上消化道出血的診治思維

關于上消化道出血的診治思維1南方醫(yī)院消化科2一、概念屈氏韌帶以上消化道的出血第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科3二、病因消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變門脈高壓性胃病消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科4常見的上消化道出血病因（1）消化性潰瘍第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科5

常見的上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科6

常見的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病變第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科7常見的上消化道出血病因（4）胃 癌第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科8

少見的上消化道出血病因（1）十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科9

少見的上消化道出血病因（2）肝動脈膽管瘺患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術,術中肝動脈造影見肝管及膽囊顯影。第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科10

少見的上消化道出血病因（3）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科11

少見的上消化道出血病因（4）胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科12

少見的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復上消化道出血第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科13

少見的上消化道出血病因（6）胃竇部異位胰腺并間斷出血第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科14

少見的上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科15

少見的上消化道出血病因（8）十二指腸降始部異位胰腺第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科16

少見的上消化道出血病因（9）十二指腸水平段低分化腺癌并出血第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科17

少見的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤潰爛出血第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科18診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科19上消化道出血的確立嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查早期識別:直腸指診排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或藥物（單抗）第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科20出血量的估計糞便隱血試驗陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動態(tài)觀察血壓和心率第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科21出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動腸鳴音亢進Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時內(nèi)反復大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者,再出血可能性大第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科22出血的病因病史實驗室檢查胃鏡:首選急診胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐其他:選擇性動脈造影第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科23三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞急性失血所致的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病表現(xiàn)第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科24嘔血第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科25黑糞第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科26胃管內(nèi)引流出血性液體第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科27休克及昏迷胃大切胃空腸吻合術后上消化道大出血,合并休克、金葡敗血癥、ARDS、急性腎衰及深昏迷。第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科28四、診斷與鑒別診斷（一）大量出血的早期識別頭暈、心慌、出冷汗嘔血與黑糞無嘔血、黑糞時的其它表現(xiàn)與咯血、深色大便的鑒別第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科29四、診斷與鑒別診斷（二）出血量的估計便潛血陽性嘔吐物和黑便的性狀與量急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)血紅蛋白測定第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科30四、診斷與鑒別診斷（三）出血是否停止的判斷有無再嘔血大便的色、量及次數(shù)血壓、脈搏、腸嗚音及尿量情況尿素氮測定胃管監(jiān)測第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科31四、診斷與鑒別診斷（四）出血的病因診斷病史、癥狀、體征實驗室檢查：胃液分析、胃泌素測定上消化道內(nèi)鏡檢查Ｘ線鋇餐檢查選擇性動脈造影锝99mTc腹部掃描超聲內(nèi)鏡檢查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ檢查第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科32五、治療（一） 一般急救治療休息鎮(zhèn)靜吸氧嚴密觀察生命體征第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科33五、治療（二）積極補充血容量第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科34五、治療（三）止血措施口服止血藥云南白藥、凝血酶下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留靜脈止血藥物止血敏、止血芳酸、維生素Ｋ1制酸劑的使用洛賽克、西米替丁、雷尼替丁血管加壓素的使用垂體后葉素第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科35止血藥物第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科36止血藥物第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科37抑酸藥

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關鍵胃內(nèi)pH值對凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科38對制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科39胃內(nèi)pH對凝血機制的影響理論基礎止血過程為高度pH敏感性反應H+胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科40胃內(nèi)pH對止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科41抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科42五、治療（四）生長抑素及其類似物思他寧(Stilamin)善寧(Sandostatin)大劑量靜注生長抑素→抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟血流（理論上有效的止血藥）第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科43生長抑素類第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科44抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術趨勢降低死亡趨勢第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科45五、治療（五）內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下噴灑止血藥去甲腎上腺素5%孟氏液生物蛋白膠電凝、激光、微波、銀夾止血第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科46早期內(nèi)鏡檢查，

據(jù)病變特征選擇治療方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后24～48h內(nèi)完成備好止血藥物與器械P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg（或較基礎壓＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜檢查術中監(jiān)護仔細檢查容易遺漏的部位，如有兩個病變，應判斷哪個是出血灶第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科47內(nèi)鏡檢查時機－出血量相對較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科48內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科49內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動出血出血減少出血停止第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科50內(nèi)鏡下應用止血夾治療活動出血胃底活動出血用止血夾止血出血停止第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科51止血夾第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科52止血夾第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科53注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科54五、治療（六）內(nèi)鏡下硬化劑治療硬化劑的選擇無水酒精乙氧硬化醇高滲鹽水組織膠HistoacrylTH膠適應癥點狀出血血管畸形靜脈曲張并發(fā)癥出血、穿孔、感染食管狹窄異位栓塞第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科55五、治療（七）內(nèi)鏡下套扎治療六連發(fā)皮圈套扎術透明帽尼龍圈套扎術第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科56六連發(fā)套扎器第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科57硬化劑注射及套扎模式圖第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科58食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術)治療前治療中第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科59五、治療（八）

雙氣囊三腔管壓迫止血優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,

窒息,食管粘膜壞死,

心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科60肝癌術后二年,食管靜脈破裂出血第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科61內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理仍需密切監(jiān)護BP、P、尿量重點觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動力學穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長進食時間第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科62是否需要復查內(nèi)鏡？指征有活動性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科63五、治療（九）Ｘ線引導下的介入治療導管下藥物灌流明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術（ＴＩＰＳ）經(jīng)皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術（ＰＴＯ）第63頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科64Ｘ線下介入治療--TIPSTIPS示意圖第64頁,共71頁，2024年2月25日，星期天南方醫(yī)院消化科