治療(1)病原體抗菌藥物肺炎鏈球菌青霉素敏感肺炎鏈球菌首選青霉素，青霉素中介肺炎鏈球菌首選大劑量青霉素或阿莫西林，青霉素耐藥肺炎鏈球菌首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選2-3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類葡萄球菌MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選1-2代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平腸桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌等)不產(chǎn)ESBLs菌：首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等產(chǎn)ESBLs菌：首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南產(chǎn)AmpC酶者：首選頭孢吡肟不論是輕度還是重度CAP在明確病原之后應(yīng)選擇針對(duì)該病原菌的抗菌素中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)CAP病原體的抗菌治療(2)病原體抗菌藥物銅綠假單胞菌輕度者：首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦等；危重者：宜聯(lián)合治療，可選第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那，因可引起不良反應(yīng)，故應(yīng)在家長(zhǎng)知情的情況下使用B族鏈球菌首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林厭氧菌首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林單核細(xì)胞增多性李司特菌首選阿莫西林、氨芐西林嗜肺軍團(tuán)菌首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上者可選用多西環(huán)素中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90第28頁(yè),共33頁(yè)，2