硬膜外血腫護理查房課件

這一睡差點就是一世硬膜外血腫患者的術后護理目錄CONTENTS目錄05術前及術后護理04護理診斷及護理措施03病情介紹及護理查體02硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)及治療01硬膜外血腫的概述0607知識鏈接及查房討論康復鍛練硬膜外血腫的概述01外傷性顱內(nèi)血腫血腫形成時間特急性顱內(nèi)血腫：傷后3h以內(nèi)急性顱內(nèi)血腫：傷后3h—3天亞急性顱內(nèi)血腫：傷后3天—3周慢性顱內(nèi)血腫：傷后3周以內(nèi)硬膜外血腫的概述硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關系。發(fā)生率：占顱內(nèi)血腫的30%

主要以急性方式為主，占86%

特點：1.直接受力部位

2.局部常有骨折

3.多見于顳頂部硬膜外血腫的病理生理

多因頭部過度受外力直接打擊，產(chǎn)生費力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨血腫的增大而使硬膜進一步的分離。

腦膜血管是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動脈最為常見。

出血來源：腦膜中動脈

靜脈竇

板障靜脈或導血管硬膜外血腫的發(fā)生機制硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)010302顱內(nèi)壓增高隨著血腫的體積增大，病人常有進行性的嚴重頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。意識障礙傷后一直清醒傷后清醒隨即昏迷

傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。傷后一直昏迷中間清醒期是指傷后有短暫意識障礙，隨后完全清醒，不久之后由于血腫形成，顱內(nèi)壓增高導致腦疝出現(xiàn)意識障礙。

神經(jīng)系統(tǒng)單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時，才表現(xiàn)出相應癥狀。血腫持續(xù)增大，則可表現(xiàn)出患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓等典型征象。當出現(xiàn)此類癥狀時，應及時手術減壓，挽救生命。。硬膜外血腫的影像學0201急性出血時，未凝集的新鮮血液呈現(xiàn)更低的密度血腫較局限，不跨越顱縫典型表現(xiàn)：顱板下雙凸鏡形高密度影，邊界清楚可出現(xiàn)占位效應：中線移位、大腦鐮下疝、鉤回疝CT1.非手術治療2.手術治療硬膜外血腫的治療對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上<30ml，中線結構移位<10mm，且病情穩(wěn)定者可在嚴密臨床觀察的前提下予以保守治療手術指征：1.意識障礙程度逐漸加深；2.顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在200mmHg以上,并呈進行性升高表現(xiàn)；3.有局灶性腦損害體征；4.在非手術治療過程中病情惡化者；5.尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀但CT檢查血腫較大(幕上血腫＞30ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞10mm)腦室或腦池受壓明顯者；6.如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內(nèi)壓增高征象,應積極手術;

在保守治療期間，應密切注意意識，瞳孔及生命體征的變化，并利用ＣＴ作動態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術指征應急診施行手術，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。病情介紹及護理查體03簡要病史33床劉志俊，男性，25歲，住院號：979962，主因車禍傷致意識障礙2小時余，于2017年11月01日11時44分急診入重癥醫(yī)學科。患者于11月01日上午9時許高速路上發(fā)生車禍，具體受傷機制不詳，當時意識喪失，120急救車送至陽曲縣人民醫(yī)院，患者意識恢復幾分鐘，言語含糊，隨后意識障礙較前加重。轉至我院進一步治療。查體：體溫：38.8℃，心率138次/分，呼吸21次/分，血壓123/100mmHg。既往史：因患者顱腦外傷合并意識障礙，無法提供家屬聯(lián)系方式，既往高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、肝炎、結核病史、外傷史、手術史、輸血史及食物藥物過敏史均不詳過敏史：否認藥物食物及其他過敏史家族史：否認家族遺傳病史現(xiàn)病史0102肺挫傷、肝挫傷03硬膜外血腫、腦挫裂傷、顳骨骨折電解質紊亂：低鈉血癥、低鉀血癥診斷治療經(jīng)過患者急診入院后開通綠色通道，積極搶救治療，重癥監(jiān)護、下病危、心電血壓、血氧等監(jiān)測，密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，吸氧、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、止血、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。積極完善相關檢查，做好術前準備。11-0114:20全麻下行硬膜外血腫清除術，術畢給予呼吸機輔助呼吸。11-04拔除硬膜外引流管。11-06氣管切開術。11-30轉往神經(jīng)外科繼續(xù)治療，給予重癥監(jiān)護、吸氧、吸痰、

抗感染、營養(yǎng)等治療。12-10拔出氣管切開套管。目前給予二級護理、口服丙戊酸鈉緩釋片、甲鈷胺膠囊治療，

康復鍛練。臨床用藥尖吻蝮蛇血凝酶（止血）哌拉西林他唑巴坦（抗感染）防止腦水腫：甘露醇（脫水，降顱壓）腦保護治療：醒腦靜、奧拉西

坦（營養(yǎng)腦神經(jīng)）

能全力（腸內(nèi)營養(yǎng)）氨溴索（祛痰）

泮托拉唑鈉（抑酸，預防應激性潰瘍的發(fā)生）實驗室檢查異常指標

胸腹部彩超CT胸部X片化驗右中肺挫裂傷WBC:12.7×10^9/L血清鈉：133mmol/L血清鉀：3.2mmol/L頭顱CT:左側顳硬膜外血腫

左側顳骨骨折肝挫裂傷專科檢查：意識淺昏迷，雙側瞳孔直徑約4mm，對光反應遲鈍，GCS：8分,巴彬斯基征（+）護理評估：自理能力評估0分；Braden評分12分；跌到危險因素125分護理體檢肌力分級（5級）03GCS評分02意識瞳孔01患者神志清楚、言語流利，無發(fā)熱，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，GCS：15分，肌力5級，右眼視物模糊，右膝疼痛，布氏征（-）自理能力評估：100分，壓瘡危險因素評分：23分，跌倒危險因素評分：25分，繼續(xù)給予營養(yǎng)支持等治療，并加強康復鍛煉。術前及術后護理04禁食、備皮、配血、皮試等備好搶救藥品及物品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫濕度適宜，防止患者發(fā)熱，以降低腦細胞的耗氧量。術前護理術后護理術后一般護理引流管護理常見并發(fā)癥及護理各種顱腦手術后體位

全麻未清醒者取側臥位，以利于呼吸道護理；清醒者抬高床頭15~30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流。手術后體位要避免壓迫減壓窗，引起顱內(nèi)高壓。搬動病人或為病人翻身時，應有人扶持頭部使頭頸部成一直線，防止頭頸過度扭曲或震動。了解麻醉和手術方式、術中情況、切口和引流情況，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護，床檔保護防墜床，必要時行四肢約束，嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征。

觀察頭部情況：有無頭痛、嘔吐等。評估患者頭痛情況，注意頭痛的部位、性質，結合生命體征等綜合判斷，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或非藥物治療，提供安靜舒適的環(huán)境。呼吸道管理：保持呼吸道通暢，有氣管插管或口咽通氣管的患者注意觀察呼吸頻率和幅度、氧飽和度，若出現(xiàn)不耐管或咳嗽、吞咽反射等，與醫(yī)生溝通是否拔管。營養(yǎng)：手術24h后，病人清醒，吞咽，咳嗽，反射恢復后可進食流質

飲食，昏迷患者48h后留置胃管鼻飼流質飲食。補液：腦水腫顱內(nèi)壓高者補液速度不能過快，補液量不可過多，

嚴密觀察患者的水電解質情況。術后一般護理術后一般護理1.切口疼痛發(fā)生在術后24h內(nèi)；2.顱內(nèi)壓增高引起的頭痛發(fā)生在腦水腫高峰期，即術后2-4天；3.術后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛可行腰穿術引流血性腦脊液；4.顱內(nèi)壓低引起的頭痛：腦脊液外漏或腦脊液引流過度，可給以縫合漏口、抬高引流瓶位置、鼓勵飲水、取頭低位；

顱腦術后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡和杜冷丁。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜術后一般護理顱內(nèi)高壓的觀察：“三主征”即頭痛，嘔吐，視乳頭水腫“二慢一高”機體代償性出現(xiàn)血壓升高，脈搏慢而有力，呼吸深而慢進行性意識障礙各管道觀察及護理：輸液管保持通暢，留置針/深靜脈妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚尿管按照尿管護理常規(guī)進行護理，一般清醒患者術后第一日可拔管，拔管后關注患者自行排尿情況氣管插管/切開按氣管插管/切口護理常規(guī)進行硬膜外引流管的護理引流管護理硬膜外引流管的高度與血腫腔處于同一水平或低于切口，引流瓶低于頭部或使用低負壓引流。使頭偏向患側以使引流徹底保持通暢定時檢查，保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫、堵塞管道每日傾倒引流液引流不暢的常見原因：1.引流管過細，被血凝塊、破碎腦組織堵塞；2.引流管放置過深，盤曲于創(chuàng)腔內(nèi)，引流管的側孔貼附于腦組織；3.腦組織水腫及顱內(nèi)血腫，壓迫包裹引流管；4.腦室引流不暢可能由于顱內(nèi)壓過低引流不暢的處理注意事項：調節(jié)引流開關，適當放低引流瓶，增加壓力梯度，促進引流。若不奏效，可擠捏引流管、旋轉或適當退出引流管；若仍不通暢應行CT檢查，排除異常情況引流管護理引流管護理妥善固定膠布注意正確黏貼，確保牢性，引流管的長度應適宜，使患者的頭部有適當?shù)幕顒涌臻g。進行翻身等護理操作時必須先將引流管安置妥當，避

免意外發(fā)生。告知患者及陪護人員引流管的重要性，預防計劃外拔

管，若引流管不慎脫出，切勿自行安置，應立即通知

主管醫(yī)生。預防感染搬動患者是應先夾閉引流管；引流液超過引流袋一半時，即應傾倒，以防因液面過高所致的逆流污染。每日定時按無菌操作原則更換引流裝置，保持引流管

與傷口或粘膜接觸位的潔凈，以防感染。遵醫(yī)囑合理應用抗生素。引流管護理觀察并記錄觀察引流液的性狀、顏色、量，正常情況下手術當天引流液為暗紅色，以后引流液逐漸變淺。若術后24h后仍有新鮮血液流出，應通知醫(yī)生，給予止血等藥物。必要時再次進行手術止血。引流量以每日不超過500ml為宜，避免顱內(nèi)壓驟降造成傷害。感染后的腦脊液混濁，成毛玻璃狀或有絮狀物；觀察安置引流管處傷口敷料情況；觀察患者生命體征，有無顱內(nèi)壓增高或降低征象。拔管指征引流時間一般為3-4天；拔管前應行頭顱CT檢查，并夾住引流管1天，夾管期間應觀察病人神志，瞳孔及生命體征變化，了解腦脊液循環(huán)是否通暢，是否有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。拔管后注意觀察意識、生命體征的變化以及置管處有無腦脊液漏。

為最嚴重并發(fā)癥，可危及生命，有1/3發(fā)生于術后6-12h內(nèi)，1/3發(fā)生于術后12-24h內(nèi)意識障礙或進行性障礙，伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；瞳孔變化；或為肢體癱瘓繼發(fā)性顱內(nèi)血腫重要性臨床表現(xiàn)1、麻醉下來一直沒醒（2h內(nèi)沒醒→引起重視?。?、

麻醉下來應該是麻醉逐漸變淺→如沒變化→引起重視！→15-30min觀察一次→至情況好轉3、特殊情況：患者突然變得煩躁或安靜護士易忽略地方繼發(fā)性顱內(nèi)血腫：護理要點嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動情況→異?！鶦T、做好術前準備。如果自己覺得有問題，要報告醫(yī)生，醫(yī)生沒處理，更要引起高度警惕，當成重患者、隨時有危險的患者來護理。腦水腫術后2-4天達高峰期脫水療法脫水不當可致電解質紊亂常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白、地米、甲強龍等脫水藥物在利尿同時，增加尿鈉、尿鉀排出，易產(chǎn)生低鈉、低鉀血癥?？杀憩F(xiàn)為精神淡漠、食欲不振、肌肉痙攣、全身乏力、腹脹、肌無力、腱反射減弱甚至消失護理診斷及護理措施05硬膜外血腫的護理診斷及護理措施護理診斷P1護理措施I1效果評價O1意識障礙:與顱腦損傷有關（1）保持呼吸道通暢:抬高床頭30°～45°（2）觀察病人神志、瞳孔及生命體征變化（3）加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)腦疝病情變化（4）給予甘露醇脫水治療。（5）吸氧、頭枕冰袋，改善腦組織耗氧量

（6）躁動，給予鎮(zhèn)靜、約束（7）避免不良因素引起顱內(nèi)壓升高患者住院期間未發(fā)生腦疝。硬膜外血腫的護理診斷及護理措施護理診斷P2護理措施I2效果評價O2清理呼吸道無效：與意識障礙、氣管切開、肺挫傷有關（1）吸痰（2）霧化（3）翻身拍背

（4）遵醫(yī)囑使用抗生素患者未發(fā)生窒息硬膜外血腫的護理診斷及護理措施護理診斷P3護理措施I3效果評價O3電解質紊亂：與禁飲食及脫水有關（1）觀察病人意識變化，注意監(jiān)測血生化。（2）給予補鈉、補鉀，糾正電解質紊亂。（3）遵醫(yī)囑準確使用脫水藥，并觀察用藥后效果。患者電解質正常硬膜外血腫的護理診斷及護理措施護理診斷P4護理措施I4效果評價O4體溫過高：與體溫調節(jié)中樞失調有關（1）監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)（2）冰袋、冰毯、冰帽，必要時藥物治療。（3）保持皮膚和床單元干燥，注意降溫后反應，避免虛脫。（4)降溫處理30min后復測體溫，做好護理記錄。（5)根據(jù)培養(yǎng)結果使用抗生素（6)口腔護理2次/日?；颊唧w溫正常硬膜外血腫的護理診斷及護理措施護理診斷P5護理措施I5效果評價O5感染：與留置各種引流管及臥床有關(1)妥善固定各種管路，避免逆流(2)保持傷口敷料清潔、干燥，定時換藥并觀察傷口有無化膿(3)定時翻身、拍背、霧化吸入(4)做好基礎護理。(5)合理使用抗生素患者住院期間無感染發(fā)生硬膜外血腫的護理診斷及護理措施護理診斷P6護理措施I6效果評價O6管路滑脫：與意識障礙及留置各種管路有關(1)妥善固定管道(2)對脫管風險及時、動態(tài)評估

(3)及時觀察管道固定等情況

(4)貼管路標識，實行床旁交接(5)必要時，行約束帶約束患者，防止患者拉扯管道

患者住院期間無管路滑脫

硬膜外血腫的護理診斷及護理措施護理診斷P7護理措施I7效果評價O7皮膚完整性受損：與長期臥床有關(1)使用醫(yī)用褥瘡墊(2)勤翻身拍背，按摩受壓部位(3)使用皮膚減壓貼(4)保持患者皮膚及衣被清潔、干燥，床單平整患者在住院期未發(fā)生皮膚受損

硬膜外血腫的護理診斷及護理措施護理診斷P8護理措施I8效果評價O8知識缺乏：缺乏有關疾病、飲食、藥物等方面的知識(1)講解有關該疾病的知識(2)病情穩(wěn)定后，指導家屬做肢體被動功能鍛煉(3)告之病人家屬應避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激(4)飲食以清淡為主，多吃水果蔬菜(5)加強宣教，告之家屬即使康復期也應注意安全，防止再次外傷家屬理解、患者逐漸康復康復鍛練06氣管切開的肺康復叩拍胸廓擴張運動呼吸操健腦手指操1432謝謝您的聆聽

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的