危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持與管理

關(guān)于危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持與管理前言在人類(lèi)醫(yī)學(xué)史上,多少個(gè)世紀(jì)來(lái)就盼望著通過(guò)靜脈給病人以營(yíng)養(yǎng)。在過(guò)去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食,而造成患者并非死于病變的本身,而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.第2頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天前言創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加５０－１５０％。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到３５－４０％時(shí)，病死率可近于１００％。第3頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天

創(chuàng)傷感染（細(xì)菌，內(nèi)毒素）

細(xì)胞因子產(chǎn)生增加交感神經(jīng)高度興奮促分解代謝激素>合成激素

（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）（兒茶酚胺大量釋放）（糖皮質(zhì)激素胰高血糖素甲狀腺素）

高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）

糖原分解加速谷氨胺作為能源脂肪動(dòng)員加速，游離

糖異生增強(qiáng)，糖利用減少被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加

胰島素阻抗現(xiàn)象肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有

血糖升高結(jié)構(gòu)蛋白分解加速反應(yīng)，抑制脂肪分解

強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）

營(yíng)養(yǎng)不良

第4頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病程初期，危重病人的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長(zhǎng)激素等促分解代謝激素胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素／胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。胰島素阻抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時(shí)胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)從而阻止了脂肪的分解，進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。第5頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天前言這與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。第6頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天前言在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂。第7頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天前言在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補(bǔ)充血容量，降低腎素－血管緊張素－醛固酮的活動(dòng)，使潴留于機(jī)體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素／胰高血糖素的比例。特別要重視控制感染。根據(jù)病人的情況和疾病的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。其目的是防止機(jī)體過(guò)度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在４８小時(shí)左右再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)測(cè)定的結(jié)果，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要補(bǔ)給能量。

第8頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義

人體的生長(zhǎng)發(fā)育，組織細(xì)胞的更新，機(jī)體創(chuàng)傷的修復(fù)都必須從外界攝取營(yíng)養(yǎng)。如果病人由于:疾病或創(chuàng)傷不能進(jìn)食；進(jìn)食后不能吸收；可進(jìn)一般飲食但消耗量大營(yíng)養(yǎng)攝入相對(duì)不足。

第9頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義上述情況都將導(dǎo)致這些病人大量消耗機(jī)體的蛋白，患者長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，這對(duì)創(chuàng)傷及手術(shù)后的恢復(fù)不利，使傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重,直致死亡。第10頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義良好的營(yíng)養(yǎng)不僅是機(jī)體維持正常生理機(jī)能，抗御外來(lái)有害因素侵入，構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進(jìn)行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預(yù)后。隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)及代謝的管理必將越來(lái)越受到重視并得到快速的發(fā)展。

第11頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)

第12頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天

營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)營(yíng)養(yǎng)不良主要有三類(lèi)

1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

(Kwashiorkor-like,惡性營(yíng)養(yǎng)不良)

2、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

(Marasmus,消瘦)

3、混合性營(yíng)養(yǎng)不良第13頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過(guò)多,而熱卡攝入正常時(shí),病人表現(xiàn)為低蛋白血癥,主要是血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降,機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。人體測(cè)量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常,臨床上常易忽視。通過(guò)內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定可以診斷。第14頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

由于蛋白質(zhì)-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降,肌酐身高指數(shù)與其他人體測(cè)量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，呈現(xiàn)為干瘦型的營(yíng)養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營(yíng)養(yǎng)不良。第15頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天混合性營(yíng)養(yǎng)不良

由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良上述兩種情況同時(shí)存在時(shí),則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的,危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良,骨個(gè)肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛,多器官功能受損,感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見(jiàn)于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.

第16頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法1.體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起.但如果在1-3個(gè)月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營(yíng)養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重.通常的估價(jià)如下:

實(shí)際體重/既往體重:>90%無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良

80-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良

60-80%中度營(yíng)養(yǎng)不良

<60%重度營(yíng)養(yǎng)不良第17頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的測(cè)定

測(cè)定上肢皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness，TSF)

TSF做為機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線(xiàn)中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚，

連測(cè)3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。第18頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定

機(jī)體沒(méi)有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞。第19頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天1)上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測(cè)定MAC測(cè)量部位與TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。第20頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)肌酐身高指數(shù)(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時(shí),尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無(wú)關(guān)。正常人為1.09,營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0.5.

實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量

(標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量要查專(zhuān)用表)

第21頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)血清白蛋白:正常為3.5-5.0/dl。

(4)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白為20天)地反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。它可通過(guò)放免法直接測(cè)定，也可通過(guò)總鐵結(jié)合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白=(0.8×TIBC)-43。

正常值為250-300mg/dl，小于30mg/dl時(shí)預(yù)后不良。

第22頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、氮平衡試驗(yàn)

常用于營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中觀察病人的營(yíng)養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡=24小時(shí)攝入氮-24小時(shí)總氮丟失量(24小時(shí)攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25;24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮，

每排便一次加1g。第23頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、機(jī)體細(xì)胞總體(BodyCellMass，BCM)

方法是用同位素稀釋法測(cè)定機(jī)體總的可交換鉀(Ke)。BCM=Ke×8.33。研究證明Ke與細(xì)胞內(nèi)液相關(guān)，而機(jī)體總的可交換鈉(Nae)與細(xì)胞外液相關(guān)，Nae與Ke的比值反映BCM在機(jī)體組成中所占比重。正常情況下Nae/Ke男性為0.85，女性為1.0。如>1.22為營(yíng)養(yǎng)不良。第24頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、機(jī)體免疫狀態(tài)的測(cè)定:

(1)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù):

正常2000/mm3，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)減少。

(2)細(xì)胞免疫皮膚試驗(yàn):

常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮內(nèi)注射，觀察24小時(shí)，紅腫區(qū)>5mm為陽(yáng)性反應(yīng)，中度以上營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)第25頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí)

輕微中等嚴(yán)重體重下降（%）<10%10-20%>20%血清白蛋白>3,5mg/dl2,5-3,5<2,5血清轉(zhuǎn)鐵蛋白>200mg/dl125-200<125總淋巴細(xì)胞<1200800-1200<800第26頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為兩大類(lèi)即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。

2、胃腸道的供給量是否可以滿(mǎn)足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。

4、病人有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。

第27頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2、周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)。

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。

4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。

5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

第28頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)

TPN(TotalParenteralNutretion)即"完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)"，亦稱(chēng)為"人工胃腸"(ArtificialGut)，所謂的"靜脈高營(yíng)養(yǎng)"一詞已不用。因強(qiáng)調(diào)過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良一樣,可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。

第29頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、TPN的適應(yīng)癥

凡是需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為T(mén)PN的適應(yīng)癥。具體情況如下：1、腸瘺

2、腸梗阻

3、短腸綜合癥:手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN,如果切除達(dá)到80%以上者,則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命.

4、腹腔及腹膜后的化膿感染

5、炎性腸道疾病:口炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴(yán)重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病.各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉.頑固性的嘔吐.第30頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、TPN的適應(yīng)癥6、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后,燒傷

7、營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持

8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖

10、肝、腎功能衰竭

11、應(yīng)用呼吸機(jī)的病人

12、中,重型的胰腺炎,急性出血壞死性胰腺炎.

13、不能進(jìn)食同時(shí)伴有MOF的病人.第31頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量

TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營(yíng)養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,維生素,電解質(zhì),微量元素和水.

1、足夠的熱量，其數(shù)量決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要，基礎(chǔ)需要可根據(jù)下列公式計(jì)算。（注此公式僅用于計(jì)算健康人的基礎(chǔ)能量消耗BEE）

①Harris-Benedict公式:(W:體重Kg;H:體高cm;A:年齡歲)

BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A

BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A

(BEE單位:Kcal/day.)

第32頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量

危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù):

1)體溫升高(>37C,每升高攝氏一度)增加12%

2)嚴(yán)重感染/膿毒血癥增加10-30%

3)大范圍手術(shù)(新近)增加10-30%

4)骨折/創(chuàng)傷增加10-30%

5)燒傷增加50-150%

6)呼吸窘迫征增加20%

第33頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量a.糖:脂供熱比率為1--2:1的TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應(yīng)相同.

b.脂肪供熱量占二分之一的TPN對(duì)肝臟功能有一定影響,應(yīng)避免長(zhǎng)期使用.

c.中等手術(shù)創(chuàng)傷后早期的短期TPN中2:1的糖-脂供應(yīng)熱比率最為合適.

d.與LCT(長(zhǎng)鏈脂肪乳13--22碳)比較MCT(中鏈脂肪乳6--12碳),MCT在血中

清除快,有更好的節(jié)氮效果,對(duì)肝臟功能影響小.第34頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量足夠的氮源:氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來(lái)源，TPN時(shí)供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮.所以在輸入含氮物質(zhì)的同時(shí)必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能.并且在計(jì)算TPN治療所供給的熱量時(shí)通常并不把含氮物質(zhì)計(jì)算在內(nèi).

TPN時(shí)提高BCAA(支鏈氨基酸)的供應(yīng)量達(dá)45--50%有重要意義.因可使肌肉蛋白分解減少.

TPN所供氮:熱比通常為1:150-200。即1g氮比150--200卡熱，高代謝時(shí)，應(yīng)為1：100-150。第35頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量近幾年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d.各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.第36頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天PN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用氨基酸

合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素)

合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤,嘧啶等〕單糖

提供能量，4Kcal/g脂肪乳劑

提供能量9Kcal/g第37頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天PN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用

提供必需脂肪酸

脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點(diǎn):較高的熱量密度滿(mǎn)足必需脂肪酸的需求等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水第38頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量一個(gè)需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：第39頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳劑500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達(dá)美1支水樂(lè)維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg第40頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡(jiǎn)化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡(jiǎn)單費(fèi)用低第41頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入:配制:在潔凈臺(tái)中完成順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋第42頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN混合液的配制

將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個(gè)聚氯乙烯袋中,各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.1988年美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(ASPEN)頒布的規(guī)定中稱(chēng)之為稱(chēng)為全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。

這種TNA營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周?chē)o脈輸注。第43頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天配制注意事項(xiàng)

1.配置后的溶液,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24--48小時(shí)內(nèi)輸完.2.如室溫>25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì).3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀.4.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)<25%,Na,K離子總量應(yīng)<150mmol/L,Ca,Mg<4mmol.5.TPN的PH值應(yīng)>5.0,不應(yīng)加入其他藥物.第44頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸入途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎,靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿(mǎn)足需要.2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對(duì)熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要.

腔靜脈置管途徑:a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈

b.經(jīng)鎖骨下靜脈

c.經(jīng)股靜脈

d.經(jīng)頭靜脈

e.經(jīng)貴要靜脈第45頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN治療中的并發(fā)癥

1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:

空氣栓塞動(dòng)脈損傷血?dú)庑匦厍环e水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停第46頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥

第47頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂

a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱(chēng)高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致(反跳性低血糖)第48頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏時(shí)可最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時(shí)可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等.b.高脂血癥

輸入脂肪乳劑過(guò)快或總量過(guò)多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少,溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱(chēng)為脂肪超負(fù)荷綜合癥.

第49頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常

a.高血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門(mén)冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥(niǎo)氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,應(yīng)加用精氨酸治療.b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過(guò)量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來(lái)不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.第50頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN治療中的并發(fā)癥④電介質(zhì)紊亂⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏

第51頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門(mén)脈周?chē)w維化，b.膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過(guò)多的葡萄糖超過(guò)肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.第52頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:腸道是一個(gè)大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時(shí)腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門(mén)靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。第53頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機(jī)械因素：如運(yùn)動(dòng)和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏細(xì)胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障

腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因第54頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位

外來(lái)侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）

全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）

多器官功能障礙綜合征（MODS）

多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract第55頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸道屏障受損長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使,腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。對(duì)于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個(gè)辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺.第56頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸粘膜通透性通透性試驗(yàn)：甘露醇和乳果糖為雙糖， 正常時(shí)不被吸收如果它們出現(xiàn)在尿中，說(shuō)明它們透過(guò)腸粘膜屏障腸粘膜通透性增加傳統(tǒng)TPN會(huì)增加腸粘膜通透性！第57頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查

全身情況呼吸循環(huán)體溫脈搏體重及營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)定液體出入量血栓性靜脈炎導(dǎo)管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超第58頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測(cè):根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)可1-2次/日或1-2次/周每日查血:鈉鉀氯肌酐血糖血清脂肪廓清尿:------------------每周查血:

肝功能全項(xiàng)血脂CaMgP血小板血常規(guī)凝血試驗(yàn)血?dú)夥治鋈頎I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不定期查:血清氨基酸譜必需脂肪酸及血氨

第59頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點(diǎn):1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).2.可避免小腸黏膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無(wú)導(dǎo)管敗血癥的顧慮.3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN.4.對(duì)技術(shù)設(shè)備和無(wú)菌要求較低,使用簡(jiǎn)單,易于管理,費(fèi)用低廉.第60頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證1.需要低渣飲食的手術(shù)

2.胃腸道疾病如:

短腸綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病

3.腸道外疾病如:

腫瘤化療/放療的輔助治療圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充燒傷與創(chuàng)傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂心血管疾病

4.TPN向口服營(yíng)養(yǎng)的過(guò)度

5.其他:肝臟功能不全、腎臟功能不全第61頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天EN的種類(lèi)

要素飲食：以氨基酸或短肽提供氮源

整蛋白飲食：以整蛋白提供氮源第62頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑

鼻胃插管喂養(yǎng)

空腸造口喂養(yǎng)

第63頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)方式

一次性投給間歇重力滴注

連續(xù)輸注

第64頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

誤吸

腹瀉與便秘：滲透壓脂肪不耐受細(xì)菌污染溫度不適

水電解質(zhì)平衡失調(diào)

血糖紊亂

第65頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人支持模式的改變

腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。腸道粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受腸道蠕動(dòng)、消化和吸收功能的限制。第66頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人支持模式的改變危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點(diǎn)。對(duì)危重病人而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的藥理和治療作用大于TPN，因此認(rèn)為未來(lái)營(yíng)養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用。第67頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPNPN+ENEN口服第68頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化

營(yíng)養(yǎng)過(guò)低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗。營(yíng)養(yǎng)過(guò)低對(duì)胃腸道的危害表現(xiàn)為：1）作為體內(nèi)臟器的一部分，胃腸道也缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；2）作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素。而腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素有物理刺激、促進(jìn)局部胃腸道激素釋放、黏膜營(yíng)養(yǎng)、改善腸道血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用。

第69頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化營(yíng)養(yǎng)過(guò)低對(duì)免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)會(huì)抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制。脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會(huì)導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終引起免疫調(diào)控受抑制。第70頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化而能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體系統(tǒng)、抗體和細(xì)胞因子闡生減少。微量元素缺乏，如鋅的缺乏則會(huì)導(dǎo)致T和B細(xì)胞的增生障礙。營(yíng)養(yǎng)過(guò)低會(huì)影響傷口的愈合。第71頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化所謂過(guò)多提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的1.5倍。營(yíng)養(yǎng)過(guò)高的危害可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、CO2升高等前面提到過(guò)的并發(fā)癥。過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)也會(huì)加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。在提供過(guò)高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，機(jī)體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì)。

第72頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化近幾年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d.各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.第73頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天免疫營(yíng)養(yǎng)

要改善病人的免疫功能無(wú)疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能。當(dāng)前，可將免疫功能概括為三個(gè)方面：一是細(xì)胞的防御功能(cellulardefencefunction)二是局部或全身的炎癥反應(yīng)(localorsystemicresponse)；三是腸粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)。免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。

第74頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小腸和結(jié)腸細(xì)胞更加重要的能源。提供Gln還可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能,增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生,進(jìn)而增強(qiáng)腸粘膜的屏章功能,阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸粘膜侵入.。第7