小兒重癥肺炎并發(fā)心力衰竭

關于小兒重癥肺炎并發(fā)心力衰竭小兒肺炎概述肺炎：指不同病原體及其他因素（吸入羊水，過敏等）所引起的肺部感染。肺炎是嬰幼兒時期的常見病，一年四季均可發(fā)生，以冬、春寒冷季節(jié)及氣候驟變時多見。多由急性上呼道感染或支氣管炎向下蔓延所致本病不僅發(fā)病率高，病死率也高，占我國住院兒童死亡的第一位，是我國兒童保健重點防治的“四大疾病”（佝僂病、小兒腹瀉、小兒肺炎、貧血）之一。第2頁,共18頁，2024年2月25日，星期天小兒肺炎臨床表現發(fā)熱：熱性不一，多數為不規(guī)則熱，亦可為張弛熱或稽留熱，新生兒、重度營養(yǎng)不良患兒可不發(fā)熱或體溫不升。咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，而后有痰新生兒、早產兒可僅表現為口吐白沫。氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現。呼吸可達40~60次/分鐘，重癥可有鼻翼扇動、點頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部啰音：早期不明顯。以后可聽到較固定的中、細啰音。新生兒、小嬰兒常不易聞及濕啰音。除上述癥狀外，患兒暢游精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐等全勝癥狀。重癥處除上述癥狀加重外，可出現循環(huán)、神經、消化系統(tǒng)的相應癥狀第3頁,共18頁，2024年2月25日，星期天重癥肺炎并發(fā)心力衰竭的臨床表現呼吸困難加重，呼吸突然加速超過60次/分。心率突然增快超過180次/分。心音低鈍，奔馬律。驟發(fā)極度煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時間延長。肝臟迅速增大。尿少或無尿。第4頁,共18頁，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機制

(1)小兒心臟的解剖生理特點：小兒心臟的心肌纖維細，互相交織很松，結締組織和彈力纖維少，但小兒代謝旺盛，所以，心臟負擔相對較大。(2)肺炎時的缺氧和感染：①缺氧使心肌細胞內三磷酸腺苷及磷酸肌酶生成不足，致使化學能量減少，造成心肌收縮無力。②細菌代謝產物及毒素的作用可使心肌受損。第5頁,共18頁，2024年2月25日，星期天③肺部炎癥病變，使肺循環(huán)阻力增加，加重了心臟負擔。④發(fā)熱等因素使代謝增強，耗氧量增加，迫使心臟加強活動，加重了心臟負擔。(3)小兒原有先天性心臟病、佝僂病等其他疾病，平時心臟負擔已重，一旦發(fā)生肺炎，就更容易引起心衰第6頁,共18頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭的臨床診斷依據①安靜時心率增快，嬰兒＞180次∕分，幼兒＞160次∕分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋；②呼吸困難，發(fā)紺突然加重，安靜時呼吸＞60次／分；③肝臟腫大，超過肋緣下3cm以上，或肝在短時間內較前增大，而不能以橫膈下移等原因解釋者；④心音明顯低鈍，或出現奔馬律；⑤突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋；⑥尿少、下肢浮腫，以除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因所造成者。第7頁,共18頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查胸部X線檢查：心影多呈普遍增大，心臟搏動減弱，肺紋理增多，肺淤血。心動圖檢查：不能表明有無心力衰竭，但可有助于病因診斷和指導洋地黃的應用。超聲心動圖檢查：可見心房和心室腔增大，M型超聲顯示心室收縮時間延長，射血分數降低。第8頁,共18頁，2024年2月25日，星期天治療要點主要是去除病因，改善心功能，消除水、鈉潴留，降低氧的消耗和代謝紊亂。（強心、利尿、擴血管）一般治療：患兒應充分休息和睡眠，以減輕心臟的負擔，必要時可適當給予鎮(zhèn)靜劑（苯巴比妥、嗎啡）。洋地黃類藥物：兒童心力衰竭多采取首先達到洋地黃化的方法，然后根據病情需要繼續(xù)使用維持量。利尿劑：促進水、鈉排出，減輕心臟負荷，以利心臟功能的改善。血管擴張劑：小靜脈和小動脈擴張減輕心臟前后負荷，改善肺淤血癥狀。常用的藥物有卡托普利、硝普鈉、酚妥拉明等。第9頁,共18頁，2024年2月25日，星期天護理診斷心排血量減少與心肌收縮力降低有關體液過多與心功能下降、循環(huán)淤血有關氣體交換受損與肺淤血有關潛在并發(fā)癥藥物的毒副作用第10頁,共18頁，2024年2月25日，星期天護理措施休息

充分的休息可降低機體代謝率，減少氧耗，減輕心臟的負擔。體位宜取半坐臥位，以利于呼吸運動。保持大便通暢

鼓勵患兒多吃蔬菜，水果避免用力排便。合理營養(yǎng)

輕者給低鹽飲食，鈉鹽的攝入量不應超過0.5-1g/d；重者給無鹽飲食。嬰兒喂奶時所用奶頭孔宜稍大，以免吸吮費力，但需防止嗆咳。吸吮困難者用滴管喂，必要時可用鼻飼。控制液體入量

盡量減少靜脈輸液或輸血，輸液速度宜慢，以每小時不超過5ml/kg為宜。給氧

患兒呼吸困難和有發(fā)紺時應給氧氣吸入。急性肺水腫時，可給20%-30%乙醇濕化的氧氣吸入。密切觀察病情

密切觀察生命體征的變化，脈搏必須熟滿1分鐘，必要時監(jiān)測心率；詳細記錄出入量，定時測量體重，了解水腫增減情況。第11頁,共18頁，2024年2月25日，星期天用藥護理一、洋地黃制劑：每次用藥前測量脈搏，必要時聽心率。嬰兒脈率小于90次/分，年長兒小于70次/分時需暫停用藥并報告醫(yī)生。嚴格按劑量給藥，口服藥要與其他的藥物分開服。當出現心率過慢、心律失常、惡心嘔吐、食欲減退、黃綠視、視力模糊、嗜睡、頭暈等毒性反應時，應停服，并與醫(yī)生聯(lián)系。二、利尿劑：根據給藥的作用和時間安排給藥，盡量在清晨或上午給藥。觀察水腫的變化，定時測體重及記錄尿量。同時應觀察低鉀血癥的表現，如四肢軟弱無力、腹脹、心音低鈍、心律失常等，以便及時處理。第12頁,共18頁，2024年2月25日，星期天三、血管擴張劑觀察心率和血壓的變化，避免血壓過度下降（2h內降低不超過原血壓的20%-25%)。給藥時避免藥液外滲，以防局部組織壞死。硝普鈉應現配現用，避光滴注，用輸液泵或精密輸液調節(jié)器控制速度。健康教育：向患兒家屬介紹心力衰竭的原因、誘因以及防治措施，指導家長及患兒根據病情適當安排休息，避免情緒激動和過度活動；注意營養(yǎng)，防止受涼感冒；教會家屬掌握監(jiān)測脈搏的方法以及一般用藥和家庭護理的方法。第13頁,共18頁，2024年2月25日，星期天突發(fā)時搶救措施體位：安置嬰幼兒取頭高斜坡位（20°～30°）,減少靜脈回流，改善呼吸困難。進行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，時刻觀察病情變化。吸氧：保持呼吸通暢，清理呼吸道異物，立即給予吸氧，急性肺水腫時，可給20%-30%乙醇濕化的氧氣吸入。勤吸痰及拍背,改善通氣。快速建立兩條靜脈通道：嚴控輸液量以及輸液速度，以每小時不超過5ml/Kg為宜。記出入量。第14頁,共18頁，2024年2月25日，星期天遵醫(yī)囑用藥快速、準確遵醫(yī)囑用藥應用鎮(zhèn)靜劑如嗎啡時注意觀察有無呼吸抑制用強心藥前數脈搏，用藥后注意觀察患兒病情變化及藥物不良發(fā)應（心律失常），若發(fā)生不良發(fā)應及時停藥并告知醫(yī)生。用利尿劑時注意尿量及電解質水平變化，有無四肢軟弱無力、腹脹、心音低鈍、心律失常癥狀用擴血管藥物，防止藥物外滲嚴密監(jiān)測用藥前后血壓、心率變化第15頁,共18頁，2024年2月25日，星期天嚴密監(jiān)測生命體征以及病情變化保持呼吸道通暢：注意觀察雙肺呼吸音、咳嗽、咳痰情況，及時清理呼吸道分泌物。監(jiān)測生命體征：注意觀察心率、呼吸、血壓情況，當患者出現血壓下降、心率增快時，應警惕心源性休克的發(fā)生。觀察神志變化：及時觀察患者有無腦供血不足、缺氧及二氧化碳增高所致頭暈、煩躁、反應遲鈍、嗜睡等癥狀，特別是使用嗎啡時注意觀察