中醫(yī)內(nèi)科病例范文中醫(yī)內(nèi)科病例范文八篇

民族：漢入院時(shí)間：20xx年2月25號(hào)婚況：已病史采集時(shí)間：20xx年2月25號(hào)發(fā)病節(jié)氣：清明前可靠程度：基本可靠主訴：雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛1年余，加重1月現(xiàn)病史：患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持續(xù)約1小時(shí)，活動(dòng)后有所緩解，但無皮疹、寒戰(zhàn)，無口腔潰瘍，未引起患者及家屬重視，未系統(tǒng)正規(guī)治療，病情控制不佳。之后上述癥狀逐漸加重隨就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予中藥等對(duì)癥治療(具體不詳),癥狀稍有緩解，之后未堅(jiān)持服藥，癥狀時(shí)好時(shí)壞。近1月因受涼后上述癥狀加重伴雙下肢麻木，以晨起明顯，口服藥物后緩解不明顯，嚴(yán)重影響生活。今日為求進(jìn)一步治療遂來我院，根據(jù)病情我科以"1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2.腰椎退行性改變"收住?；颊咦匀朐阂詠砘颊呱裰厩澹裆锌?，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦數(shù)。既往史：慢性萎縮性胃炎病史3月；體檢婦科彩超示：宮頸囊腫，婦科門診行宮頸刮片病檢示：(宮頸)慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化CIN-I級(jí)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷及輸血史史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性腎炎病史，預(yù)防接種史不詳?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶及子女均健康。過敏史：無藥物及食物過敏史。中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文年齡：56歲婚況：已婚職業(yè)：務(wù)農(nóng)出生地：武漢民族：漢國(guó)籍：中國(guó)家庭住址：黃陂區(qū)前川街++村++號(hào)郵政編碼：430300入院時(shí)間：20xx年04月12日10時(shí)07分病史采集時(shí)間：20xx年04月12日10時(shí)20分病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：清明現(xiàn)病史：患者近一周來漸覺頭暈，繼而目眩，時(shí)覺右側(cè)手麻、肢體乏力，且勞作后加劇。在村衛(wèi)生室就診(用藥不詳)三天癥狀無減輕，近二天來而且癥狀加劇而入院。入院時(shí)神志清楚，語言流利，對(duì)答自如，呈慢性病容?；颊咦园l(fā)病以來，頭暈頭痛目眩，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力，時(shí)有肢體麻木，無無高血壓病史；無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及處傷史。個(gè)人史：出生于本地，無地方病及地方病史、職業(yè)病史。因作業(yè)性質(zhì)，平素夜間勞作較多，易受寒濕，長(zhǎng)期睡眠較少，無不良嗜好，無吸煙史，少量飲酒。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶身體尚健，有一男二女，身體健康。過敏史：否認(rèn)有食物過敏及藥物過敏及過敏史。家族史：父母早年去世，死因不詳。望診：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮膚無斑點(diǎn)，粘膜無充血，全身皮膚粘膜無黃染，表淺淋巴無腫大。頭顱正常無畸形，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常。眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。外耳道通暢，無異常分泌物，口唇紅，無紫紺。齒列正常，牙齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(-),雙側(cè)扁桃體不大，伸舌居中。氣管位置居中。甲狀腺無腫大或結(jié)節(jié)。胸廓外觀對(duì)稱，無畸形，肋間隙正常，乳房大小正常，胸廓對(duì)稱，無桶狀胸，呼吸均勻，腹部平坦，無凸起。二陰未查，脊柱四肢生理曲度存在，無畸形，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張。關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)度正常，無畸形，雙下肢無水腫。中醫(yī)內(nèi)科病歷范例你的考試好幫手，記住我們的網(wǎng)址：.快樂閱讀網(wǎng)病歷范例內(nèi)科住院病歷年齡：45歲婚況：已婚職業(yè)：工人出生地：北京民族：漢國(guó)籍：中國(guó)家庭住址：××區(qū)××街2號(hào)郵政編碼：100700年3月21日15時(shí)30分病史采集時(shí)間：19xx年3月21日16時(shí)病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：春分后1天主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天?，F(xiàn)病史：19xx年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，效，但仍堅(jiān)持工作。次日病情加重，頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚無力，下午3時(shí)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到×院急診。查體溫39℃,診為“上感”,予“感冒沖劑、復(fù)方新諾明”口服，并肌注“安痛定”1支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉(zhuǎn)"暗紅色",來我院急診。急查T38?℃,??WBC28900/mm3(2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。既往史：平素身體尚可，未患過肺結(jié)核及肺炎，未患過肝炎，去年查肝功無異常；19xx年患過“急性胃腸炎”,經(jīng)治而愈；無心臟、腎臟、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，亦無外傷史。尚可。喜食辛辣，吸煙十余年，10支/日，少量飲酒。你的考試好幫手，記住我們的網(wǎng)址：.快樂閱讀網(wǎng)你的考試好幫手，記住我們的網(wǎng)址：.快樂閱讀網(wǎng)婚育史：25歲結(jié)婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身體尚健。中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文住院病歷性別：男常住地址：慶符年齡：59單位：無民族：漢入院時(shí)間：20xx年3月25號(hào)婚況：已病史采集時(shí)間：20xx年3月25號(hào)職業(yè)：務(wù)農(nóng)病史陳述者：患者身份證號(hào)：未帶聯(lián)系電話：無發(fā)病節(jié)氣：清明前可靠程度：基本可靠主訴：半身不遂伴口舌歪斜1+月現(xiàn)病史：患者1月前在家做體力勞動(dòng)后，突然昏倒，不省人事，右側(cè)肢體軟弱無力，口角歪向左側(cè)，家人立即送到我院內(nèi)科搶救治療，經(jīng)核磁共振檢查確診左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血伴右側(cè)偏癱。經(jīng)對(duì)癥治療后，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，生命體征平于今日上午9時(shí)轉(zhuǎn)入我康復(fù)科。入院時(shí)見：患者步履蹣跚，扶入病房，精神萎既往史：既往體健，否認(rèn)食物藥物過敏史及輸血史?；橛罚号渑?8歲，體健，育有1子1女，均體健。過敏史：無家族史：否認(rèn)家族遺傳病史望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。氣味：無特殊氣味。篇五:中醫(yī)內(nèi)科病例東性別：男年齡：12歲民族：漢生人地：山東、東營(yíng)婚況：未婚職業(yè)：學(xué)生單位：測(cè)驗(yàn)測(cè)驗(yàn)中學(xué)郵政編碼：257000常住地點(diǎn)：安興南區(qū)38---3---302病史陳述者：患兒及母親可靠程度：可靠發(fā)病骨氣：初冬主訴：發(fā)熱、咳嗽1天現(xiàn)病史：患兒1天前無明顯誘因下開始涌現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，咳嗽，有痰，鼻塞。于來日誥日初次來我院給不住院病人看病的求治，按照給不住院病人看病的開端查抄，疑診感冒、上感、肺炎收進(jìn)入醫(yī)院。進(jìn)入醫(yī)院時(shí)見：患兒精力疲乏，發(fā)熱，咳嗽，有痰，輕度氣促，嘔吐胃內(nèi)部天性意思物一次，耳痛，重聽，無耳鳴，大、小便基本平凡。既往史：既往健康，否定水痘，麻疹，麻疹，結(jié)核，肝炎等盛行癥史。個(gè)人史：母孕期健康，足月安產(chǎn)，第一胎，生人時(shí)身體的分量、身高55cm。生人時(shí)無窒息、缺氧史，無病感性黃疸，同化喂養(yǎng)，定時(shí)增多輔食，生長(zhǎng)發(fā)育平凡，智力平凡，定時(shí)進(jìn)行防止接種。過敏史：自訴有磺胺藥物類過內(nèi)科照顧護(hù)士病歷范文敏史，否定其余食品及藥物過敏史。家族史：父母健康。無家族遺傳病史。體格查抄：T:38.5℃P:88次/分R:22次/分bp:108/70mmhg癥狀體征：神態(tài)清晰，精力疲乏，臉色平凡。平凡面龐，排場(chǎng)偏白。發(fā)育平凡，養(yǎng)分平凡，體型偏瘦。體位平凡，姿勢(shì)做作，步態(tài)平凡。音響：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等非常音響。氣味：無尤其氣味。舌象：舌紅，苔白。膚質(zhì)粘膜：膚質(zhì)粘膜無黃染，紋理、彈性等均平凡，膚質(zhì)稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物、蜘蛛痣、色素岑寂等，無膚質(zhì)劃痕征淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，概況光滑，無壓痛，活動(dòng)度好，無粘連。頭臉部：頭顱：頭顱平凡無平凡、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、排場(chǎng)、分布均平凡，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球平凡，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對(duì)光反應(yīng)靈敏。李某，女，45歲，紡織廠工人。主訴：胃脘近心窩處疼痛，2天。查體：胃脘脹痛，痛連兩脅，苔多薄白，脈弦。問診得知該患者胃脘不適與飲食關(guān)系不密切。得噯氣、矢氣后痛舒，喜長(zhǎng)嘆息，大便不暢，影像學(xué)檢查可見胃及十二指腸內(nèi)有散在潰瘍面，其它檢查未1.中醫(yī)診斷(1分),屬何證型(1分)2.主要護(hù)理診斷(1分)3.主要的護(hù)理措施(5分)4.簡(jiǎn)要說明該患的發(fā)病病因及發(fā)病特點(diǎn)?(2分)王某，男，40歲。主訴：周身黃染1周余。起病時(shí)表現(xiàn)為發(fā)熱口渴，周身乏力，納差，繼而周身迅速發(fā)黃，黃色鮮明，同時(shí)伴有便秘，小便黃赤，口干苦，惡心嘔吐，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。其肝功能化驗(yàn)?zāi)懠t素、黃疸指數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等值均升高。請(qǐng)1.中醫(yī)診斷(1分),屬何證型(1分)2.請(qǐng)寫出至少3個(gè)主要護(hù)理診斷(3分)3.護(hù)理措施(包括病情觀察、起居護(hù)理、飲食護(hù)理)(3分)黃疸病例劉某，男，55歲，公司職員?；颊咂剿囟嘤醒灠Y狀，進(jìn)一年來呈加重趨勢(shì)，洗臉剃胡須時(shí)曾多次剃刀落地。今早于上班途中突然發(fā)生口眼歪斜，半身不遂，偏身麻木，舌強(qiáng)言謇，遂來就病情觀察可見該患面紅目赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，問診得知該患時(shí)?？诳嘌矢?，心煩易怒，尿赤便干，切脈可見脈弦有力。要求回答：1.中醫(yī)診斷(0.5分),屬何證型(0.5分)2.主要護(hù)理診斷(2分)3.主要的護(hù)理措施(6分)篇七:中醫(yī)門診病歷范例范例一主訴：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。診斷：咳嗽(風(fēng)寒夾濕)治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳方：杏蘇散加減藥：蘇葉10防風(fēng)10杏仁10桔梗10藿香10蒼術(shù)10厚樸10甘草10大火3碗水煎15分鐘分3次溫服范例二1991-1-3上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次。患者自去年初發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無暖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后2～3小時(shí)發(fā)生，不放射，偶有暖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約15~20分鐘，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，四肢不溫，心悸汗出，解黑色糊狀大便約150g,即來院求診。體檢神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg),心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm,脾未觸及，無壓痛。檢驗(yàn)血紅蛋白88g/L,糞隱血試驗(yàn)+++。辨證分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不溫，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡(luò)受損，氣病及血，陽絡(luò)傷則血上溢，陰絡(luò)傷則血下溢，上下交損，營(yíng)血虧耗，則頭暈?zāi)?.測(cè)血壓、脈搏1/4h12.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血：①云南白藥0.5qid白芨粉6gbid②3.5%葡萄糖鹽水500ml靜脈滴入，立即③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入安絡(luò)血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步診斷1.胃脘痛(脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò))眩暈(氣血兩虧)2.急性上消化道出血，消化性潰瘍失血性貧血篇八:中醫(yī)門診病歷范例[1]主訴：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。診斷：咳嗽(風(fēng)寒夾濕)治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳方：杏蘇散加減藥：蘇葉10防風(fēng)10杏仁10桔梗10藿香10蒼術(shù)10厚樸10甘草10大火3碗水煎15分鐘分3次溫服小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷住址小海鎮(zhèn)小張關(guān)村就診時(shí)間2013-8-31上腹部脹痛10天，伴頭昏、黑便1次?；颊咦匀ツ瓿醢l(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無暖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后1-2小時(shí)左右發(fā)生，不放射，偶有暖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約30分鐘，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，解黑色糊狀大便約體檢神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg),心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm,脾未觸及，無壓痛。脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白檢驗(yàn)血紅蛋白80g/L,糞隱血試驗(yàn)++。辨證分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，四肢