婦科腹腔鏡手術解

關于婦科腹腔鏡手術解醫(yī)學課件1醫(yī)學課件2腹腔鏡手術是公認的好手術出血少創(chuàng)傷小并發(fā)癥低手術時間短術后切口疤痕小術后恢復快腹腔鏡手術第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件3腔鏡手術切口第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件4清晰的解剖層次與血管閉合器械完美配合才能完成好一臺手術婦科腹腔鏡技術無論從全國醫(yī)院普及程度及技術先進性已今非昔比第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件5膀胱上動脈閉孔內(nèi)肌及盆內(nèi)筋膜鍵弓膀胱腹下筋膜Fig.2.膀胱側(cè)間隙和直腸側(cè)間隙（右側(cè)）：１．恥骨；２．提肛肌；３．閉孔神經(jīng)；４．閉孔靜脈和動脈；５．髂外動脈；６．髂內(nèi)動脈；７．膀胱上動脈；８．髂外靜脈；９．髂內(nèi)靜脈；１０．直腸側(cè)間隙；１１．輸尿管；１２．膀胱腹下筋膜；１３．子宮如保留盆腔神經(jīng)的子宮廣泛切除術第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件6腹腔鏡手術并發(fā)癥并沒有減少輸尿管、膀胱損傷 1胃腸道損傷2腹腔內(nèi)出血3陰道殘端出血4第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件7婦科腹腔鏡手術致輸尿管損傷國內(nèi)外文獻報道發(fā)生率為0.3%~3.8%。其中輸尿管損傷是腹腔鏡子宮切除術最常見的泌尿系損傷。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件8術中發(fā)現(xiàn)的手術副損傷，可以叫并發(fā)癥；術后發(fā)現(xiàn)的副損傷都會導致醫(yī)療投訴；往往腹腔鏡手術副損傷是術后發(fā)現(xiàn)的第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件9婦科手術醫(yī)師的女性生殖器官解剖是清楚的第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件10女性生殖器官解剖第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件11女性生殖器官解剖第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件12步驟是清楚的

如子宮切除術電凝切斷圓韌帶處理卵巢固有韌帶和輸卵管/骨盆漏斗韌帶打開闊韌帶分離宮旁組織打開膀胱腹膜返折并下推膀胱電凝子宮動、靜脈電凝切入陰道縫合陰道殘端檢查手術創(chuàng)面第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件13原因淺析熟悉各種血管閉合器功能特點因地制宜，總結有個人特點的技巧循序漸進，不急不躁，一氣呵成第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件14個人技巧淺析第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件15圓韌帶的中部是最恰當?shù)碾娔袛嗖课?血管最少2距離髂血管最遠3距離子宮動脈最遠第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件16處理輸卵管和卵巢固有韌帶第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件17保留卵巢時，輸卵管峽部是電凝切斷最佳部位距離宮角太近，血管回縮止血困難距離子宮過遠，影響卵巢的血運第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件18骨盆漏斗韌帶處理處理骨盆漏斗韌帶時，距離卵巢越近，損傷輸尿管的機會就越??；反之，損傷輸尿管的機會就越大。高位電凝骨盆漏斗韌帶時：明確輸尿管的位置保持和輸尿管的距離避免電凝時熱傳導和熱輻射對于鄰近組織的影響，如輸尿管、乙狀結腸、回盲部第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件19圓韌帶處理容易損傷宮旁血管尤其是靜脈血管尤其是迂曲靜脈手術視野模糊電凝止血過度輸尿管損傷距離子宮太近打開闊韌帶最佳位置：和宮旁血管相距1-2cm第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件20膀胱腹膜返折與膀胱的處理判斷膀胱的界限兩側(cè)達宮旁深部達到可以清楚判斷上舉之穹窿膀胱向兩側(cè)下推直至宮旁將膀胱腹膜提起，橫向弧形切開膀胱腹膜返折技巧性關系到膀胱和輸尿管損傷的發(fā)生第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件21子宮動、靜脈的處理打開膀胱腹膜返折后下推膀胱后，并將膀胱向兩側(cè)適當下推處理干凈宮旁組織、子宮動、靜脈血脈已清楚游離和暴露將子宮向上盡量推舉4123時機的掌握第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件22將舉宮器盡量向上推舉或用舉宮器將陰道穹窿頂起時位置的掌握舉宮器的邊緣相對應的部位是處理子宮動脈的最佳位置第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件23體會位置選擇過高：大量的迂曲的靜脈處理時極易引起出血位置選擇過低：極易引起膀胱和輸尿管的熱損傷第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件24陰道的切開采用單擊電凝切的方式較好，邊切邊凝陰道的切開采用超聲刀，速度較慢需要仔細止血第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件25縫合盡可能在腹腔鏡下進行，減少陰道殘端肉芽組織出血第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件26個人對腹腔鏡泌尿系統(tǒng)損傷的體會與思考第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件27如果在游離膀胱或粘連時用力過猛，可發(fā)生鈍傷。膀胱與子宮前壁之間的粘連應進行銳剝離。電凝器械和激光易損傷膀胱，而且經(jīng)過一段時間后方出現(xiàn)癥狀。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件28術中出血可能引起解剖標志不清，止血過程中無意鉗夾、電凝損傷輸尿管引起輸尿管瘺或輸尿管阻塞或部分阻塞，因此，術中小心止血，始終保持良好的術野是非常重要的。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件29腹腔鏡子宮切除術或肌瘤剔除術輸尿管損傷，發(fā)生在輸尿管穿過子宮動脈下方時，特別是出血引起術野不清，或子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔粘連引起解剖結構變異。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件30多數(shù)輸尿管損傷在術中未能被發(fā)現(xiàn)，而在術后診斷→醫(yī)療投訴、糾紛→賠償。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件31由于女性泌尿道和生殖系統(tǒng)解剖關系密切，婦科腹腔鏡手術可能發(fā)生泌尿道損傷。預防損傷發(fā)生，包括常規(guī)引流膀胱，辨認解剖標識，小心止血。靈活運用膀胱鏡或其他術中檢查手段，減少術中未能發(fā)現(xiàn)的損傷，以減少術后并發(fā)癥→糾紛。術中發(fā)現(xiàn)及時修補。第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件32對各種利用能源完成切割和凝固組織的內(nèi)鏡手術來說，減少不可預知的電熱損傷依賴于正確的解剖，高超的視覺空間技術和穩(wěn)定的熟練應用，效果可靠的能源設備。第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學課件33電外科并發(fā)癥一直是腹腔鏡手術最值得關注的問題，結扎、切割和局部凝血，都可能向術野外傳導電流，不慎引起嚴重的電熱損傷。美國腹腔鏡外科手術協(xié)會2005年調(diào)查顯示，當前醫(yī)療官