獸醫(yī)臨床診療過程中的病歷登記和處方格式

病歷是獸醫(yī)臨床工作者對患病動物疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸以及臨床檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。病歷既是臨床實踐工作的總結，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據，對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。目前獸醫(yī)尚無關于病歷登記的統一規(guī)定或法律法規(guī)，動物醫(yī)院（獸醫(yī)站、寵物醫(yī)院或其他動物疾病診療機構）可根據工作需要、特點，編制病歷登記基本要求及病歷登記表格。(一)門診病歷1.封面內容包括動物醫(yī)院名稱、徽標等，并注明是門診病歷。2.首頁內容應包括動物主人及患病動物的基本信息（包括動物主人或單位的有關信息，動物種類、品種、性別、年齡、毛色、用途、體重以及動物個體的特征標志，如動物的名稱、特征、號碼及其他標識等），就診的日期和時間，X片號、心電圖及其他特殊檢查號，藥物過敏情況，住院號等。執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師要逐項認真填寫。3.初診病例的病歷中應記述主訴、病史、現癥檢查、初步診斷、處理意見等。其中，病史應包括現病史、既往史以及與疾病有關的飼養(yǎng)管理情況等；初步診斷的可能的疾病名稱分行列出；處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法、進一步檢查的項目、飼養(yǎng)管理注意事項等。最后要有執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的簽名。4.復診病例應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；補充必要的輔助檢查和特殊檢查。三次不能確診的病例，接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師應邀請其他獸醫(yī)師會診，并將請求會診目的、要求及初步診斷意見在病歷上填寫清楚，被邀請會診的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師應在會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。5.與上次不同的疾病，一律按初診病例書寫門診病歷。6.每次就診均應填寫就診日期，急診病例應加填具體時間。7.對需要住院檢查和治療的門診病例，由執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師填寫住院證。8.法定傳染病應注明免疫情況和疫情報告情況。(二)住院病歷1.封面內容。包括動物醫(yī)院（獸醫(yī)站、寵物醫(yī)院或其他動物疾病診療機構）名稱、徽標等，并注明是住院病歷。2.入院病史的收集。詢問病史時既要全面又要抓住重點，實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當動物主人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可適當進行啟發(fā)，但不要主觀片面和暗示。（1）一般項目。主要是動物主人和患病后動物的相關個體信息，還包括入院時間、記錄時間。（2）主訴。主要是動物主人對患病動物入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質或程度、部位等的描述，但執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師記錄時要簡潔明了，一般根據主訴能形成第一診斷。（3）既往史。指患病動物本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病。其內容主要應包括：既往一般健康狀況；有無患過傳染病和其他疾病，發(fā)病時間及診療情況，之前確診疾病的病名（對未確診的疾病應簡述其癥狀）；預防接種情況、手術史以及過敏史等。（4）現病史?，F病史是病史中的主體部分。根據主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：①發(fā)病時間、起病緩急，可能的病因和誘因，甚至起病前的一些情況。②主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。③伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）加以說明。④對舊病復發(fā)或患有與本病相關的慢性病的患病動物，則應著重了解其初發(fā)時的情況以及最近復發(fā)的情況。⑤發(fā)病后曾在何處接受過何種診療。⑥發(fā)病以來的基本情況，如精神、飲食欲等。（5）飼養(yǎng)管理等情況。了解和觀察動物狀況，記錄飼養(yǎng)、訓練或使役、飼料品質、氣候變化、是否疫源地、環(huán)境衛(wèi)生、有毒有害物質接觸史、妊娠胎次、分娩次數等情況。3.臨床檢查。（1）生命體征。體溫（T）、脈搏（P，次/分鐘）、呼吸頻率（R，次/分鐘）、血壓（BP，kPa）。（2）一般情況。發(fā)育（正常與異常）、營養(yǎng)（良好、中等、不良）、步態(tài)、神志等。（3）皮膚及黏膜。顏色、溫度、濕度、彈性，有無水腫、皮疹、瘀點瘀斑、皮下結節(jié)或腫塊、潰瘍及疤痕，被毛情況等。（4）淋巴結。全身或局部淺表淋巴結有無腫大。（5）頭頸部、胸部、腹部、肛門及直腸、脊柱及四肢、神經系統檢查所見。4.實驗室檢查。記錄與診斷有關的實驗室檢查結果。如系入院前所做的檢查，應注明檢查地點及日期。5.初步診斷。按疾病的主次列出，與主訴有關的實驗室檢查結果。如系入院前所做的檢查，應注明檢查地點及日期。6.入院診斷。入院診斷由主治執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師作出，標出診斷確定日期并簽名。(三)獸醫(yī)處方格式及應用規(guī)范為規(guī)范獸醫(yī)處方管理，根據《中華人民共和國動物防疫法》及《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法》《動物診療機構管理辦法》《獸用處方藥和非處方藥管理辦法》，農業(yè)農村部于2016年10月制定了獸醫(yī)處方格式及應用規(guī)范。其主要內容包括：1.基本要求。(1)本規(guī)范所稱獸醫(yī)處方，是指執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物診療活動中開具的，作為動物用藥憑證的文書。（2）執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師根據動物診療活動的需要，按照獸藥使用規(guī)范，遵循安全、有效、經濟的原則開具獸醫(yī)處方。（3）執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在注冊單位簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。獸醫(yī)處方經執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或者蓋章后有效。（4）執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師利用計算機開具、傳遞獸醫(yī)處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質處方經執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或蓋章后有效。（5）獸醫(yī)處方限于當次診療結果用藥，開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具獸醫(yī)處方的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3d。（6）除獸用麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和放射性藥品外，動物診療機構和執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師不得限制動物主人持處方到獸藥經營企業(yè)購藥。2.處方箋格式。獸醫(yī)處方箋規(guī)格和樣式（圖1）由農業(yè)農村部規(guī)定，從事動物診療活動的單位應當按照規(guī)定的規(guī)格和樣式印制獸醫(yī)處方箋或者設計電子處方箋。獸醫(yī)處方箋規(guī)格如下：（1）獸醫(yī)處方箋一式三聯，可以使用同一種顏色紙張，也可以使用三種不同顏色紙張。（2）獸醫(yī)處方箋分為兩種規(guī)格，小規(guī)格為：長210mm、寬148mm；大規(guī)格為：長296mm、寬210mm。（四）處方箋內容獸醫(yī)處方箋內容包括前記、正文、后記三部分，要符合以下標準：1.前記：對個體動物進行診療的，至少包括動物主人姓名或者動物飼養(yǎng)單位名稱、檔案號、開具日期和動物的種類、性別、體重、年（日）齡。對群體動物進行診療的，至少包括飼養(yǎng)單位名稱、檔案號、開具日期和動物的種類、數量、年（日）齡。2.正文：包括初步診斷情況和Rp（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）。Rp應當分列獸藥名稱、規(guī)格、數量、用法、用量等內容；對于食品動物還應當注明休藥期。3.后記：至少包括執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名或蓋章和注冊號、發(fā)藥人簽名或蓋章。（五）處方書寫要求獸醫(yī)處方書寫應當符合下列要求：1.動物基本信息、臨床診斷情況應當填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。2.字跡清楚，原則上不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名或蓋章，并注明修改日期。3.獸藥名稱應當以獸藥國家標準載明的名稱為準。獸藥名稱簡寫或者縮寫應當符合國內通用寫法，不得自行編制獸藥縮寫名或者使用代號。4.書寫獸藥規(guī)格、數量、用法、用量及休藥期要準確規(guī)范。5.獸醫(yī)處方中包含獸用化學藥品、生物制品、中成藥的，每種獸藥應當另起一行。6.獸藥劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定計量單位：質量以千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；有效量單位以國際單位（IU）、單位（U）為單位。7.片劑、丸劑、膠囊劑以及單劑量包裝的散劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；多劑量包裝的散劑、顆粒劑以g或kg為單位；單劑量包裝的溶液劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的溶液劑以ml或l為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；單劑量包裝的注射劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的注射劑以ml或l、g或kg為單位，應當注明含量；獸用中藥自擬方應當以劑為單位。8.開具