起重機械坍塌重大人身傷亡事故調(diào)查報告書

XXXX火電建設(shè)公司“7·4”事故調(diào)查報告書一、企業(yè)詳細名稱：XXXX火電建設(shè)公司地址電話：XX省XX市XX路XX號二、業(yè)別：電力工程施工分級隸屬關(guān)系：中央企業(yè)直接主管部門：XX省電力公司三、發(fā)生事故日期：2006年7月4日19時50分XX電廠工地四、事故類別：起重機械坍塌主要原因分析：作業(yè)人員違反作業(yè)指導書及作業(yè)程序，違章作業(yè)，現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。五、這次事故傷亡情況：死亡7人，重傷2人，輕傷7人姓名傷害情況（死、重、輕）工種及級別性別年齡本工種工齡受過何種安全教育估計財物損失附注XXX死亡副班長男3415入廠三級安全教育、日常安全教育、特殊作業(yè)人員安全教育培訓、有特殊作業(yè)證

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入廠三級安全教育、日常安全教育※XXX重傷臨時工女392入廠三級安全教育、日常安全教育、特殊作業(yè)人員安全教育培訓、有特殊作業(yè)證※XXX重傷臨時工男312入廠三級安全教育、日常安全教育※XXX輕傷臨時工男363月入廠三級安全教育、日常安全教育※XXX輕傷臨時工男601入廠三級安全教育、日常安全教育※XXX輕傷臨時工男232入廠三級安全教育、日常安全教育

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六、事故的經(jīng)過和原因：2006年7月4日19：50分，XXXX火電建設(shè)公司XX電廠擴建工地在拆卸鍋爐組合場60t門吊過程中，門吊倒塌，造成7人死亡，9人受傷的重大人身傷亡事故。（一）事故發(fā)生的經(jīng)過根據(jù)公司生產(chǎn)任務(wù)安排，XX電廠擴建工程安裝任務(wù)已完成，大型機具需轉(zhuǎn)往其他工地。XX項目部根據(jù)近期工作安排，著手準備鍋爐組合場60噸龍門吊的拆除及轉(zhuǎn)運至B工程的有關(guān)工作。2006年7月4日中午，項目經(jīng)理李維國接業(yè)主方通知，下午需參加#2機組試運專題會議。李維國即叫來項目部總調(diào)度陳正權(quán)、機運處負責人楊靜，強調(diào)重視60噸門吊拆除工作，做好安全技術(shù)交底等事項。7月4日14時40分，項目部機運處組織門吊拆卸工作有關(guān)人員在機運處維護班進行安全技術(shù)交底，項目部派總調(diào)度陳正權(quán)、安質(zhì)部安監(jiān)主管謝志剛參加。交底文件由機運處技術(shù)員魏英萍于2006年6月29日編制，由機運處副主任、現(xiàn)場負責人楊靜作為交底人（按公司慣例，交底人一般是作業(yè)指導書編制人，因魏英萍母親病逝，7月1日請假回陜西，交底人臨時改為機運處現(xiàn)場負責人楊靜）對孔偉東等人進行了安全技術(shù)交底。交底時，楊靜按照已審批的《作業(yè)指導書》內(nèi)容交代了技術(shù)措施及安全注意事項等，同時，還就近兩天門吊的拆除具體進度作了要求。并對當天的工作作了交底：60噸龍門吊4日做拆卸準備工作，拉好8根纜風繩、兩臺吊機掛好鋼絲繩并帶部分負荷、再拆除剛性腿與橋架連接點內(nèi)側(cè)部分難以拆除的螺絲，以便于第二天將桁架及兩個支腿拆除。考慮天氣炎熱，在作好防暑降溫工作的同時，晚上適當加班。同時，項目機運處安全員李功臣就做好安全措施、防暑降溫工作、適當避開高溫時段作業(yè)作了要求。項目部安監(jiān)主管謝志剛強調(diào)了按《作業(yè)指導書》規(guī)范操作、正確使用安全保護用品，注意防止高處墜落作了交代。項目總調(diào)度陳正權(quán)提出50噸汽車吊的站位應(yīng)克服困難嚴格按照《作業(yè)指導書》要求執(zhí)行。交底后，除劉佩良、羅慧安全技術(shù)交底完后，起重班長孔偉東和鉗工副班長吳建平分別對起重和維修作業(yè)人員進行了工作安排后，帶人進入現(xiàn)場開始工作。16：00左右進場進行拆卸的準備工作，爾后，起重班人員開始拆卸起升機構(gòu)部件，到18：00已拆除主鉤、副鉤（電動葫蘆）。鉗工班準備工具開始收電纜等,李劍帶李必坤拆除剛性腿較難拆聯(lián)接螺栓16個左右,八個夾軌器裝好了七個，然后收工就餐?？讉|通知大家準備晚上加班。晚飯后，作業(yè)人員于18：40左右開始加班作業(yè)?，F(xiàn)場由楊靜負責指揮，專職安全員李功臣負責安全監(jiān)管，孔偉東負責起重班作業(yè)，吳建平負責鉗工班作業(yè)。首先吊下主鉤小車，然后分別進行纜風繩布置、履帶吊吊點道木綁扎、電纜拆除等工作。期間，楊靜于18：45左右離開現(xiàn)場，去安排20噸汽車吊裝車工作及聯(lián)系晚上可能要進行的鍋爐酸洗設(shè)備裝車事項（19：20左右返回）。當時吳建平在未與地面人員取得聯(lián)系的情況下，已帶領(lǐng)鉗工潘盛華、陽俊良等人進行剛性腿螺絲和柔性腿銷軸的拆除工作，下邊人員不知道螺絲拆除的進度情況如何，現(xiàn)場指揮和監(jiān)督人員也未及時發(fā)現(xiàn)或制止其違反作業(yè)程序作業(yè)的極端危險行為。19：50分左右，在纜風繩正在布置、兩臺吊機未掛鉤的情況下，60噸龍門吊突然向剛性腿側(cè)傾倒坍塌，在門吊上作業(yè)的16人隨之墜落，分別不同程度地受到傷害。（二）事故報告和搶救情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場其他人員向項目部報告。項目部領(lǐng)導在迅速組織現(xiàn)場救援的同時，向公司、業(yè)主方和當?shù)卣畧蟾媪耸鹿是闆r。公司總經(jīng)理皮XX于19：55接到事故報告后，立即啟動公司重大事故應(yīng)急救援預(yù)案，并于22：58分向省電力公司報告了事故情況。省公司接到事故報告后，李XX總經(jīng)理、黃XX副總經(jīng)理連夜趕赴事故現(xiàn)場，指揮現(xiàn)場搶救工作，并立即啟動省公司重大事故應(yīng)急預(yù)案。20：20分，第一個受傷人員即被送至醫(yī)院接受救治，23：45，傷亡人員全部搶救出，除當場死亡的6人外，其他10名受傷人員（其中1人經(jīng)搶救無效于7月5日死亡）被分別送至XX市人民醫(yī)院和中醫(yī)院進行救治，事故現(xiàn)場的搶救工作結(jié)束。省公司于7月4日23：30分左右報告國家電網(wǎng)公司、華中電網(wǎng)公司安監(jiān)部和省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。政府和上級主管部門非常關(guān)注此次事故。國家電力監(jiān)管委員會安全監(jiān)管局、國家電網(wǎng)公司安監(jiān)部、基建部接到情況報告后立即派人趕往事故現(xiàn)場，進行事故調(diào)查，并對事故分析、處理、整改及善后工作作了重要指示。事故的處理得到了各級政府的大力支持。事故當晚XX市領(lǐng)導來到現(xiàn)場了解情況，并要求全市各醫(yī)院全力搶救傷員。省政府副秘書長在事發(fā)第二天察看了現(xiàn)場，慰問了傷者。XX市委市政府領(lǐng)導也指導和協(xié)助事故救助工作，為事故處理創(chuàng)造了有利的環(huán)境。至7月7日23：00，9名受傷人員經(jīng)有效救治，全部脫離了生命危險；事故中7名死亡人員的遺體全部火化，家屬得到了安撫。（三）事故原因1、直接和主要原因現(xiàn)場作業(yè)人員沒有按照作業(yè)指導書的規(guī)定及安全技術(shù)措施交底的要求作業(yè)，事故當班的任務(wù)是做拆卸門吊的準備工作，不應(yīng)當將剛性腿聯(lián)接螺栓全部拆除。但當班的有關(guān)作業(yè)人員沒有按照作業(yè)指導書及技術(shù)交底措施施工，提前拆除了門吊主梁與剛性腿聯(lián)接螺栓，導致門吊整機失穩(wěn)、支腿偏斜而坍塌，是造成此次事故的直接原因?，F(xiàn)場指揮與安全監(jiān)管不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為對事故的發(fā)生起主導作用，是此次事故的主要原因。2、間接原因（1）現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。纜風繩布置、履帶吊吊點道木綁扎、電纜拆除及螺栓拆除等多項工作在同時進行，導致實際作業(yè)流程與作業(yè)指導書規(guī)定流程不同?，F(xiàn)場安全監(jiān)督管理人員沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)行為，未能督促執(zhí)行有關(guān)安全技術(shù)規(guī)程和安全管理制度，沒有及時消除安全隱患。（2）對交叉作業(yè)的安全工作統(tǒng)一指揮與協(xié)調(diào)不到位?，F(xiàn)場指揮人員未能及時發(fā)現(xiàn)和制止鉗工作業(yè)班組違反作業(yè)程序作業(yè)的極端危險行為；對多崗位多工種交叉作業(yè)沒有嚴格按照作業(yè)指導書和安全交底的要求督促執(zhí)行到位。（3）項目部對作業(yè)人員的安全教育與培訓工作有不盡完善之處，作業(yè)人員安全意識和自我保護意識不強、沒有嚴格按照安全技術(shù)交底的要求進行作業(yè)，個別習慣性違章的現(xiàn)象沒有及時得到糾正，沒有堅持“三不傷害”原則。（四）事故暴露的問題1、員工安全觀念淡薄。大型施工機械的安裝、拆卸是基建施工安全風險很大的作業(yè)，必須嚴格按程序操作。這次事故中，鉗工班現(xiàn)場負責人在沒有事先報告，纜風繩未拉好、兩臺吊車均未掛鉤的情況下，盲目趕進度，擅自拆除門吊聯(lián)接螺栓和銷軸，充分暴露了員工的安全觀念淡薄，保命意識極差。2、安全監(jiān)督流于形式。雖然作業(yè)前編寫了標準化作業(yè)指導書，并按規(guī)定程序進行了審批和交底，但在具體作業(yè)過程中沒有嚴格執(zhí)行，安全保證體系沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用?，F(xiàn)場安全監(jiān)督形同虛設(shè)，沒有發(fā)現(xiàn)和及時制止不按標準化作業(yè)指導書作業(yè)的違章行為。3、安全生產(chǎn)執(zhí)行力不強。國家電網(wǎng)公司“二十五項反事故重點措施”對大型施工機械的拆卸提出了明確要求，省公司也明確規(guī)定，現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)護人不得從事與監(jiān)護無關(guān)的工作，這些明確而具體的安全措施在這次作業(yè)中都沒有得到貫徹執(zhí)行。4、安全麻痹思想嚴重。公司在XX電廠擴建工程中承攬了兩臺機組的安裝任務(wù)。事故發(fā)生時，工程處于收尾階段，#2機組即將完成168試運行。于是員工產(chǎn)生了松懈情緒，不再像施工高峰期那樣嚴格要求，思想上的懈怠麻痹、操作中的違章行為最終導致了事故發(fā)生。5、安全保證體系不健全?，F(xiàn)場指揮18：45左右離開現(xiàn)場，去安排20噸汽車吊裝車工作及聯(lián)系晚上可能要進行的鍋爐酸洗設(shè)備裝車事項，說明公司在XX擴建工地的管理人員數(shù)量不夠，或者說鍋爐組合場60噸門吊拆卸工作作業(yè)指導書中的組織措施沒有得到落實，暴露了安全保證體系不健全的安全隱患。七、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的負責人、完成期限，以及執(zhí)行情況的檢查人（一）預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施1、公司在一年的一級安全預(yù)警期內(nèi)，認真貫徹落實國家電網(wǎng)公司7月9日安全生產(chǎn)電視電話會議精神，嚴格按照“三要六查”的要求進行全面安全生產(chǎn)整頓，認真組織全體員工學習安全生產(chǎn)規(guī)章制度，舉一反三，將“7·4”2、認真吸取“7.4”重大人身傷亡事故的慘痛教訓，牢固樹立“違章就是事故、見違章不糾就是見死不救、就是失職的理念”，進一步強化員工安全職責和遵章守紀意識。完善違章下崗實施細則，建立員工違章檔案；建立違章管理責任連帶考核制度。加大整治違章違紀力度，對待違章像對待事故一樣，按照“四不放過”的原則嚴肅處理；像防止事故一樣，從制度、措施、監(jiān)督等各個方面嚴加防范，從源頭上把好安全生產(chǎn)關(guān)。以“三鐵”反“三違”3、將標準化作業(yè)工作做細、做實。在每項工作中，班、項目、部室各級人員要認真監(jiān)督執(zhí)行安全技術(shù)措施的落實，避免違章作業(yè)、違章指揮的現(xiàn)象的發(fā)生。對安全技術(shù)措施落實不到位的工序，不準進行下道工序的作業(yè)。作業(yè)前安全技術(shù)措施交底必須清楚，各級監(jiān)督人員責任明確，任何人都不準隨意更改作業(yè)指導書規(guī)定的作業(yè)內(nèi)容和作業(yè)順序。4、加大對施工現(xiàn)場的監(jiān)督檢查力度，強化現(xiàn)場安全監(jiān)督管理。認真落實《現(xiàn)場安全監(jiān)督要點》，做到凡是有人工作的地方，必須設(shè)立專人監(jiān)護；凡是在現(xiàn)場工作的人，必須受到監(jiān)護。進一步強化“紅馬甲”監(jiān)護制度，監(jiān)護人必須認真履行監(jiān)護職責，不準從事與監(jiān)護無關(guān)的工作。5、加強班組建設(shè)，將班組安全工作落到實處。班組必須堅持班前會制度，總結(jié)前一天的安全生產(chǎn)情況，指出當天工作存在的危險點和危險源，并采取有效的防范措施。項目開工前，組織員工作好危險因素的辨識和制定防范措施，經(jīng)審定后的作業(yè)指導書必須堅決執(zhí)行，不得以任何借口隨意更改作業(yè)順序。6、進一步提高對安全生產(chǎn)的認識，始終把安全放在首要位置，正確處理安全與進度、安全與效益的關(guān)系，決不允許以犧牲安全為代價去搶進度的現(xiàn)象發(fā)生。7、規(guī)范對包工隊及“三工”的安全管理。嚴格執(zhí)行《電力建設(shè)安全健康與環(huán)境管理工作規(guī)定》，加強對分包隊伍的管理，認真審查分包隊伍安全資質(zhì)，履行監(jiān)督、管理職責，嚴禁以包代管；在“三工”人員的用工管理方面引入社會化管理機制，逐步過渡到由各級勞務(wù)公司負責對“三工”人員招聘、培訓和專業(yè)化管理，做到依法管理、規(guī)范管理。8、加強大型施工機械的全過程安全管理，對公司目前在役的大中型起重機械作一次全面檢查和整頓。對保護裝置不完善、超齡老化、“帶病”運行的起重機械限期整改并經(jīng)有資質(zhì)部門檢驗合格；對沒有取得“安全使用證”或使用證已過期的應(yīng)停止使用。（二）執(zhí)行措施的負責人為公司安監(jiān)部主任尹XX，完成期限為2006年8月15日，執(zhí)行情況的檢查人為公司經(jīng)理XX、黨委書記鐘XX。八、對事故的責任分析和對責任者的處理意見（一）事故責任分析1、吳建平，男，公司職工，事故當班鉗工班負責人，李劍，男，公司職工，事故當班帶班作業(yè)人員，違反作業(yè)指導書程序規(guī)定及安全技術(shù)交底的要求，帶頭違章作業(yè)、提前拆除剛性腿與橋架聯(lián)接的螺絲,直接導致事故發(fā)生，應(yīng)負此次事故的直接責任和主要責任。2、楊靜，男，公司職工，現(xiàn)場指揮人員，沒有嚴格履行現(xiàn)場指揮安全職責，一是晚上加班作業(yè)前，未進一步強調(diào)施工作業(yè)人員必須嚴格按施工作業(yè)指導書程序作業(yè)；二是在沒有指定其他人員負責現(xiàn)場指揮的情況下，脫離指揮崗位而去聯(lián)系、安排其他工作，失去了現(xiàn)場指揮、監(jiān)督的作用；三是在返回現(xiàn)場后，對作業(yè)人員違反作業(yè)程序拆除螺栓的行為未及時發(fā)現(xiàn)并予以制止，應(yīng)負此次事故的主要責任。3、孔偉東，男，公司職工，事故當班班長，負責起重工作。沒有嚴格履行班長安全職責，一是晚上加班作業(yè)前，未對前期施工情況是否按施工作業(yè)指導書程序組織施工進行檢查；二是對本班作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未能及時發(fā)現(xiàn)并予以制止，應(yīng)負此次事故的主要責任。4、李功臣，男，公司職工，當班現(xiàn)場安全監(jiān)管人員。沒有嚴格履行現(xiàn)場安監(jiān)安全職責，現(xiàn)場監(jiān)督不力，對作業(yè)人員違反作業(yè)程序拆除螺栓的行為未及時發(fā)現(xiàn)并予以制止，應(yīng)負此次事故的主要責任。5、陳正權(quán)，男，公司職工，項目總調(diào)度兼公司機運處專工。沒有嚴格履行其安全職責，在技術(shù)員因事請假的情況下，未能有效協(xié)助現(xiàn)場指揮抓好現(xiàn)場監(jiān)管工作，應(yīng)負此次事故的次要責任。6、謝志剛，男，公司職工，XX項目部安質(zhì)部安監(jiān)主管。張溫順，男，公司職工，XX項目部安質(zhì)部負責人。2人對此次事故的發(fā)生負有直接管理責任。7、萬鵬，男，公司職工，XX項目部生產(chǎn)副經(jīng)理。詹中秋，男，公司職工，XX項目部總工程師。2人對此次事故負主要領(lǐng)導責任。8、李維國，男，公司職工，公司副經(jīng)理兼項目部經(jīng)理，項目部安全生產(chǎn)第一責任人。應(yīng)對此次事故負有直接領(lǐng)導責任。9、劉韶勇，男，公司職工，公司機運處主任，機運處安全生產(chǎn)第一責任人。應(yīng)對此次事故負有直接領(lǐng)導責任。10、伍友平，男，公司職工，公司機運處專工，應(yīng)對此次事故負有領(lǐng)導責任。項目部副經(jīng)理黃貴云、副總工程師金嘉、總工程師助理張國斌應(yīng)對此次事故負有領(lǐng)導責任。11、李勤華，男，公司職工，項目部機運處維修班工程師，應(yīng)對此次事故負有技術(shù)措施、方案管理責任。12、公司經(jīng)理皮XX、書記鐘XX作為公司黨政一把手、安全第一責任人，應(yīng)對此次事故負有領(lǐng)導責任。公司班子其他成員應(yīng)對此次事故負有一定的領(lǐng)導責任。13、公司安監(jiān)部主任尹XX應(yīng)對此次事故的安全監(jiān)督不到位負直接管理責任。14、公司工程部主任曠XX、人資部主任黃XX應(yīng)對此次事故的工程技術(shù)管理、教育培訓不到位負管理責任。15、公司安監(jiān)部機械管理高級工程師陳XX應(yīng)對此次事故的安全監(jiān)督、管理不到位負一定的管理