卒中相關(guān)性肺炎的診治

關(guān)于卒中相關(guān)性肺炎的診治概念卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associatedpneumonia,SAP）指原無肺部感染的患者卒中后早期（有人提出7天內(nèi)）出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染。由Hilker等首先于2003年提出?是卒中患者最常見的感染性疾病，發(fā)生率在3.9%-45%之間，平均發(fā)生率7.9%。一項薈萃分析（n=639953）顯示：SAP總發(fā)生率14.3%（腦梗死14.3%，出血19.4%，混合15.2%)第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天概念約一半患者SAP發(fā)生在卒中后48小時內(nèi)。也有人將發(fā)生在卒中后

72h內(nèi)的

SAP稱為早發(fā)性肺炎（early-onsetpneumina,EOP），72小時以后發(fā)生的

SAP稱為晚發(fā)性肺炎（late-onsetpneumina,LOP）SAP使卒中患者死亡風(fēng)險增高約3倍明顯增加卒中患者致殘率?住院時間及住院費用第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP發(fā)生的常見危險因素卒中類型、部位和嚴(yán)重程度：后循環(huán)缺血、卒中超過1個供血區(qū)、腦出血、深部腦梗塞累及基底節(jié)、下丘腦、杏仁核（尤其有意識障礙和/或吞咽困難者）者發(fā)生率升高年齡：

65歲以上的老年，年齡每增大

1歲，SAP的發(fā)生率增高

2%基礎(chǔ)疾病：并存糖尿病、高血壓、心房顫動、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病者發(fā)生率升高醫(yī)源性因素：使用機械通氣、應(yīng)用抑酸藥物、預(yù)防性應(yīng)用抗生素者發(fā)生率升高其他：男性、有吸煙史、喂養(yǎng)方式、完全仰臥位等。第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常見危險因素風(fēng)險情況卒中患者肺部感染危險因素:一項臨床觀察的薈萃分析第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常見危險因素風(fēng)險情況Factorsage>65DMAFHDCHDCOPD既往卒中史高血壓OR2.321.682.472.461.891.61.381.11FactorsMV吞咽困難鼻胃管抗菌治療H2拮抗劑PPI多發(fā)半球梗塞多發(fā)椎體動脈區(qū)梗塞OR10.27.59.877.14.982.325.0222.99FactorsNIHSS>15Gcs<=8氣管插管管氣管切開lengthofstay>20天大腦中動脈區(qū)梗塞面超過66%OR14.636.725.97.453.824.98危險因素超過20種,但風(fēng)險程度不一,最高達(dá)22.99,最低為1.11第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常見危險因素風(fēng)險情況排前5位的SAP危險因素依次為：多發(fā)椎體動脈供血區(qū)梗塞，OR22.99(95%CI4.04-130.83)NIHSS〉15分，OR14.63(8.54-25.08)機械通氣，OR10.20(95%CI7.15-14.57)鼻胃管

，OR9.87(95%CI6.21-15.70)吞咽困難，OR7.50(95%CI2.60,21.65)第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病機理較為復(fù)雜，目前認(rèn)為主要有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷介導(dǎo)的免疫缺陷綜合征（CNSinjuryinducedimmunodepression，CIDS）：通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸，釋放相關(guān)遞質(zhì)破壞免疫平衡，使機體免疫功能下降，易于引發(fā)感染。誤吸：并存的吞咽障礙及咳嗽反射減弱引發(fā)第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病機理交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）、副交感神經(jīng)系統(tǒng)（PNS）和下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)為此系SAP增加卒中患者致殘率的機理腦-肺炎癥反應(yīng)惡性循環(huán)學(xué)說卒中后的免疫抑制可能是機體對腦損傷的一種保護機制，使免疫細(xì)胞不會識別因血腦屏障和腦組織破壞而暴露出來的腦部抗原，從而避免免疫系統(tǒng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行攻擊。卒中后發(fā)生的SAP引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)可以反過來作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，重新啟動針對腦部抗原的免疫反應(yīng)，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的二次損傷。第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP診斷照搬現(xiàn)存的CAP或HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)存在困難臨床表現(xiàn)不典型，甚至無咳嗽意識狀態(tài)改變可來自卒中，也可能來自肺炎低氧血癥可能來自于并存的心肺疾病如心衰、COPD、肺栓塞、肺不張

急性相反應(yīng)如發(fā)熱、白細(xì)胞及CRP升高可來自感染、也可來自卒中本身或卒中發(fā)生前存在感染，且可能會被使用的抗血小板藥（Aspirin）及撲熱息痛掩蓋X線胸片可因處疾病早期滲出尚不明顯而無特殊發(fā)現(xiàn)，也可因深呼吸能力及膈肌功能受損而影響拍攝效果。需要一個恰當(dāng)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)Stroke.2015;46:1202-1209

第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天卒中肺炎共識小組意見

(pneumoniainstrokeconsensus，PISCES)2014年9月在英國曼徹斯特舉行的特別會議上制定適用于臨床實踐和科研工作中非機械通氣患者SAP的診斷因數(shù)據(jù)因素，并未涉及SAP治療方面的內(nèi)容(如抗生素治療啟動時機及方案選擇等)。第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PISCES共識概要建議將非機械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎統(tǒng)稱為SAP。住院的卒中患者在發(fā)病7d后新出現(xiàn)的肺炎應(yīng)歸于HAP的范疇。接受機械通氣的患者新出現(xiàn)的肺炎，建議采用現(xiàn)有的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議采用改良的美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱為CDC標(biāo)準(zhǔn))作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)有無典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，將符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中其他項目的患者分為確診病例和疑診病例。對于初期缺乏典型胸部影像學(xué)表現(xiàn)的疑診病例，需在疑診2d后再次進行胸部影像學(xué)檢查。第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PISCES共識概要關(guān)于CXR作用疑診SAP病例中，CXR具有典型肺炎表現(xiàn)者僅占36％。其原因可能有以下幾種情況：其他臨床或病理類型的LRTI綜合征；CXR表現(xiàn)不典型；CXR檢查時間過早，而肺部尚未形成典型肺炎表現(xiàn)；早期抗生素治療避免了病變進展。認(rèn)為不應(yīng)將CXR具有典型肺炎表現(xiàn)作為診斷SAP的必要條件，但可作為區(qū)分疑診患者和確診患者的重要依據(jù)。白細(xì)胞計數(shù)(WBC)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢測對于SAP的診斷價值有限。尚無充分證據(jù)支持降鈣素原(PCT)等其他生物學(xué)標(biāo)記物檢測應(yīng)用于SAP的診斷。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

(改良的CDC標(biāo)準(zhǔn)，非機械通氣卒中患者)

至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意1項:無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)白細(xì)胞減少(<4000個/mm3)或白細(xì)胞增多(>12000個/mm3)年齡≥70歲老人,無其他明確原因出現(xiàn)意識狀態(tài)改變并且至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意2項:新出現(xiàn)的膿痰,或24h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>25次/min)肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音氣體交換障礙[如低氧血癥(PaO2/FiO2≤240),需氧量增加]第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

(改良的CDC標(biāo)準(zhǔn)，非機械通氣卒中患者)并且≥2次連續(xù)胸片至少具有下列表現(xiàn)中任意1項（如果最初CXR陰性，應(yīng)該于第2和第7天復(fù)查CXR）:

新出現(xiàn)或進展的持續(xù)性浸潤性病變實變空洞形成

注:既往無心肺基礎(chǔ)疾病患者,單次胸片具有上述表現(xiàn)中任意1項即可第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天疑診病例和確診病例

很可能的SAP符合CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查或動態(tài)監(jiān)測胸部X片仍缺乏典型改變

確診的SAP符合CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)胸部X線片有典型改變第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識（2010版）第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP病原學(xué)國內(nèi)外關(guān)于SAP的病原學(xué)資料較為有限總體病原學(xué)培養(yǎng)的陽性率偏低卒中致SAP病原學(xué)標(biāo)本取材尤為困難研究顯示病原學(xué)特點為G-桿菌占49%，厭氧菌占16%

金黃色葡萄球菌占12%以混合感染多見。第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP病原學(xué)一項meta分析研究顯示SAP與早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎和社區(qū)獲得性吸入綜合征的致病菌譜相似，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和革蘭陰性菌（如肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和腸桿菌屬等）與卒中患者鼻腔及口咽部的常見定植菌分布大致相吻合。郭偉等對367例SAP患者病原菌及耐藥情況進行研究發(fā)現(xiàn)病原菌以革蘭陰性菌為主，其中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷白桿菌和大腸埃希菌為優(yōu)勢菌，上述菌株總體耐藥率比較高，以鮑曼不動桿菌最為顯著，哌拉西林/舒巴坦對臨床分離的優(yōu)勢菌具有相對較好的敏感性；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，并且均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcusaureus，MRSA）。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP病原學(xué)一項針對老年SAP患者進行的病原學(xué)回顧性研究顯示病原菌以革蘭陰性菌為主，占81.82%，其中前4位病原菌分別為肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌和大腸埃希菌革蘭陰性菌對頭孢他啶、頭孢呋辛和頭孢西丁等常用抗菌藥物耐藥率均超過50％革蘭陽性菌占9.41%，以金黃色葡萄球菌為主，對萬古霉素、替考拉寧耐藥率較低真菌占8.77%，以白色假絲酵母菌為主。第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP病原學(xué)WorldJEmergMed,Vol5,No3,2014第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP病原學(xué)第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP臨床預(yù)測量表評估PLAN評分表A2DS2評分（年齡房顫吞咽困難性別卒中嚴(yán)重度，Age,Atrialfibrillation,Dysphagia,Sex,StrokeSeverity）AISAPS量表（急性腦梗塞相關(guān)肺炎評分，

acuteischemicstroke-associatedpneumoniascore）PANTHER-IS評分（急性腦梗塞預(yù)防性抗菌治療，PreventiveANtibacterialTHERapyinacuteIschemicStroke）Chumbler’s評分（多用于NICU）Kwon’s評分（少用）ISAN評分等中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PLAN評分（神清0分、嗜睡1分、昏睡2分、淺昏迷3分、中昏迷4分、深昏迷5分）第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PLAN評分劉改芬等分析成人缺血性卒中患者8909名SAP發(fā)生率為12%SAP發(fā)生率隨著PLAN評分增高而增高。PLAN評分小于6分，SAP的發(fā)生率為1.38%，當(dāng)評分大于19分時，SAP的發(fā)生率達(dá)58.33%。ROC曲線下面積為0.78[95%

CI

0.77~0.80]認(rèn)為PLAN評分法在中國缺血性卒中患者中能夠較好地預(yù)測卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險。《中國卒中雜志》2018年01期

第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PLAN評分《中國卒中雜志》2018年01期

第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天A2DS2評分第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天A2DS2評分

2012年由Hoffmann等提出，是目前預(yù)測SAP臨床研究中積累資料最多的評分表尚延昌等觀察131例老年男性腦梗塞患者，發(fā)現(xiàn)A2DS2評分小于3分者SAP發(fā)生率僅為2.2%，而8分以上者發(fā)生率則升至75%。AUC為0.86（95%CI0.784-0.911）

Hoffmann等觀察15335例腦梗塞患者，總SAP發(fā)生率7.2%.A2DS2評分為0者SAP發(fā)生率0.3%，評分為10者SAP發(fā)生率為39.4%，AUC為0.84;（95%CI,0.83–0.85)Li等觀察1142例腦梗塞患者，總SAP發(fā)生率18.8%,A2DS2評分為0-4者SAP發(fā)生率9.0%，評分為10者SAP發(fā)生率為65.0%，AUC為0.836(95%CI,0.803–0.868)第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天A2DS2評分Smith等觀察11,648包括出血性卒中在內(nèi)的患者，也發(fā)現(xiàn)A2DS2具有很好的預(yù)測SAP能力，但其AUC稍低，為0.79（95%CI,0.77–0.81)，可能與其對腦出血患者的預(yù)測能力稍低有關(guān)，對腦出血者的AUC為0.72(95%CI,0.67-0.77)目前認(rèn)為，A2DS2對德國及中國卒中患者具有很好的預(yù)測SAP能力，尤其是腦梗塞患者，且可有分層價值。Zhangetal等觀察1239腦梗塞患者，總SAP發(fā)生率7.3%.A2DS2評分低者SAP發(fā)生率3.3%，高者SAP發(fā)生率為24.7%。A2DS2評分為5-10者發(fā)生SAP危險是A2DS2評分為0-4者的9倍Hoffmann及Li等認(rèn)為，A2DS2評分達(dá)5分以上者為發(fā)生SAP高危病人，應(yīng)密切監(jiān)測或開始預(yù)防性抗菌治療。第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天A2DS2評分A2DS2評分系統(tǒng)對華人SAP預(yù)測價值的外部驗證：前瞻性群組研究第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天AIS-APS量表（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）（小卒中及以下）（昏迷）（中度殘疾及以上）第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天AIS-APS量表杜慶霞等觀察309例急性腦梗塞患者，總SAP發(fā)生率12.9%.依據(jù)AIS-APS評分法：極高危組28-35分，ＳＡＰ發(fā)生率為90.8％高危組21-27分，ＳＡＰ發(fā)生率為66.5％中度危險組14-20分，ＳＡＰ發(fā)生率為23.5％低危險組7-13分，ＳＡＰ發(fā)生率為8.32％極低危險組0-6分，ＳＡＰ發(fā)生率為3.85％認(rèn)為：

利用AIS-APS評分有助于臨床工作中快速篩選出SAP高危患者，實現(xiàn)對SAP患者的早診斷和早期干預(yù)。第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PANTHER-IS評分Factors值Score合計Gcs<9559-122

>120

Age〉802260-801

<600

入院初24小時收縮壓>200mmHgyes22no0

WBC>11000/ulyes33no0

合計

12第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PANTHER-IS評分Harms等2013年首次提出共觀察NICU335例急性腦梗塞者，SAP總發(fā)生率31.3%不同得分的SAP發(fā)生率分別為：0-2分9.5%；3-5分21.1%；6-8分67.5%；9-12分85.7%以>=5分為折點，其預(yù)測SAP的敏感性為77.6%，特異性84.0%，PPV67.5%，NPV89.7%。AUC為0.85（95%CI0.80-0.91）認(rèn)為可較好預(yù)測SAP發(fā)生ActaNeurolScand2013:128:178–184第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天A2DS2、AIS-APS、PANTHER-IS評分預(yù)測效能比較Tamer等觀察70例腦梗塞患者，比較A2DS2、AIS-APS、PANTHER-IS評分對SAP預(yù)測價值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，

A2DS2評分對SAP預(yù)測價值優(yōu)于AIS-APS、PANTHER-IS評分（AUC分別為0.847、0.798、0.715）發(fā)生SAP高風(fēng)險的A2DS2、AIS-APS、PANTHER-IS評分折點分別為6、12、3第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天A2DS2、AIS-APS、PANTHER-IS評分預(yù)測效能比較第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天評分量表預(yù)測效能差別原因

根據(jù)文獻(xiàn)資料，NIHSS超過15分及吞咽困難分別可使SAP發(fā)生風(fēng)險分別增高14.63、7.5倍AIS-APS雖然包含有NIHSS，但權(quán)重過低，在總分35中僅占8分，而且未包含吞咽困難這一危險因素。PANTHERIS則這兩個重要危險因素均未包括在內(nèi)，故此兩項評分量表預(yù)測SAP效能要低于A2DS2。第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Kwon’s評分第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Kwon’s評分評分012345肺炎發(fā)生率00.95.338.274.2100N=286優(yōu)點：簡單易用缺點：病例數(shù)較少，且觀察的為30天內(nèi)肺炎發(fā)生率，與目前SAP主流觀點不符，指標(biāo)雖為回歸分析得出,但賦值較為單一，現(xiàn)少用。AJICVol.34No.2第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ISAN評分

（integer-basedpneumoniariskscore）

第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ISAN評分由Smith等2015年提出共分析11551例卒中（梗塞和出血）患者，用11648例患者進行驗證。

SAP總發(fā)生率6.7%。對梗塞者，預(yù)測SAP效能與A2DS2相似，AUC分別為0.79，（95%CI0.77-0.81）；0.78（95%CI0.76-0.80）根據(jù)評分結(jié)果，可分為4個層，低危組（0-5）、中危組（6-10）、高危組（11-14）、極高危組（≥15），其SAP發(fā)生率分別為1.6%、4.9%、12.6%、26.4%。JAmHeartAssoc.2015;4：1307第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ISAN與A2DS2比較AUC分別為：A2DS2

0.803[95%CI0.728-0.878];

ISAN

0.783[95%CI

0.731-0.829]A2DS2ISAN第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ISAN、A2DS2及

AIS-APS預(yù)測效能比較共觀察

201例出血或缺血性卒中患者。SAP發(fā)生率15.5%。高ISAN、A2DS2及

AIS-APS得分與SAP發(fā)生有關(guān)。AUC分別為0.83(95%CI,0.76-0.91)fortheISAN，0.80(95%CI,.70-.89)fortheA2DS2score，

and

0.82(95%CI,0.74-0.90)fortheAIS-APSscore。

A2DS2score敏感性最高（87%），AIS-APSscore特異性最高(92.8%)。第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天NLR

(中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率)NLP=外周血中性粒細(xì)胞絕對數(shù)/淋巴細(xì)胞絕對數(shù)Ki-WoongNam等觀察1317例急性腦梗塞患者，分析NLR對發(fā)生SAP預(yù)測價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：NLR是獨立于年齡、房顫等SAP危險因素外的危險因子(OR=1.55，95%CI1.15-2.11）無SAP者NLR均值為2.35（1.59-3.81），發(fā)生SAP者NLR均值為3.87（2.09-6.66）高NLR者更易發(fā)生SAP，且SAP更重，更易出現(xiàn)MODS及更差預(yù)后但文中未能提及分層折點，尚需要進一步研究Stroke.2018;49:1886-1892.

第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP預(yù)防非藥物預(yù)防防誤吸

保持床頭抬高30°-45°入院初期避免經(jīng)口進食接受吞咽功能篩查清除分泌物進行呼吸肌功能訓(xùn)練，增強咳嗽功能間斷聲門下吸引加強手衛(wèi)生和口腔護理早期被動活動康復(fù)第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP預(yù)防藥物預(yù)防策略

預(yù)防性應(yīng)用抗生素

動物實驗顯示可降低卒中的病死率及改善預(yù)后臨床上一直飽受爭議。有薈萃分析顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以降低卒中后感染的總體發(fā)生率，但并不