醫(yī)科大學外科教研室外科腫瘤教案課件

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授課教師課程名稱外科學課次編號15

授課時間授課年級3授課方式課堂教學

授課內容腫瘤學時數(shù)2

掌握腫瘤定義、臨床表現(xiàn)，良惡性腫瘤特點及鑒別、診斷步驟及方法，惡性腫瘤臨床和

TNMJ中期，根治性手術，以手術為主的綜合治療原則和常見體表腫瘤的診治。

教

學

目

的

一、定義及流行病學

二、病因學

三、腫瘤分類

四、臨床表現(xiàn)

主五、診斷步驟與方法

六、良、惡性腫瘤治療原則，以手術為主的綜合治療

要七、常見體表腫瘤和腫塊的診治

內

容

復

習一、惡性腫瘤的臨床特點及治療原則是什么？

思二、腫瘤的診斷步驟和方法有哪些？什么是腫瘤的TNM分期？

考

題

教參參考書：

考

一、《外科學（第6版）》人民衛(wèi)生出版社

文

二、《黃家駟外科學（第版）》人民衛(wèi)生出版社

獻6

材

教

研

室

意

見

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幻燈

圖

第十七章腫瘤（TUMOR）80分及

片

第一節(jié)概論Generalintroduction鐘物

人

圖片

5分腫

及

以付彪及汪明荃患癌導入腫瘤瘤圖

鐘

定義：Conception片

腫瘤是機體正常細胞在不同始動與促進因素長期作用下，所產(chǎn)生的增生

與異常分化所形成的新生物。新生物一但形成后,不因疾病消除而停止增生，

不受生理調節(jié)，而是破壞正常組織和器官。

惡性腫瘤發(fā)病率:Morbidity（mortality）ofmalignanttumor

世界1010萬/年

中國200萬/年

死因排位：

弟一位弟一位弟二位

美國血心管系病惡性腫瘤

中國男性血心管系病惡性腫瘤

女性心血管系病呼吸系病惡性腫瘤

死亡150萬/年（60%為GI腫瘤，2.85人/min）

惡性腫瘤已成為最常見死因之一

中國十大惡性腫瘤死亡率，構成及位次：（全國腫瘤防治辦提供1996）

Gastriccancer>Hepaticcancer、Carcinomaofthelung、esophagual

:ancer>Leukemia、Cervicalcancer、Breastcancer>Bladdercancer

診治關鍵

早發(fā)現(xiàn)？早診斷？早治療？（首次治療正確?。?/p>

外科手術在腫瘤防治中占有舉足輕重地位

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一、分類Classification5分幻燈片

根據(jù)形態(tài)學和生物學行為分良性和惡性兩大類鐘

①良性

②惡性

③臨界性一形態(tài)屬良性，生物學行為屬良惡之間（生長快、易復發(fā)、多

次復發(fā)可能轉移。

★良惡性腫瘤特點及鑒別

良性惡性

命名部位+組織來源+瘤部位+組織來源+癌（肉瘤）

如背部脂肪瘤如胃腺癌；小腸平滑肌肉瘤

分化程度好、異型性小、差、異型性大、

與原有組織形態(tài)相似與原有組織形態(tài)差別大

核分裂無或稀少、無病理核分裂多見、可見病理核分裂

生長速度緩慢、很少壞死出血較快、常發(fā)生壞死出血

生長方式膨脹和外生性生長浸潤性或外生性

有完整包膜，分界清楚無包膜和界限，不活動

可活動

轉移無有

復發(fā)少有多復發(fā)

機體影響小，以局部壓迫和大，壓迫、阻塞、破壞組織器官、

阻塞作用為主出血、感染、惡病質

上皮組織惡性腫瘤稱癌，如右乳腺導管癌

葉間、淋巴、網(wǎng)狀組織惡性腫瘤稱肉瘤，如小腸平滑肌肉瘤

特殊命名方式：幼稚細胞稱母細胞瘤，如神經(jīng)母細胞瘤；來源多種

成份可直接加惡性二字在組織來源前，如惡性畸胎瘤;造血系統(tǒng)稱白血?。?/p>

個人名字命名，如何杰金氏病

二、病因學Etiology

發(fā)病因素：致癌因素、促癌因素

病因來源：內源性（10%）一遺傳、內分泌、免疫等

外源性（90%）—化學性（70-80%）,物理、生物性（10-

20%）

(-)環(huán)境因素：

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1、化學因素：舉肯德雞發(fā)現(xiàn)蘇丹紅的例子及英國掃煙囪易患陰囊癌例5分幻燈

200年前發(fā)現(xiàn)第1例職業(yè)性癌一煤焦油致陰囊皮膚癌鐘

世界衛(wèi)生組織公布19種致癌物

碑，雙氯甲醛，氮芥，氯乙烯，石棉，珞，芥子

氣，偶聯(lián)雌激素，4-氨基聯(lián)苯，乙烯雌酚，蔡胺，金

胺制造過程，聯(lián)苯胺，放射性氫氣，煤焦油，異丙醇制

造的強酸處理過程，氯秦丫嗪，左旋苯丙胺酸，礦物油

保(nie)的冶煉過程。

2、物理因素

電離輻射、紫外線、其它如燒傷疤痕、皮膚慢性潰瘍、石棉纖維、滑

石粉

3、生物因素：

紫外線、黃曲霉素和植物蘇鐵素、肝炎病毒泡疹型病毒、日本血吸

蟲、姜片蟲。

(-)機體因素

1、遺傳因素：如結腸息肉病綜合癥

2、內分泌因素：激素水平異常是誘發(fā)因素之一，如內分泌機能紊亂與

性生殖系甲狀腺腫瘤，長期用雌激素致子宮內膜癌遺傳因素多數(shù)情況下

是種易感因素。

3、免疫因素

(-)病理及分子事件

1、惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展三階段

5分幻燈說明

致癌因素作一癌前期一原位癌一浸潤癌

鐘腫瘤可早

用30-40年(10年左右)(3-5年)(1-10年)

預防及發(fā)

2、腫瘤細胞分化現(xiàn)

根據(jù)腫瘤細胞分化和去分化分三類，不同惡性程度不一

I級高分化惡性程度低n級中分化

III級低分化(未分化)惡性程度高

3、轉移

(1)直接浸潤：對機體有下列影響

壓迫鄰近器官如甲狀腺和胰頭腫瘤

破壞器官結構和功能如肝癌、肺癌空腔臟器阻塞出血

如胃癌、膀胱癌

感染如膽管癌、乳腺癌

疼痛梗阻、壓迫、N根被浸潤

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（2）淋巴道轉移癌一淋巴管一淋巴結一胸導管、淋巴干一血循環(huán)

（3）血循環(huán)轉移低分化癌和肉瘤常見方式，如消化系癌一門脈循環(huán)

如食管癌、腸癌

（4）種植轉移如胃癌一脫落癌細胞一腹膜、盆腔種植

三★臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation（重點）15分幻燈及圖

（一）局部表現(xiàn)Localmanifestation鐘片

O腫塊

O疼痛隱脹痛、陣發(fā)性痛、灼痛、放射痛等

O潰瘍

O出血

O梗阻呼吸、胃腸、泌尿系

O浸潤與轉移

（二）全身改變（中晚期腫瘤）Generalchanges

1、無力消瘦；發(fā)熱；貧血；惡病質全身衰竭cachexia；

顱內腫瘤頭痛、視力障礙、面癱

2、系統(tǒng)功能紊亂Systemicdisorder：胰島素瘤低血糖綜合征；

嗜絡細胞瘤高血壓；甲狀旁腺瘤鈣代謝紊亂、骨、腎病變。

下列情況應作詳細檢查：

病因不明，持續(xù)反復出現(xiàn)夜間疼痛，消瘦無力，貧血低熱。20分幻燈及圖

四十診斷步驟Stepsofdiagnosis鐘片

（一）病史historyofdisease（中

o不同年齡組腫瘤類型不同間休

息）

青少年多為肉瘤，發(fā)展迅速，惡性程度高；中老年多為癌

O病程判定長慢多良性；短快多惡性。

O過去史、個人史、家族史、生活習慣（吸煙、飲酒）、有無接觸化

學物理致癌物等對診斷有意義。女性注意問月經(jīng)、生育、哺乳史。

（二）體格檢查全面系統(tǒng)physicalexamination

全身體檢

局部檢查：需鑒別炎癥、增生、畸形；大小、形態(tài)、表面光滑度、質

地、活動度、數(shù)目、與周圍組織關系，區(qū)域淋巴結和轉移灶檢查。

根據(jù)所在部位，結合局部和全身癥狀作出最后診斷。

（三）實驗室檢查laboratoryexamination

除常規(guī)化驗檢查：如血尿糞等外：

1、血清學檢查：AKP、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶等

2、免疫學檢查：

腫瘤標記物（tumormarkes）:腫瘤發(fā)生增殖過程中，宿主體內出

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現(xiàn)濃度異常的化學質，可是腫瘤細胞產(chǎn)物如腫瘤相關抗原，異位激素等；

也可是宿主反應產(chǎn)物如抗病毒抗體，急性反應期蛋白。

作用：可用于臨床診斷、人群篩選、治療監(jiān)測

AFP-a-fetoprotein>500ng/ml,持續(xù)三周或>200ng/ml持續(xù)8

周，能排除妊娠,活動期肝病，生殖胚胎腫瘤可診斷肝癌。

CEA-carcinoembryonicantigen

HCG-humanchorionicgonadotropin(絨毛膜促性腺激素)惡性葡萄

胎、睪丸瘤

3、流式細胞分析術：分析染色體倍體特性，DNA倍體類型,DNA指數(shù)，

以判斷腫瘤程度及預后

4、基因診斷:核酸中磴基排列有特異順序，基因診斷即利用該特征，

根據(jù)有無特定順序確定是否有腫瘤或癌變的特定基因存在，從而作出診

斷。

(四)影像學檢查：

1、X線檢查x-rayexamination

(1)透視或平片肺腫瘤、骨腫瘤等

(2)造影檢查胃腸氣鋼、腦血管、腹腔動脈和肝血管、腹膜后

充氣造影等

(3)特殊X線檢查

斷層或熒光攝影-胸部腫瘤硒靜電X線和鋁靶X線球管攝影-軟組

織和乳腺腫瘤

2、CT-computedtomography(計算機X線斷層掃描)：可發(fā)現(xiàn)0.5Tcm

腫瘤

3、超聲檢查ultrasonography

安全簡便無創(chuàng)，較好鑒別囊性和實性腫塊,腹腔實性腫瘤常用檢查法。

4、放射性核素顯像radiophotoscaning>2cm腫瘤，對某些組織親

合的核素進入體內，顯示該正常組織，而腫瘤組織不吸收核素形成損(冷

區(qū)圖象)，反之為熱區(qū)圖象，可確定占位性病變。通過掃描和r照相追蹤

其分布，并記錄圖象，作出診斷。常用于甲狀腺、肝、骨腦腫瘤等。常用

核素：131碘、198金、32磷、99nl得、197汞。

PET的應用。

5、核磁共振顯像(MRImagneticresonanceimaging)

用于中樞N系、胸腹、盆腔、肢體軟組織腫瘤檢查，可得橫切、矢狀

和冠狀面圖象。價格昂貴。

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（五）內鏡檢查fibroscopicexamination

可直接觀察空腔臟器、體腔腫瘤或其它病變

活檢組織學檢查

小息肉摘除

攝影和錄像

（六）病理形態(tài)學檢查pathologicalexamination

確定腫瘤直接而可靠的依據(jù)

1、細胞學檢查：cytology

體液自然脫落細胞胸腹水、尿液痰液等（圖4-5）

黏膜細胞（圖3）食管拉網(wǎng)、胃黏膜洗脫液、宮頸涂片等

穿刺細胞學檢查

2、病理組織學檢查：可鉗夾、切取或完整切除腫塊送檢

X該檢查可使惡性腫瘤擴散，應在術前短期內或術中施行，如乳癌

術中冰凍切片

剖腹或剖胸探查laparotomy

確立診斷，以采取相應治療措施

五惡性腫瘤分期Bystagesofmalignanttumor5分幻燈及圖

1臨床分期：鐘片

大小轉移器官受累全身情況

早期小，局限于原發(fā)組織無不明顯好

中期大、＜5cm有局轉、無遠轉有、可整塊切除尚可

晚期＞5cm局遠均有癥狀重差

2、TNM分期

國際抗癌聯(lián)盟提出，國際通用，是合理制定方案、正確評定療效、判

斷預后的標準。

T（tumor）原發(fā)腫瘤

N（node）淋巴結

M（metastasis）遠處轉移。

0—4小腫瘤發(fā)展程度和大小0不無4最大X不臨床無法判定

腫瘤體積。

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六腫瘤病人的預防5分幻燈片

三個1/3（癌1/3可預防；1/3可治愈；1/3可改善癥狀）鐘

預防分三級：

一級預防一病因預防，消除或減少可能致癌因素，降低發(fā)病率。

二級預防-妥善處理癌前病變，癌一旦發(fā)生，如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷和

早治療提高生存率，降低死亡率。

三級預防-診治后的康復，提高生存質量，減輕痛苦，延長生命。

近年來在開展化學預防和免疫預防：如大規(guī)模的乙肝疫苗接種。

分鐘幻燈及圖

七、治療腫瘤治療treatmentoftumor

15片

從腫瘤生物學看，惡性腫瘤是種全身性疾病，有轉移和擴散的特征。

治療原則是：局部與整體相結合的綜合治療和個體化治療

局部治療-手術、放療、區(qū)域化療、介入拴塞

全身治療-抗癌藥、生物、免疫、中醫(yī)中藥

治療方法選擇原則：

1、局限性腫瘤：手術切除，如局部良性瘤、原位癌、其它早期惡

性腫瘤；

2、惡性腫瘤已有轉移，且局限于區(qū)域淋巴結：手術+放療+化療

3、惡性腫瘤已有廣泛轉移或其它原因不能切除：姑息手術+加其它

綜合療法

良性腫瘤治療

手術完整切除，標本務必送病檢。已惡變按癌處理

惡性腫瘤治療treatmentofmalignanttumor

★首次治療必須正確并立足于根治

（一）手術療法：最有效治療方法

根治性手術radicalresection（cancer,sarcoma）

癌所在臟器大部或全部，部分周圍正常組織和區(qū)域淋巴結整塊切除，

如病變累及周圍器官應作擴大根治或聯(lián)合臟器切除。胃癌。

肉瘤，切除范圍需一定深度和廣度稱廣泛切除術。如體表軟組織肉瘤，

切至距腫瘤3-5cm,肌肉起止點，神經(jīng)血管受累應截肢。

擴大根治性手術

對癥手術或姑息性手術palliativeresection

減輕痛苦、改善癥狀和生存質量，如空腔臟器梗阻的捷徑手術；乳癌

潰瘍出血的單純乳房切除；減瘤手術。

復發(fā)或轉移手術operationofrecurrenceandmetastasis

手術后單個肝、肺、腦轉移癌灶的切除；綜合治療后使原不能切除的

復發(fā)灶變?yōu)榭汕谐?/p>

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其它：激光手術、超聲手術、冷凍手術。

(二)抗癌藥物療法chemotherapy

1、按抗癌機理化療藥分以下幾類：

(1)影響核酸合成->5-Fu、MTX>阿糖胞甘等

(2)影響蛋白合成-長春新堿、門冬酰胺酶□直接破壞DNA一氮芥、睡

替哌、環(huán)臨酰胺、絲列霉素

(3)嵌入DNA中干擾模板作用-阿霉素、柔紅霉素、光輝霉素

(4)影響體內激素平衡-性激素、腎上腺皮質激素

根據(jù)藥物對細胞周期分類：

細胞增殖周期四階段：

G1期:DNA合成前期；

S期:DNA合成期；

G2期:DNA合成后期；

M期:有絲分裂期；

①周期非特異性藥增殖周期各階段均有殺作用，如氮芥、唆替哌、環(huán)

磷酰胺阿霉素等。

②周期特異性藥僅對周期某階段起作用，如MTX作用于S期細胞，長春

新堿、秋水新堿作用于M期細胞。

☆意義：了解藥物與增殖周期關系可用打擊不同階段細胞的幾種藥物

聯(lián)合；可按細胞周期增殖先后使用周期特異性藥和非特異性藥(序貫療

法)，提高療效。

2、給藥途徑：

全身用藥口服、IM、IV

局部用藥腫瘤注射、腔內注射、局部灌注、A灌注、局部涂抹等。

近年來開展介入化療

3、化療副作用：、造血功能抑制、胃腸副反應、脫發(fā)、免疫力下降、藥

物熱、心肝肺腎毒性、N系毒性、反射、感覺異常、肌無力、輕癱。生

殖系毒性睪丸和卵巢功能下降。

單一用藥適于根治術后、放療輔助治療和不能耐受者。

聯(lián)合用藥適于晚期腫瘤、手術不能切除、復發(fā)和轉移者。

4、分子靶向治療

(三)放射治療radiotherapy

根據(jù)腫瘤細胞對射線的敏感度分三類：

高敏感度：放療為主的綜合治療。

適于淋巴造血系統(tǒng)和某些胚胎組織腫瘤如惡性淋巴瘤、白血病、

精原細胞瘤等。

中度敏感：放療+手術。

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不敏感：手術為主，如軟組織、骨肉瘤、黑色素瘤、胃腸癌。

（四）生物治療：

1、免疫療法immunotherapy

非特異性免疫治療：如卡介苗、短小棒狀桿菌、干擾素。

特異性免疫治療：腫瘤組織或細胞制備疫苗，刺激機體產(chǎn)生抗腫瘤抗體

的免疫作用。

2、基因治療

（五）中醫(yī)中藥治療

抗癌、提高免疫力和體質，如清熱解毒、軟堅化結、活血化淤、扶正

培本

腫瘤病人隨訪

腫瘤病人應終身隨訪，其方法是：1次/3月，治療后最初期3年；

1次/6月，4-5年；1次/年5年后。

治療效果表示方法：3年、5年、10年生存率表示

如乳癌需隨訪問10年才能得出治愈結論；甲狀腺乳頭狀腺癌至少隨

訪問10年才能判斷療效。

第二節(jié)常見體表腫瘤（thecommonsuperficialtumor）課后

1、皮膚乳頭狀瘤，是表皮乳頭樣結構的上皮增生所致，同時向表皮下乳自學

頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌。

2、皮膚癌，常見為基底細胞癌與鱗狀細胞癌，多見于頭面及下肢。

3、痣與黑色素瘤，痣為良性色素斑塊，有皮內痣，交界痣和混合痣；

黑色素瘤為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速。

4、脂肪瘤，為正常脂肪樣組織的瘤狀物，好發(fā)于四肢，軀干。境界清

楚，呈分葉狀，質軟可有囊性感，無痛。生長緩慢，但可達巨大體積。深

部者可惡變。

5、纖維瘤及纖維瘤樣變，位于皮膚及皮下纖維組織腫瘤，瘤體不大，

質硬，生長緩慢。

、6、神經(jīng)纖維瘤，包括神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤。前者由鞘細胞組成，后

者為特殊軟纖維。

7、血管瘤

①毛細血管瘤：多見于嬰兒，多為發(fā)性，出生時或出生后早期皮膚有

12點或小12斑，逐漸增大，紅色加深并且隆起，如增大速度比嬰兒發(fā)育

更快，則為真性腫瘤，瘤體境界分明。壓之稍退色，釋放后恢復紅色。大

多數(shù)為錯構瘤，一年內可停止生長或消退。

②海綿狀血方瘤：一般由小靜脈和脂肪構成。多生長于皮下，也不在

肌肉，少數(shù)不在骨或內脈等部位。皮下海綿狀血瘤不使局部輕微隆起。皮

膚正常，或有毛細血管擴張，或呈青紫色，腫塊輕，境界不清。有的稍有

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壓縮性，可有鈣化結節(jié)，可觸痛癰。

③蔓狀血管瘤：由較粗的迂曲血管構成，大多數(shù)為靜脈，也可有動脈

或動靜脈屢，除了發(fā)生在皮下和肌肉，還常侵入骨組織，范圍較大，甚至

可超過一個肢體。血管癰外觀常見蜿蜒的血管，有明顯的壓縮和膨脹性，

有的可聽到血管雜音或觸到硬結。

8、囊性腫瘤及囊腫

①皮樣囊腫：為囊性畸胎瘤，淺表者好發(fā)于眉梢或顱骨骨縫處?？膳c顱

內交通呈啞鈴狀。

②皮脂囊腫：非真性腫瘤，為皮脂腺排泄受阻所形成的腫瘤性囊腫

③表皮樣囊腫：為外傷所致表皮進入皮下生長向成的囊腫。

一、④腱鞘或滑液囊腫：非真性腫瘤，由表淺滑囊經(jīng)慢性勞損誘致。多見

于手腕，足背肌腱或關節(jié)附近，邊緣表面光滑，較硬。

課堂小結

本章節(jié)學習了腫瘤的定義及流行病學、病因學、腫瘤分類、病理和5分

TNM國際分期、良、惡性腫瘤臨床特點及鑒別、診斷步驟及方法、良惡性鐘

腫瘤治療原則、以手術為主的綜合治療以及常見體表腫瘤和腫塊的診治。

要求同學們掌握腫瘤定義、臨床表現(xiàn)、良惡性腫瘤特點及鑒別、診斷步驟

及方法、惡性腫瘤臨床和TNM分期、根治性手術、以手術為主的綜合治療

原則和常見體表腫瘤的診治。

復習思考和課堂測試題

一、惡性腫瘤的臨床特點及治療原則是什麼？

二、腫瘤的診斷步驟和方法有那些？什麼是惡性腫瘤的TNM分期？

三、什麼是惡性腫瘤的根治術和姑息性手術？

腫瘤習題

選擇題

LA型題］

1、乳腺癌早期血行轉移最常見于。

A.腎B.胃C.腦D.肺E.肝

2、當前唯一反映腫瘤代謝狀況，有助于定性診斷的影像診斷方法是o

A.B超B.放射性核素顯像

C.特殊X線顯影術D.遠紅外熱像檢查

E.CT

3、不常發(fā)生血道轉移的腫瘤為。

A.食道癌B.肺腺癌C.前列腺癌D.腎癌E.胃癌

4、有關神經(jīng)纖維腺瘤，下列哪項是錯誤的0

A.腫瘤常多發(fā)，沿神經(jīng)干分布

B.為良性，極少復發(fā)

C.手術時必須切除囊壁，否則易復發(fā)

D.皮膚常有色素沉著

E.腫瘤大小不一，一般不等。

5、毛細血管瘤的特征，下列不對的是0

A.大多為錯構瘤

B.外觀常見蜿蜒的血管

C.境界分明，壓之褪色，松手后恢復紅色。

D.多見于嬰兒，大多為女性。

E.多于一年內停止生長或消退

6、下述哪種腫瘤是良性腫瘤。

A.淋巴瘤B.黑色素瘤C.骨髓瘤D.間皮瘤E.精厚細胞瘤

7、惡性腫瘤的診斷，最重要的依據(jù)是o

A.病理學檢查B.血清酶學及免疫學檢查

C.病程短，發(fā)展快D.腫塊質硬，固定

E.劇烈疼痛，消瘦。

8、在種植性轉移中最多見的為。

A.卵巢癌種植到盆腔B.肺癌種植到胸腔

C.胃癌種植到盆腔D.肝癌種植到大網(wǎng)膜

E.膽管癌種植到盆腔

9、在各種化學性致癌物中致癌譜廣，致癌力又強的是o

A.烷化劑B.亞硝胺類C.霉菌毒素D.芳香胺類E.氨基偶氯類

10、癌和肉瘤的主要不同點在于。

A.病人年齡B.腫塊質地C.組織來源D.轉移途徑E.生長方式

[B型題]

A.石棉纖維B.滑石粉C.EB病毒D.單純皰疹病毒

E.雌激素

11、主要與胃癌相關的是。

12、主要與肺癌相關的是o

13、主要與宮頸癌相關的是。

A.甲胎蛋白陽性B.癌胚抗原陽性

C.尿中Bence-Jones蛋白定性試驗陽性

D.血鈣升高

E.尿中17-羥類固醇明顯升高

14、多發(fā)性骨髓