西醫(yī)內(nèi)科-肝硬化

1肝硬化（cirrhosisofliver）教學(xué)要求掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷，掌握常見并發(fā)癥及防治方法；熟悉病因、發(fā)病機(jī)制、病理及其與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。重點(diǎn)是肝硬化的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及并發(fā)癥的處理。肝硬化是一種常見的慢性肝病，是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用，引起肝臟彌漫性損害。在病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。臨床上早期由于肝臟功能代償較強(qiáng)，可無明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能減退和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥。【病因和發(fā)病機(jī)制】各種有害因素長(zhǎng)期作用于肝臟，引起廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死，肝小葉纖維支架塌陷，殘存的肝細(xì)胞不沿原支架排列，形成不規(guī)則的再生結(jié)節(jié)。同時(shí)纖維組織彌漫性增生形成纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埓娓涡∪~改建，形成假小葉。引起肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，肝細(xì)胞缺氧及營(yíng)養(yǎng)障礙加重肝組織損傷，同時(shí)門靜脈流入肝竇及肝靜脈流出道受阻形成門脈高壓。（一）病毒性肝炎主要為乙型及丙型病毒性肝炎，甲、戊型病毒性肝炎一般不發(fā)展為肝硬化。其發(fā)病機(jī)理與肝炎病毒引起的免疫異常有關(guān)，其致病方式主要是經(jīng)過慢性肝炎逐漸演變?yōu)楦斡不?。從病毒性肝炎發(fā)展至肝硬化的病程，可短至數(shù)月，長(zhǎng)至數(shù)十年。（二）慢性酒精中毒長(zhǎng)期大量飲酒，酒精的中間代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝臟的直接損害，經(jīng)脂肪肝而發(fā)展為肝硬化是酒精性肝硬化的主要發(fā)病機(jī)理。由于酗酒所致的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，降低肝臟對(duì)某些毒性物質(zhì)的抵抗力，在發(fā)病上也起一定作用。（三）非酒精性脂肪性肝炎代謝綜合征等導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性、壞死，形成脂肪性肝炎，發(fā)展為肝硬化。（四）長(zhǎng)期膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞持續(xù)存在時(shí)，可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血、壞死、纖維組織增生而形成肝硬化。一般可分為肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽管梗阻性膽汁性肝硬化。與自身免疫因素有關(guān)的肝內(nèi)細(xì)小膽管炎癥與梗阻所致者稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化。（五）循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎和各種病因引起的肝靜脈阻塞綜合癥（Buddchiari綜合癥），可致肝臟長(zhǎng)期瘀血缺氧，小葉中心區(qū)肝細(xì)胞壞死，結(jié)締組織增生而導(dǎo)致瘀血性肝硬化，在形態(tài)上呈小結(jié)節(jié)性。由心臟病引起也稱心源性肝硬化，有肝臟腫大，肝功損害可不很嚴(yán)重，但也可表現(xiàn)為輕度黃疸，血漿白蛋白減少和腹水等。（六）其他寄生蟲血吸蟲華支睪吸蟲、瘧原蟲等；藥物和化學(xué)毒物異煙肼、四環(huán)素、雙醋酚汀、甲基多巴、辛可芬；四氯化碳、磷、砷、氯仿等；遺傳性和代謝性疾病肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)、血色病；自身免疫性自身免疫性肝炎等；隱原性肝硬化原因不明?！静±怼扛闻K呈慢性彌漫性損害，早期肝臟體積可稍大，晚期則因纖維化而縮小、質(zhì)地變硬、重量減輕，表面滿布棕黃色或灰褐色大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織包繞。顯微鏡下特點(diǎn)①?gòu)V泛的肝細(xì)胞變性壞死，再生的肝細(xì)胞形成不規(guī)則排列的肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)。再生的肝細(xì)胞大小不一，排列紊亂，因與膽道及門靜脈系統(tǒng)的關(guān)系不正常，故其機(jī)能亦遠(yuǎn)較正常肝細(xì)胞為低。②結(jié)締組織增生，始于匯管區(qū)及包膜下，向肝小葉內(nèi)延伸，與肝小葉內(nèi)結(jié)締組織聯(lián)合成膜樣結(jié)構(gòu)，把肝小葉分隔而改變成假小葉。③在假小葉內(nèi)，中央靜脈(異常）常偏居小葉的一側(cè)，有的假小葉由幾個(gè)不完整的肝小葉構(gòu)成，可有二、三個(gè)中央靜脈，甚至沒有中央靜脈。門靜脈、肝靜脈與肝動(dòng)脈小支間可發(fā)生直接交通而出現(xiàn)短路。④在增生的結(jié)締組織中有程度不等的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見到膽管樣結(jié)構(gòu)（假膽管）。根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)不同將肝硬化分為３型小結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)大小較均勻，直徑一般不超過1cm。大結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)大小不一，直徑1～3cm，最大可達(dá)5cm以上。大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化為上述兩類的混合?！静±砩怼恳弧⒏闻K機(jī)能減退因肝細(xì)胞大量壞死，而新生的肝細(xì)胞功能又遠(yuǎn)不及正常，故導(dǎo)致肝功能減退，如血漿白蛋白的合成、膽紅素的代謝、有害物質(zhì)的解毒、雌激素的滅活、抗利尿激素的增加、繼發(fā)性醛固酮增多，以及凝血因子的產(chǎn)生等諸多功能均受到影響而引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)。二、門靜脈高壓因肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織增生，使門靜脈血液通道減少。在再生的肝細(xì)胞團(tuán)中，毛細(xì)血管異常曲折，阻礙血液流通。加之門靜脈分支肝動(dòng)脈分支之間的直接交通，使門靜脈壓力升高。門脈壓正常低于1.96kpa（200mmH2O）。當(dāng)門脈壓超過2.94kpa(300mmH2O)時(shí)，出現(xiàn)胃腸道淤血、脾臟充血腫大、腹水形成，以及門靜脈與腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)建立等。門靜脈與腔靜脈的側(cè)支循環(huán)食管下段及胃底部，胃冠狀靜脈與食道靜脈吻合。在直腸下段，腸系膜下段的痔上靜脈與下腔靜脈的痔中、痔下靜脈吻合。在臍部周圍，自出生后已閉鎖的臍靜脈及臍旁靜脈重新開放，并與腹壁皮下靜脈吻合。腹腔器官與腹膜后組織接觸處，如肝及膈之間的靜脈，脾腎韌帶中的靜脈等。三、腹水（一）低蛋白血癥肝臟合成白蛋白的機(jī)能減退，蛋白質(zhì)攝取不足，腸道淤血致消化吸收障礙。當(dāng)血漿白蛋白低于25～30g/L時(shí)，常有腹水及肢體水腫。（二）肝淋巴液失衡當(dāng)肝靜脈流出道受阻時(shí)，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙（Disse腔），致肝淋巴液生成增多，每日可達(dá)7～11L（正常為1～3L），大量淋巴液超過胸導(dǎo)管回流輸送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝門淋巴管溢出至腹腔，這種腹水的蛋白含量高，產(chǎn)生速度快，且不易吸收。三、腹水（三）內(nèi)分泌因素抗利尿激素增多，使水的重吸收增加。第三因子排鈉激素活力降低，尿鈉排出減少，腹水加重。繼發(fā)性醛固酮增多，增加水鈉的重吸收。前列腺素（PGE，PGE2）心鈉素活性降低，而致腎血流量、排鈉和排尿量減少。（四）腎臟因素肝硬化時(shí)腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變明顯，有效血容量減少，加之腹壓力增加，腎血管收縮使腎血流量及腎小球?yàn)V過率降低，水鈉潴留，少尿或無尿。嚴(yán)重者可形成肝腎綜合征。肝功能減退膽色素代謝障礙解毒功能減退蛋白質(zhì)合成障礙黃疸血氨、胺等升高、促進(jìn)肝昏迷血漿白蛋白減低，膠體滲透壓下降，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏，腹水及出血傾向門靜脈高壓激素滅活障礙胃腸道功能紊亂胃腸道淤血腹水形成脾臟腫大，脾功亢進(jìn)，門、體靜脈側(cè)支循環(huán)醛固酮及抗利尿激素增多消化不良、營(yíng)養(yǎng)障礙消化功能障礙腹脹，尿少白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板減少，食道、胃底靜脈曲張、出血，腹壁靜脈曲張間質(zhì)反應(yīng)纖維化枯氏細(xì)胞功能減退及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)單胺氧化酶活性增加高球蛋白血癥免疫功能紊亂表：肝硬化病理生理改變【臨床表現(xiàn)】肝硬化的起病與病程發(fā)展一般均較緩慢，可隱伏3～5年或十?dāng)?shù)年之久，其臨床表現(xiàn)可分為肝功能代償與失代償期，但兩期分界并不明顯或有重疊現(xiàn)象，不應(yīng)機(jī)械地套用。一、肝功能代償期癥狀較輕，常缺乏特異性，以疲倦乏力、食欲減退及消化不良為主?？捎袗盒?、厭油、腹部脹氣、上腹不適、隱痛及腹瀉。這些癥狀多因胃腸道淤血、分泌及吸收功能障礙所致。癥狀多間歇出現(xiàn)，因勞累等而加重，經(jīng)休息或適當(dāng)治療后可緩解。脾臟呈輕度或中度腫大，肝功能檢查結(jié)果可正?；蜉p度異常。部分病例呈隱匿性經(jīng)過，只是在體格檢查、因其他疾病進(jìn)行手術(shù)，甚至在尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。二、肝功能失代償期癥狀顯著，主要為肝功能減退和門脈高壓所致的兩大類臨床表現(xiàn)，并可有全身多系統(tǒng)癥狀。（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)1．全身癥狀一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，重癥者衰弱而臥床不起。皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫等?？捎胁灰?guī)則低熱；門脈血栓形成或內(nèi)膜炎；繼發(fā)性感染等。（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)2．消化道癥狀食欲明顯減退，食后即感上腹不適和飽脹，惡心、甚至嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩食物易引起腹瀉?；颊咭蚋顾臀改c積氣而感腹脹難忍，晚期可出現(xiàn)中毒性鼓腸。半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中度或重度黃疸，后者提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)3．出血傾向及貧血常有鼻衄、齒衄、皮膚瘀斑和胃腸粘膜糜爛出血等。患者尚有不同程度的貧血。4．內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌紊亂有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多。（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)男性常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育女性可有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等有些患者出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌和／或毛細(xì)血管擴(kuò)張醛固酮及抗利尿激素增多使水的吸收增加，鈉、水潴留使尿量減少和浮腫，對(duì)腹水的形成和加重亦起重要促進(jìn)作用。腎上腺皮質(zhì)功能受損，面部和其他暴露部位，可出現(xiàn)皮膚色素沉著。4．內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)（二）門脈高壓征的臨床表現(xiàn)構(gòu)成門脈高壓征的三個(gè)臨床表現(xiàn)—脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水在臨床上均有重要意義。尤其側(cè)支循環(huán)的建立和開放對(duì)診斷具有特征性價(jià)值。（三）肝臟觸診肝臟大小硬度與平滑否，與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)的多少，肝細(xì)胞再生、纖維組織增生和收縮的情況有關(guān)。晚期肝臟縮小、堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀?！静l(fā)癥】

肝硬化患者常死于并發(fā)癥。一、上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有血便。易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病，病死率較高。許多患者過去有消化道出血史。在肝硬化患者上消化道出血中，除因食管胃底靜脈曲張破裂外，部分患者出血的原因?yàn)椴l(fā)急性胃粘膜病變或消化性潰瘍。鑒別需作內(nèi)鏡檢查。二、肝性腦病嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，臨床上以意識(shí)障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。是肝硬化最常見的死亡原因，亦可見于重型肝炎、肝癌、嚴(yán)重的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術(shù)后的病人。（一）病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未盡知。但普遍認(rèn)為其病理生理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門體靜脈之間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)。由于肝功能減退，解毒作用降低，維持腦功能所必需的物質(zhì)減少，而含氮等毒性物質(zhì)得不到肝臟有效的解毒；廣泛門腔靜脈之間的分流，使有毒物質(zhì)得以繞過肝臟，直接經(jīng)側(cè)支入體循環(huán)而達(dá)腦部，此外大腦敏感性增加也可能是重要因素，肝性腦病時(shí)體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果。1．氨中毒血氨增高（約1/3）是肝性腦病的臨床特征之一，腸道細(xì)菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質(zhì)而產(chǎn)生氨，正常人每天從胃腸道吸收氨4克，腎臟和骨骼肌也產(chǎn)生氨。在腦組織中大量氨與α-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸時(shí)，導(dǎo)致三羧酸循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝和能量來源。影響氨中毒的因素①血pH

NH3和NH4＋的相互轉(zhuǎn)化受pH的影響，NH3較易通過血腦屏障而引起氨中毒，凡能引起堿中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中樞，故肝性腦病常有過度通氣及呼吸性堿中毒，加重血氨增高②血容量過低與缺氧③攝入過多含氮食物或消化道出血④便秘⑤感染等2．假神經(jīng)遞質(zhì)食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用，分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?正常在肝內(nèi)被單胺氧化酶分解)，在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶的作用分別形成β-羥酪氨和苯乙醇胺，后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的作用很弱，因此稱為假神經(jīng)遞質(zhì)，使大腦皮層產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。2．假神經(jīng)遞質(zhì)芳香族氨基酸酪氨酸腸道脫羧酶苯丙氨酸酪胺苯乙胺假神經(jīng)遞質(zhì)β-羥酪氨苯乙醇胺大腦皮層異常抑制中樞羥化酶2．假神經(jīng)遞質(zhì)正常錐體外系基底節(jié)保持抑制與興奮的平衡，當(dāng)多巴胺被假神經(jīng)遞質(zhì)取代后，則乙酰膽堿能占優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)撲擊震顫。左旋多巴能通過血腦屏障，故臨床上曾使用左旋多巴治療肝性腦病，但療效不肯定。3．氨基酸代謝不平衡患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。肝功能衰竭時(shí)胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低，血濃度增高，而胰島素有促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織的作用，而致血漿含量降低。兩種氨基酸相互競(jìng)爭(zhēng)和排斥地通過血腦屏障。腦中增多的色氨酸可衍生更多的對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用的遞質(zhì)5-羥色胺，有拮抗去甲腎上腺素的作用，而致昏迷。4．γ-氨基丁酸（GABA）GABA是哺乳動(dòng)物大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生。近年發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)性肝性腦病的動(dòng)物模型中GABA血漿濃度增高，腦組織中受體增多，血腦屏障的通透性也增高。有人認(rèn)為昏迷與其有關(guān)。5．大腦敏感性增加嚴(yán)重肝病時(shí)對(duì)缺氧、感染、低血壓、低血糖、電解質(zhì)紊亂、嗎啡、巴比妥類、苯二氮卓類異常敏感，易發(fā)生精神癥狀，甚至昏迷。（二）肝性腦病的常見誘因1．上消化道出血是最常見的誘因。大量血液在腸道內(nèi)分解形成氨、或其他具有神經(jīng)毒性物質(zhì)吸收后而誘發(fā)肝性腦病。2．?dāng)z入過多的含氮物質(zhì)如飲食中蛋白質(zhì)過多，口服銨鹽、蛋氨酸等。3．水電解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡失調(diào)大量放腹水及使用利尿劑致電解質(zhì)紊亂、血容量減低與缺氧，可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、排鉀利尿、繼發(fā)性醛固酮增多及腹水等，均可導(dǎo)致低鉀性堿中毒，從而促進(jìn)NH3透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。（二）肝性腦病的常見誘因4．缺氧與感染增加組織分解代謝而增加產(chǎn)氨，缺氧與高熱則增加氨的毒性。5．低血糖葡萄糖的氧化磷酸過程有助于NH3與谷氨酸的結(jié)合，故低血糖可增加氨的毒性。6．便秘使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，有利于毒物吸收。7．安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及手術(shù)麻醉及手術(shù)可增加肝、腎和腦功能的負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)靜安眠藥可直接抑制大腦，同時(shí)抑制呼吸中樞造成缺氧。（三）臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)常因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急，以及誘因的不同而很不一致。為了觀察腦病的動(dòng)態(tài)變化，利于早期診斷、處理和分析療效，根據(jù)意識(shí)障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。1．一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，思考減慢，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且緩慢?？捎袚湟順诱痤潱ㄒ喾Q肝震顫）。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。2．二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、行為失常及睡眠障礙為主，前一期癥狀加重。定向力和理解力減退，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力動(dòng)作，如搭積木、用火柴桿擺五角星等。言語不清、書寫障礙、舉止反常，如衣冠不整、隨地便溺等。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒。可有幻覺、恐懼、狂躁、易被誤認(rèn)為精神病。有明顯的神經(jīng)體征，如肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣及病理反射陽性等。此外尚可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，此期撲翼樣震顫明顯，腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波、具有一定的特征性。3．三期（昏睡期）以昏睡和嚴(yán)重精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，患者大部分時(shí)間為昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)常有神志錯(cuò)亂，常有幻覺。撲翼樣震顫仍可查出，肌張力增加，四肢運(yùn)動(dòng)有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖異常(θ波)。4．四期（昏迷期）由淺昏迷逐漸轉(zhuǎn)入深昏迷。神志完全喪失、不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。三、感染肝硬化患者抵抗力低下，肝臟枯否氏細(xì)胞功能減退，加之腸道瘀血，細(xì)菌易透過腸壁進(jìn)入腹腔，或進(jìn)入門脈、經(jīng)側(cè)支直接進(jìn)入體循環(huán)，故常并發(fā)感染如肺炎、膽道感染、革蘭陰性桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為大腸桿菌及副大腸桿菌，近來發(fā)現(xiàn)厭氧菌也是致病菌之一。一般起病較急，主要表現(xiàn)為腹痛和腹脹。有發(fā)熱、惡心、嘔吐與腹瀉，嚴(yán)重者有休克?；颊吒顾杆僭鲩L(zhǎng)，腹部有不程度的壓痛和腹膜刺激征。腹水多為滲出液，但因滲出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀釋，其性質(zhì)可介于漏出和滲出液之間，腹水應(yīng)作普通細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。本并發(fā)癥病情嚴(yán)重，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極治療。四、肝腎綜合征（功能性腎衰）肝硬化有大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足等因素，可出現(xiàn)功能性腎衰，又稱肝腎綜合癥。其特點(diǎn)為自發(fā)性少尿或無尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質(zhì)血癥。上消化道出血、休克、大量的腹水和強(qiáng)烈利尿、內(nèi)毒素血癥和鈉水代謝紊亂等與本病密切相關(guān)。五、肝肺綜合征嚴(yán)重肝臟疾病由于肝功能不全引起肺內(nèi)血管擴(kuò)張、氣體交換障礙導(dǎo)致的低氧血癥及其一系列的病理生理變化的臨床綜合征。心肺檢查一般無明顯陽性體征。六、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝硬化患者在腹水出現(xiàn)以前已有電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)腹水和其他并發(fā)癥后，電解質(zhì)紊亂更加嚴(yán)重。常見者為低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。七、原發(fā)性肝癌相當(dāng)多的原發(fā)性肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的。當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟進(jìn)行性增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝臟發(fā)現(xiàn)腫塊、腹水轉(zhuǎn)變?yōu)檠缘龋貏e是甲胎蛋白增高，應(yīng)警惕原發(fā)性肝癌的可能。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】一、血常規(guī)代償期多正常，失代償期多有程度不等的貧血，脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。二、尿常規(guī)及尿三膽有黃疸時(shí)，尿中尿膽原、膽紅素增加。有時(shí)可出現(xiàn)蛋白及管型。三、肝功能實(shí)驗(yàn)血清白蛋白降低球蛋白增高,白/球蛋白比率降低或倒置，在血清蛋白電泳中白蛋白減少，γ-球蛋白顯著增高；血清膽紅素不同程度升高；血清膽固醇脂降低；血清轉(zhuǎn)氨酶ALT輕、中度增高，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)，則SAST活力常高于SALT；血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、透明質(zhì)酸(HA)、層粘蛋白(LN)等肝纖維化指標(biāo)常增高；凝血酶原時(shí)間不同程度延長(zhǎng)，注射維生素K亦不能糾正；肝臟靛青綠（ICG）廓清試驗(yàn)，靛青綠為一種染料，靜脈注射后由于肝臟選擇性攝取，排入膽汁，不從腎臟排出，也不參與腸肝循環(huán)。是臨床初篩肝病患者很有實(shí)用價(jià)值的試驗(yàn)。劑量為0.5mg/kg，15分鐘后測(cè)定其潴留率，正常值為7.83±4.31％，肝硬化尤其是失代償期，潴留率明顯增高(>10%)，約50％以上。四、免疫學(xué)檢查病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的標(biāo)志物；細(xì)胞免疫檢查約半數(shù)以上患者的T淋巴細(xì)胞降低，E-玫瑰花結(jié)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低。體液免疫顯示血清免疫球蛋白增高，以IgG增高最為明顯，通常與γ-球蛋白的升高相平行。此外，尚可出現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體、平滑肌抗體、線粒體抗體和抗肝細(xì)胞特異性脂蛋白抗體等。五、腹水檢查一般為漏出液；如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出液，或介于漏出及滲出液之間。應(yīng)及時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；若為血性，除考慮并發(fā)結(jié)核性腹膜炎外，應(yīng)高度疑有癌變,應(yīng)作細(xì)胞學(xué)及甲胎蛋白測(cè)定。六、B型超聲波檢查可顯示肝脾大小及形態(tài)改變，門靜脈及脾靜脈管徑有無增寬，如有腹水可出現(xiàn)液性暗區(qū)及腹水量的估價(jià)。此外尚可發(fā)現(xiàn)有無占位。七、內(nèi)鏡檢查纖維或電子胃鏡能清楚顯示曲張靜脈的部位與程度，在并發(fā)上消化道出血時(shí)，在探明出血部位和病因有重大價(jià)值。腹腔鏡檢查可直接觀察肝臟表面、色澤、邊緣及脾臟情況，并可在直視下有選擇性的穿刺活檢，對(duì)鑒別肝硬化、慢性肝炎、原發(fā)性肝癌，以及明確肝硬化的病因都很有幫助。八、X線檢查食道吞鋇檢查可顯示食管及胃底靜脈曲張，電子計(jì)算機(jī)X線斷層攝影片（CT）不僅有助于肝硬化的診斷，尚可發(fā)現(xiàn)有無占位。九、肝穿刺活組織檢查對(duì)疑難病例必要時(shí)可作經(jīng)皮肝穿肝活組織學(xué)檢查，可確定診斷。十、放射性核素檢查可顯示肝臟攝取核素減少，核素分布不勻，脾臟核素濃集并增大，有脾功能亢進(jìn)時(shí)51鉻標(biāo)記紅細(xì)胞在脾內(nèi)破壞增強(qiáng)?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷失代償期肝硬化，根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查?？勺鞒鲈\斷。對(duì)早期患者應(yīng)仔細(xì)詢問過去有無病毒性肝炎、血吸蟲病、長(zhǎng)期酗酒或營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等病史，注意檢查肝脾情況，結(jié)合肝功及其他必要的檢查，方能確定診斷。肝硬化的主要診斷依據(jù)是：①病毒性肝炎(乙及丙型)史、血吸蟲病、嗜酒及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)史；②早期肝臟可稍大，晚期?？s小、質(zhì)地變硬、表面不平；③肝功能減退；④門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；⑤肝活檢有假小葉形成。二、鑒別診斷（一）與伴有肝腫大和脾腫大的疾病相鑒別如慢性肝炎和原發(fā)性肝癌。其他還有華支睪吸蟲病，肝包蟲病、先天性肝囊腫及某些累及肝臟的代謝疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾臟腫大，應(yīng)注意鑒別。（二）與引起腹水和腹部脹大的疾病相鑒別常見的有縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、巨大卵巢囊腫及慢性腎炎等。（三）與肝硬化并發(fā)癥鑒別的疾病1．上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍，急慢性胃粘膜病變，胃癌、食管癌及膽道出血等鑒別。2．肝昏迷應(yīng)與低血糖、糖尿病、尿毒癥、藥物中毒、嚴(yán)重感染和腦血管意外等所致的昏迷相鑒別。3．肝腎綜合征應(yīng)與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎以及由其他病因引起的急性腎功能衰竭相鑒別?！局委煛繜o特效治療，關(guān)鍵是早期診斷，針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，延緩病情進(jìn)展。對(duì)失代償期的患者主要是對(duì)癥治療、改善肝功能以及對(duì)并發(fā)癥的治療。一、一般治療（一）休息肝功能代償者，注意勞逸結(jié)合。失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。（二）飲食應(yīng)富于營(yíng)養(yǎng)，易于消化吸收，一般以高熱量，高蛋白質(zhì)、維生素豐富而可口的食物為宜。肝功損害顯著或血氨偏高有發(fā)生肝性腦病傾向者應(yīng)暫時(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入。應(yīng)禁酒和避免進(jìn)食粗糙及堅(jiān)銳性食物。（三）支持療法失代償期應(yīng)加強(qiáng)支持治療，可靜脈輸注葡萄糖，內(nèi)加維生素C、氯化鉀、肌苷、胰島素等，應(yīng)特別注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意鉀鹽的補(bǔ)充。此外，還可酌情應(yīng)用復(fù)方氨基酸、鮮血、血漿及白蛋白等。二、藥物治療（一）補(bǔ)充各種維生素，酵母片。酌情補(bǔ)充維生素K、B12和葉酸。（二）保護(hù)肝細(xì)胞的藥物如肝泰樂、維丙肝、肝寧、益肝靈（水飛薊素片）、肌苷等。（三）中藥祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)慢性肝病的診治有獨(dú)特的見解，中西醫(yī)結(jié)合治療，往往能收到較好的效果。三、腹水的治療（一）限制水鈉的攝入每日進(jìn)水量約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。鈉應(yīng)限制在每日500～800mg（相當(dāng)氯化鈉1.2～2.0g）三、腹水的治療（二）增加水鈉的排出1、利尿劑利尿劑的使用原則為聯(lián)合、間歇、交替用藥。劑量不宜過大，利尿速度不宜過猛，以免誘發(fā)肝性昏迷及肝腎綜合癥等嚴(yán)重副作用。體重下降每日不宜超過500g，或每周不超過2kg左右。原則上應(yīng)先用潴鉀利尿劑氨苯喋啶50mg每日3次，或安體舒通20mg每日3次，3～5天后若利尿不顯著可加用排鉀利尿劑呋塞米20～40mg每日3次；或雙氫克尿塞25～50mg每日3次。利尿時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。在利尿治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并及時(shí)予以補(bǔ)充糾正。2．導(dǎo)瀉利尿劑治療效果不佳時(shí)，可用中藥或口服甘露醇，通過胃腸道排出水分，一般無嚴(yán)重反應(yīng)。適用于并發(fā)上消化道出血、稀釋性低鈉血癥和肝腎綜合征的患者。三、腹水的治療（三）提高血漿膠體滲透壓每周定期、小量、多次靜脈輸注新鮮血液、血漿或蛋白，對(duì)改善機(jī)體的一般狀況、恢復(fù)肝功能、提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水的消退，均有很大的幫助。三、腹水的治療（四）腹腔穿刺放液及腹水濃縮回輸放腹水將丟失電解質(zhì)和蛋白質(zhì)，易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂和肝性昏迷，且腹水可迅速（2～3天）再發(fā)，故一般不采用放腹水法進(jìn)行治療。下列情況可考慮腹腔穿刺放液；①高度腹水影響心肺功能；②高度腹水壓迫腎靜脈影響血液回流；③并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，須進(jìn)行腹腔沖洗時(shí)。每次放液量以3000ml左右為宜，輸注白蛋白或濃縮回輸可增加放液量。三、腹水的治療（四）腹腔穿刺放液及腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的較好方法?；剌敽罂裳a(bǔ)充蛋白質(zhì)、提高血漿膠體滲透壓、增加有效血容量、改善腎血液循環(huán)，從而清除潴留的水和鈉達(dá)到減輕和消除腹水的目標(biāo)。副反應(yīng)有發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等，可采取針對(duì)性處理加以防止。三、腹水的治療（五）外科處理

腹腔-頸靜脈引流（Leveen引流術(shù)）：通過引流以增加有效血容量、改善腎血流量、補(bǔ)充蛋白質(zhì)等。腹水感染或疑為癌性腹水者不能采用本法，因可并發(fā)腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、上腔靜脈血栓、感染和DIC等癥，故宜慎用。

胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)：使肝淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管順利流入頸內(nèi)靜脈，從而減少淋巴液流入腹腔，但療效欠佳。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：可有效降低門脈壓力，適用于食道靜脈曲張大出血及難治性腹水的患者，但易誘發(fā)肝昏迷。四、門脈高壓和脾亢的手術(shù)治療治療目的主要的降低門靜脈系的壓力和消除脾功能亢進(jìn)。常用的有各種分流術(shù)和脾切除術(shù)。手術(shù)治療的效果，與慎重選擇適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)。血吸蟲病性肝纖維化門脈高壓顯著，而肝功損害較輕及上消化道大出血內(nèi)科治療無效且無手術(shù)禁忌證者可考慮手術(shù)治療。晚期肝硬化血漿白蛋白低于30g/L，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，有黃疸及腹水等顯著肝功能損害者，應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。五、肝移植人類第一例正規(guī)肝移植是1963年完成的。此后不斷地增加，其中半數(shù)以上是在1980年以后完成的。由于采用更新的免疫抑制療法、支持療法的改善及手術(shù)操作的改進(jìn)使肝移植的生存率不斷提高。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，自1980年以來肝移植的3年存活率，依病種的多少為序是；晚期非酒精性肝硬化41％左右；酒精性肝硬化20％；膽道閉鎖60％；肝細(xì)胞癌20％；膽管癌＜10％；代謝病，主要是α-抗胰蛋白酶缺乏60％；硬化性膽管炎25％；Budd-Chiari綜合癥47％。預(yù)計(jì)今后會(huì)有越來越多的各種慢性肝病患者接受肝移植。影響肝移植的因素主要是供肝問題。六、并發(fā)癥的治療（一）肝性腦病的治療目前尚無特殊療法，治療應(yīng)采取綜合措施，早期防止非常重要，一旦出現(xiàn)前驅(qū)期跡象，應(yīng)嚴(yán)密觀察，尋找誘因，及時(shí)糾正。1．消除誘因應(yīng)及時(shí)防治上消化道出血、感染，避免快速大量排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)。止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，如使用不慎，患者可迅速進(jìn)入昏睡，直至不可逆轉(zhuǎn)的昏迷。當(dāng)患者躁動(dòng)或抽畜時(shí)，應(yīng)禁用嗎啡類、巴比土類、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射小量安定、東茛菪鹼、抗組胺藥如苯海拉明、撲爾敏等有時(shí)可作安定藥代用。2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）飲食限制蛋白質(zhì)攝入量，昏迷時(shí)禁食蛋白質(zhì)，每日供給熱量約5000～6700KJ（1200～1600Kcal），含有足量維生素，以碳水化合物為主的食物?；杳圆荒苓M(jìn)食者可鼻飼，或大靜脈插管滴注20～40％葡萄糖液和必需的氨基酸維持營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止心衰和腦水腫，神志清楚后，逐步增加蛋白質(zhì)，開始每日可給蛋白質(zhì)25克，隨病情好轉(zhuǎn)每隔3～5日增加10克，短期內(nèi)不超過50克為宜。植物蛋白富含支鏈氨基酸，產(chǎn)氨氨基酸較少，較動(dòng)物蛋白更有裨益。2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（2）灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食或積血可用生理鹽水或弱酸溶液（生理鹽水500ml加食醋50克）灌腸，或用50％山梨醇10～20ml或25％硫酸鎂40～60ml導(dǎo)瀉。（3）抑制腸菌生長(zhǎng)口服新霉素每日4克，或先用氨芐青霉素、卡那霉素等，可抑制大腸桿菌生長(zhǎng)而減