西醫(yī)內(nèi)科 尿路感染

尿路感染

（Urinarytractinfection，UTI）醫(yī)院腎內(nèi)科教學要求掌握急性膀胱炎、急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)掌握尿路感染的診斷與鑒別診斷掌握尿路感染的防治方法熟悉尿路感染的常見病菌及感染途徑了解發(fā)病機制重點掌握診斷及防治方法2

概述定義及分類病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療預防內(nèi)容（2學時）3尿路感染是一種常見?。?%）男：女約1：820～50歲，女性可高達50倍＞50歲后，男、女發(fā)病率均增加

1.概述

4尿路感染（Urinarytractinfection）－－簡稱尿感，指各種病原微生物直接侵襲泌尿系統(tǒng)所致的感染性化膿性炎癥。

2.定義與分類—定義5（1）按發(fā)生部位2.定義與分類—分類

上尿路感染（腎盂腎炎，輸尿管炎）下尿路感染（膀胱炎，尿道炎）6（2）按有無尿路功能或結(jié)構(gòu)的異常伴尿路梗阻、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)/功能異常合并糖尿病、可導致全身免疫功能異常的疾病在慢性腎臟實質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生2.定義與分類—分類非復雜性復雜性7（3）根據(jù)病原微生物細菌性真菌性病毒性（4）根據(jù)初發(fā)還是再發(fā)初發(fā)尿感：首次發(fā)作再發(fā)性尿感：6個月內(nèi)發(fā)作≥2次或1年內(nèi)≥3次，包括重新感染和復發(fā)（6周）2.定義與分類—分類8（1）病原微生物細菌病毒真菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體等

3.病因和發(fā)病機制革蘭陰性細菌：大腸埃希菌80%-90％變形桿菌、克雷白桿菌等革蘭陽性細菌：糞鏈球菌和葡萄球菌5-10%厭氧菌偶見9大腸埃希菌糞腸球菌腐生葡萄球菌白色念珠菌103.病因和發(fā)病機制發(fā)病機制感染途徑易感因素細菌的致病力113.病因和發(fā)病機制發(fā)病機制感染途徑易感因素細菌的致病力12感染途徑上行感染：病原菌由尿道

膀胱

輸尿管

腎盂血行感染：病原菌由感染灶腎臟和尿路直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官/組織有感染，病原菌偶可直接侵入淋巴道感染：盆腔/下腹部器官感染，病原菌泌尿系統(tǒng)血淋巴道＜3%罕見少見133.病因和發(fā)病機制發(fā)病機制感染途徑易感因素細菌的致病力14易感因素（1）尿路梗阻（2）膀胱輸尿管反流等（3）器械使用（4）代謝因素（5）機體抵抗力減弱（6）其他：妊娠、女性解剖結(jié)構(gòu)特點等15機體防御功能排尿的沖刷作用尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等前列腺分泌物中含有抗菌成分感染后，白細胞很快進入膀胱上皮組織和尿液輸尿管膀胱連接處的活瓣163.病因和發(fā)病機制發(fā)病機制感染途徑易感因素細菌的致病力17

細菌表面抗原：O、K血清型大腸埃希菌細菌與尿道上皮表面的黏附能力：菌毛細菌的致病力184.臨床表現(xiàn)膀胱炎膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）、排尿不適、下腹部（膀胱區(qū)或會陰部）疼痛等多為大腸埃希菌腎盂腎炎急性腎盂腎炎泌尿系癥狀：膀胱刺激癥狀、下腹部疼痛、腰痛等

體征：肋脊點、輸尿管點壓痛、腎區(qū)叩擊痛全身感染癥狀：發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心嘔吐等慢性腎盂腎炎間歇性低熱、間歇性尿頻尿急、間歇發(fā)作癥狀性腎盂腎炎、間歇性無癥狀細菌尿腎小管功能受損表現(xiàn)慢性腎衰竭無癥狀細菌尿真性細菌尿，而無尿路感染的癥狀多為大腸埃希菌多見于老年女性和妊娠期婦女19肋脊點、輸尿管點、腎區(qū)4.臨床表現(xiàn)

20多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱4.臨床表現(xiàn)

熱型？214.臨床表現(xiàn)

224.臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥（1）腎乳頭壞死腎乳頭及鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死常發(fā)生于伴有糖尿病、妊娠、尿路梗阻的腎盂腎炎主要臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿、尿中有壞死組織等，可伴有革蘭陰性桿菌敗血癥和（或）急性腎衰竭宜積極治療原發(fā)?。?）腎周圍膿腫嚴重腎盂腎炎直接擴展而致多有糖尿病、尿路梗阻等易感因素。原有癥狀加劇，明顯的單側(cè)腰痛超聲、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷治療：加強抗感染治療和（或）局部切開引流（3）革蘭陰性桿菌敗血癥多見于復雜性尿感尤長期導尿患者來勢兇險，突然寒戰(zhàn)、高熱，常引起休克，預后嚴重23圖1.兩側(cè)腎不對稱，體積皆縮小，表面顆粒狀，有不規(guī)則的瘢痕圖2.腎小球毛細血管叢相對正常，腎球囊壁增厚，纖維化，腎小管萎縮，部分腎小管擴張；間質(zhì)纖維組織增生，有大量淋巴細胞等炎細胞浸潤

24膀胱炎急性腎盂腎炎泌尿系癥狀明顯明顯全身癥狀無有肋脊角壓痛無有體溫多正常或低熱＞38.5℃致病菌大腸埃希菌（75%）凝固酶陰性葡萄球菌（15%）大腸埃希菌、變形桿菌、克雷白桿菌等桿菌科細菌25尿液：尿常規(guī)、尿細菌學檢查、亞硝酸鹽還原試驗、尿酶血液：血常規(guī)、血沉、腎功能影像學：B超、尿路X線、靜脈腎盂造影（intravenouspyelography，IVP）、逆行性腎盂造影、排尿期膀胱輸尿管反流造影等5.實驗室和其他檢查易感因素26（一）尿液檢查（1）尿常規(guī)5.實驗室和其他檢查白細胞>5個/HP紅細胞＞3個/HP，少數(shù)肉眼血尿蛋白尿多為陰性或微量白細胞管型

腎盂腎炎27（一）尿液檢查（2）細菌學檢查清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗

105/ml真性菌尿，可確診細菌定量菌落計數(shù)

104-105/ml可疑陽性，需復查

104/ml污染膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)：有細菌生長，即為真性菌尿5.實驗室和其他檢查28

尿培養(yǎng)的假陽性和假陰性假陽性：

中段尿收集不規(guī)范，標本被污染

尿標本在室溫下存放>1h才接種

接種和細菌培養(yǎng)技術(shù)有錯誤

假陰性：

近7天內(nèi)使用過抗生素

尿液在膀胱內(nèi)停留時間<6h

消毒液混入尿標本內(nèi)

④飲水過多尿液被稀釋5.實驗室和其他檢查29如何留取尿標本--清潔中段尿容器要清潔必須是中段尿膀胱中尿液要足夠多留取的尿量要足夠最好是晨尿一定是新鮮尿女性特殊注意事項：經(jīng)期及外陰清潔等5.實驗室和其他檢查30（一）尿液檢查（3）亞硝酸鹽還原試驗過篩試驗原理：大腸埃希菌等革蘭陰性細菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽敏感性70%以上，特異性90%以上一般無假陽性，球菌感染可出現(xiàn)假陰性（4）其他急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細胞受累，出現(xiàn)尿NAG酶、尿β2-MG升高慢性腎盂腎炎可有腎小管和（或）腎小球功能異常，表現(xiàn)尿比重和尿滲透壓下降，甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等5.實驗室和其他檢查313233（二）血液檢查（1）血常規(guī)：急性腎盂腎炎時白細胞、中性粒細胞↑（2）腎功能：慢性腎盂腎炎腎功能受損時，腎小球濾過率，血肌酐、尿素氮5.實驗室和其他檢查34（三）影像學檢查目的：及時發(fā)現(xiàn)引起尿感反復發(fā)作的易感因素，如結(jié)石、梗阻、反流、畸形等。IVP再發(fā)UTI懷疑復雜UTI腎盂腎炎少見細菌妊娠期曾有菌尿或UTI

持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感急性期不做！5.實驗室和其他檢查35膀胱炎尿路刺激征尿白細胞增多尿細菌培養(yǎng)+急性腎盂腎炎全身、局部癥狀、體征合并膀胱沖洗后尿培養(yǎng)+尿沉渣：白細胞管型（除外其他疾?。┠騈AG、尿β2-MG升高尿滲透壓降低慢性腎盂腎炎反復尿感病史影像學腎外形凹凸不平，雙腎大小不等IVP：腎盂腎盞變形、縮窄持續(xù)性腎小管功能損害6.診斷與鑒別診斷36典型病例：膀胱刺激征、感染中毒癥狀、腰痛等，結(jié)合尿常規(guī)和細菌學檢查，診斷不難。尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查。凡是有真性細菌尿者，均可診斷為UTI。真性細菌尿：①排除假陽性的前提下，清潔中段尿定量培養(yǎng)細菌數(shù)≥105/ml；無癥狀性細菌尿要求兩次中段尿培養(yǎng)均≥105/ml，且為同一菌種；②膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長。6.診斷與鑒別診斷37UTI診斷的一般程序（診斷與定位診斷）UTI上UTI急性腎盂腎炎

下UTI慢性腎盂腎炎6.診斷與鑒別診斷38鑒別診斷（1）尿道綜合征常見于婦女，膀胱刺激征，尿頻、排尿不適尤為突出尿檢陰性由于神經(jīng)焦慮、逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病等引起抗菌治療無效6.診斷與鑒別診斷39鑒別診斷（2）非淋球菌性尿道炎不潔性交史尿道分泌物中查不到淋球菌病原體：衣原體、支原體等癥狀：男性典型癥狀為尿道瘙癢、尿路刺激征、排尿困難尿檢：支原體、衣原體DNA陽性治療：二甲胺四環(huán)素、阿奇霉素、氧氟沙星有效6.診斷與鑒別診斷40鑒別診斷（2）腎結(jié)核膀胱刺激征明顯，抗生素治療無效尿沉渣找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，而普通細菌培養(yǎng)陰性IVP可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)部分伴有腎外結(jié)核病灶抗結(jié)核治療有效腎結(jié)核?？赡芘cUTI并存，UTI經(jīng)抗生素治療后，仍殘留有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核的可能性6.診斷與鑒別診斷41鑒別診斷（3）慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎當出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時應(yīng)與慢性腎小球腎炎相鑒別慢性腎小球腎炎多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，有較明確的蛋白尿、血尿和水腫病史慢性腎盂腎炎常有膀胱刺激征，細菌學檢查陽性，影像學檢查表現(xiàn)為雙腎不對稱性縮小6.診斷與鑒別診斷42鑒別診斷（4）全身感染性疾病鑒別要點局部癥狀尿液相關(guān)檢查6.診斷與鑒別診斷437.治療治療原則積極徹底的抗菌治療消除誘發(fā)因素（如：男性前列腺肥大、留置導尿、解除尿路梗阻、控制血糖、改善免疫功能等）防止復發(fā)447.治療（1）一般治療注意休息，多飲水，勤排尿給予易消化、高熱量、富含維生素飲食45（2）抗菌治療治療原則選用致病菌敏感的抗生素，無病原學結(jié)果前，一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感，治療3天癥狀無改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可，腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥選用腎毒性小、副作用少的抗生素。單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應(yīng)聯(lián)合用藥。7.治療46分型治療急性膀胱炎腎盂腎炎慢性腎盂腎炎7.治療分型目的？定位診斷目的？47（一）急性膀胱炎1、初診單劑療法：1次頓服較大劑量的抗生素（氧氟沙星0.4g/阿莫西林1g/復方新諾明2g+碳酸氫鈉1g）3天療法（推薦）：喹諾酮類、半合成青霉素、頭孢類或磺胺類，任選1種，連用3天2、復診停藥7天后進行尿細菌定量培養(yǎng)陰性：治愈仍為真性菌尿：繼續(xù)2周抗生素治療3、男性、孕婦、復雜性尿感、糖尿病患者宜采用較長短程療法7.治療48（二）急性腎盂腎炎

留取尿標本后立即開始治療，首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物，72小時無效需按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥1、病情較輕者口服抗生素，療程10～14天常用藥物有喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢類等2、嚴重全身中毒癥狀者靜脈用藥，熱退后繼續(xù)用藥3天，再改為口服，總療程2周常用藥物，如氨芐西林1～2gQ4h，頭孢曲松鈉1～2gQ12h，頭孢哌酮鈉2～4gQ12h，必要時聯(lián)合用藥持續(xù)發(fā)熱者應(yīng)注意有無尿路梗阻、腎盂積膿、腎周膿腫等7.治療49（三）慢性腎盂腎炎治療關(guān)鍵：積極尋找并祛除易感因素急性發(fā)作時治療同急性腎盂腎炎反復發(fā)作者，根據(jù)病情、參考藥敏試驗結(jié)果制定治療方案長療程低劑量抑菌治療7.治療50（四）再發(fā)性尿路感染1、重新感染治療方法與首次發(fā)作對半年內(nèi)發(fā)生2次以上者可用長程低劑量抑菌療法作預防性治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，每7～10天更換藥物一次，連用半年2、復發(fā)復發(fā)且為腎盂腎炎者，特別是復雜性腎盂腎炎，在祛除誘發(fā)因素（如結(jié)石、梗阻、尿路異常等）的基礎(chǔ)上，按藥敏選擇強有力的殺菌性抗生素，療程不少于6周反復發(fā)作者，給予長程低劑量抑菌療法7.治療51（五）無癥狀性菌尿是否治療目前有爭議下述情況不推薦抗菌治療①絕經(jīng)前非妊娠婦女②糖尿病患者③老年人④脊髓損傷、留置導尿者主張短療程用藥如治療后復發(fā)，可選長程低劑量抑菌療法7.治療下述情況者應(yīng)予治療①妊娠期無癥狀性菌尿②學齡前兒童③曾出現(xiàn)有癥狀感染者④腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復雜情況者52（六）妊娠期尿路感染選毒性小的抗菌藥物，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等無癥狀菌尿：4%-7%，3～5天急性膀胱炎：3～7天急性腎盂腎炎：1%-4%，多于妊娠后期。靜脈抗感染，可用半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌素，療程至少2周反復發(fā)作者：頭孢呋辛或呋喃妥因睡前服至產(chǎn)褥期7.治療53（七）導尿管相關(guān)的尿路感染無癥狀菌尿：無需抗菌治療有癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等）：立即強有力治療拔出或更換尿管：治療的關(guān)鍵措施之一（由于附在尿管上的細菌易于形成生物膜，影響治療效果）立即予有效的抗生素治療，同其它復雜性尿感必要時考慮改變尿引流方式，如恥骨上膀胱造瘺引流術(shù)等7.治療54多飲水、勤排尿，是最有效的預防方法注意會陰部清潔男性應(yīng)積極治療前列腺炎盡量避免使用尿路器械，必需應(yīng)用時，嚴格無菌操作膀胱-輸尿管反流者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習慣，即每次排尿后數(shù)分鐘，再排尿一次與性生活有關(guān)的反復發(fā)作的尿感，于性生活后宜即排尿，并按常用量內(nèi)服一個劑量的抗菌藥作預防8.預防調(diào)護55病例1女性，30歲主訴：反復出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛半年，發(fā)熱、腰痛1天現(xiàn)病史：半年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛，伴終末肉眼血尿，無發(fā)熱與腰痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，尿化驗：蛋白陰性，白細胞及紅細胞滿視野，診斷為“尿路感染”，予左氧氟沙星片，每日3次，每次0.1g，共治療3天上述癥狀消失，尿化驗（-）。3個月前，再次出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛，無肉眼血尿，尿化驗：白細胞40～50/HP，紅細胞5～10/HP，中段尿培養(yǎng)示大腸桿菌（>105/ml），對左旋氧氟沙星及慶大霉素等敏感，遂予左氧氟沙星治療，用法及療程同前，治療后病情緩解，復查尿常規(guī)（-）。1天前，再次出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)與腰痛，體溫達39℃～40℃，無頭痛、咳嗽、腹痛與腹瀉，查血常規(guī)：WBC15.0×109/L，N%84%，Hb135g/L，PLT200×109/L，尿常規(guī)：蛋白±，白細胞管型3～5個/LP，WBC>50/HP，RBC10～15/HP。56病例1既往史：體健，否認結(jié)核病史。個人史：無煙酒嗜好，無吸毒史。月經(jīng)及婚育史：平素月經(jīng)規(guī)律，白帶正常；已婚1年，使用避孕套避孕，未育。體格檢查：體溫39℃，脈搏、心率100次/分，血壓120/80mmHg，眼瞼無水腫，咽部無紅腫，雙肺呼吸音清，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，雙下肢無水腫。實驗室檢查ESR50mm/hCRP80mg/L生化：Alb40g/L，Scr76μmol/l，Glu5mmol/L。B超：雙腎大小正常，腎盂無積水，輸尿管無擴張。57病例特點年輕女性，反復發(fā)作（半年3次），否認慢性病史癥狀體征：尿道刺激征伴高熱、寒戰(zhàn)與腰痛等全身癥狀實驗室檢查：尿化驗發(fā)現(xiàn)大量紅、白細胞，伴白細胞管型；血象、血沉及CRP明顯升高；雙腎大小正常、未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形或結(jié)石等陽性結(jié)果病例158診斷再發(fā)性尿路感染、急性腎盂腎炎59治療經(jīng)過留取清潔中段尿培養(yǎng)標本后，即予靜脈左氧氟沙星0.2gQ12h治療2天體溫正常、臨床癥狀消失，5天后尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰尿培養(yǎng)結(jié)果回報：大腸桿菌（>105/ml），對環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素、丁