-11感染性心內(nèi)膜炎本科教案

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

感染性心內(nèi)膜炎

(InfectiveEndocarditis)

江陰市人民醫(yī)院心內(nèi)科殷泉忠講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療概述

感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)

定義：微生物感染心臟內(nèi)膜面，伴贅生物形成。贅生物：大小不等、形態(tài)不一的血小板和纖維素團塊，其

內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細胞。受累部位：瓣膜（最常受累）、間隔缺損處、腱索、心壁

內(nèi)膜、動脈內(nèi)膜。分類(一)按病程分:急性、亞急性

(二）自體瓣膜、人工瓣膜、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。急性---亞急性感染性心內(nèi)膜炎區(qū)別1.中毒癥狀:明顯--------輕2.病程:進展迅速,數(shù)天至數(shù)周致瓣膜破壞---數(shù)周至數(shù)月3.感染遷移:多見--------少見4.病原體:金葡菌--------草綠色鏈球菌、腸球菌5.血培養(yǎng):易陽性--------多次培養(yǎng)獲陽性6.青霉素:多耐藥--------相對較好4.細菌感染無菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量;②細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。(草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌)二、急性

1.發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜

2.病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶3.細菌毒力強、量大、高粘附、高侵襲性。主要累及正常瓣膜，尤其主動脈瓣。

病理1.心內(nèi)感染和局部擴散-瓣膜關(guān)閉不全,心肌膿腫2.贅生物碎片脫落致栓塞-細菌性動脈瘤3.血源性播散-遷移性膿腫4.免疫系統(tǒng)激活--

①脾大;②腎小球腎炎;③關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎

感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀(另有:寒戰(zhàn)、出汗、乏力、食欲下降、體重下降、全身疼痛;急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，可突發(fā)心衰。)二、心臟雜音(原有雜音的變化或出現(xiàn)新的雜音-主閉)

80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致

三、周圍體征:多為非特異性，近已不多見，包括：①瘀點:鎖骨以上皮膚,口腔粘膜,瞼結(jié)膜②指(趾)甲下線狀出血③Roth斑:為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑(多見于亞急性)④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)(多見于亞急性)⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm無痛性出血紅斑(多見于急性者)

----微血管炎或微血栓(微栓塞)

四、動脈栓塞贅生物引起動脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動脈栓塞部位五、感染的非特異性癥狀

1.脾大見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見

2.貧血較常見，為慢性疾病性貧血(多見于亞急性)并發(fā)癥

1.心臟①心力衰竭為最常見并發(fā)癥②心肌膿腫常見于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎2.細菌性動脈瘤多見于亞急性患者3.遷移性膿腫多見于急性患者(肝,脾,骨髓和神經(jīng)系統(tǒng))4.神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞；②腦細菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦??；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎

④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎5.腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死(多見于急性患者)②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎(常見于亞急性患者)③腎膿腫，不多見實驗室和其他檢查

一、常規(guī)檢驗

1.尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死

2.血液亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細胞（耳垂組織細胞），血沉均增快二、免疫學(xué)檢查

25%高丙球蛋白血癥;80%CIC陽性;RF(SIE:50%);C3↓

三、血培養(yǎng)

是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳g隔1小時采血1次共3次為提高陽性率應(yīng)①多次血培養(yǎng)；②每次抽血10-20ml；③未用抗生素或停用2-7天后采血；④需氧、厭氧培養(yǎng)；⑤至少培養(yǎng)3周才視為無菌生長。血培養(yǎng)陰性率為2.5%-64%

四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬

五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動圖(發(fā)現(xiàn)贅生物,瓣周并發(fā)癥是重要證據(jù))經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥

未發(fā)現(xiàn)贅生物，不能排除感染性心內(nèi)膜炎UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物

陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。

凡有細菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病(診斷:原有基礎(chǔ)心臟病變+發(fā)熱+體征+UCG+血培養(yǎng))超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷標(biāo)準(zhǔn)IEDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）；◆主要標(biāo)準(zhǔn)

（一）血培養(yǎng)陽性2次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK型，金黃色葡萄球菌；無原發(fā)灶的獲得性腸球菌；或

血培養(yǎng)持續(xù)陽性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽性，且間隔12h以上，4次陽性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h）；Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度>1:800。

（二）心內(nèi)膜受累證據(jù)

超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE[瓣周膿腫]推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開；或新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）?！舸我獦?biāo)準(zhǔn)

（一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者；

（二）發(fā)熱，體溫≥38℃；

（三）血管現(xiàn)象：主要動脈栓塞，感染性肺梗死，細菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害；

（四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子；

（五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)；

（六）排除超聲心動圖的次要標(biāo)準(zhǔn)。確診：滿足2項主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項主要標(biāo)準(zhǔn)+3項次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項主要標(biāo)準(zhǔn)+1項次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項次要標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷:DUKE診斷標(biāo)準(zhǔn)：二項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)/一項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)+三項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)/五項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）兩次血培養(yǎng)陽性，且病原菌完全一致，為典型致病菌；2）UCG發(fā)現(xiàn)贅生物或新的瓣膜關(guān)閉不全。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；2）發(fā)熱，T≥38℃；3）血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜淤點以及janeway損害；4）免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)及RF陽性；5）血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；6）UCG發(fā)現(xiàn)符合IE，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷：急性風(fēng)濕熱（Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)）、風(fēng)濕活動、SLE、結(jié)核、粘液瘤、敗血癥等。

治療

抗微生物藥物治療(早期、充分<大劑量、長療程>、靜脈、聯(lián)合用藥、經(jīng)驗治療或藥敏指導(dǎo)用藥)用藥原則：①早期應(yīng)用，送3～5次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，足量足程-4～6W；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物明確時，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時，應(yīng)作藥敏試驗

最小抑菌濃度（minimuminhibitoryConcentration，MIC），以判定致病菌對某種抗微生物的敏感程度。分為敏感(susceptible,S),中度(intermediate,I)和耐藥（resistant,R）,指導(dǎo)臨床用藥。例如PenicillinS(MIC<0.1μg/ml)I(0.1μg/ml<MIC<1.0μg/ml)R(MIC≥1.0μg/ml)金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號）和萘夫西林②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選penicillin，1200萬U～1800萬U/d，4～6周，可加用阿米卡星penicillin過敏者選擇頭孢三嗪/頭孢曲松真菌感染

兩性霉素B或氟康唑

預(yù)后

未經(jīng)治療:急性4周內(nèi)死亡;亞急性自然史一般≥6月。不良因素：心力衰竭、主動脈瓣損害、腎衰、瓣環(huán)或心肌膿腫、革蘭陰性桿菌或真菌致病、老年等。死亡原因：心力衰竭、腎衰、栓塞、動脈瘤破裂、嚴(yán)重感染。大多數(shù)患者獲細菌學(xué)治愈，治愈后5年存活率60-70%。10%治療后復(fù)發(fā)。有效的治療可挽救大部分患者生命

預(yù)防人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎

人工瓣膜性心內(nèi)膜炎人工瓣膜性心內(nèi)膜炎治療：難以治愈，療程延長為6-8周。方案中應(yīng)加慶大霉素。瓣膜置換適應(yīng)癥：1、因瓣膜關(guān)閉不全致中至重度心衰2、真菌感染3、充分抗生素治療后持續(xù)有菌血癥4、急性瓣膜阻塞5、人工瓣膜不穩(wěn)定6、新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）--多見于年輕男性致病菌：主要來源于皮膚，金葡菌為主、其次鏈