心臟起搏器適應證與應用

關于心臟起搏器適應證與應用人工心臟起搏的發(fā)展史50年代：心外膜、食道、心內(nèi)膜，體外、體內(nèi)60年代：鋅-汞電池70年代：核能、鋰電池80年代：鋰-碘電池90年代：心室非同步起搏VAT、VVI、DVIDDD頻率適應型、ICD自動閾值奪獲(Auto)第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式VVI--單腔心室起搏第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式

適應癥：伴有間歇性房室傳導阻滯的慢性房顫優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī)務人員所熟悉缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應答功能VVI--單腔心室起搏第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式AAI--單腔心房起搏第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式

適應癥：竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室內(nèi)傳導阻滯，變頻功能正常優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同步和房室活動的正常順序缺點：無頻率適應功能，如病人在將來發(fā)生房室傳導阻滯，不能提供必要的保護AAI--單腔心房起搏第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式VVIR--頻率適應型單腔心室起搏第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式

適應癥：伴有高度房室傳導阻滯的房顫，可引起變頻功能不全優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，運動時有頻率適應功能缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭發(fā)生率高，死亡率高VVIR--頻率適應型單腔心室起搏第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式AAIR--頻率適應型單腔心房起搏第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式

適應癥：竇房結(jié)功能障礙，不伴有房室和室內(nèi)傳導阻滯，但變頻功能不全。優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同步和房室活動的正常順序，矯正變頻功能不全。缺點：靜息時無房室傳導阻滯，如傳感器參數(shù)與自身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則頻率增加可能導致房室阻滯。AAIR--頻率適應型單腔心房起搏第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式DDI--雙腔起搏、感知無心房跟蹤功能第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式

適應癥：竇房結(jié)功能障礙，具有潛在的房室傳導阻滯，心動過緩-過速綜合征。優(yōu)點：保持房室同步，間歇性房室傳導阻滯時為病人提供保護，不跟蹤病理性室上速，不與心房自身活動產(chǎn)生競爭。缺點：無頻率適應功能，房室傳導阻滯時不能跟蹤竇房活動。DDI--雙腔起搏、感知無心房跟蹤功能第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式DDD--雙腔起搏、感知由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式

適應癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導阻滯。優(yōu)點：保持房室同步由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。缺點：出現(xiàn)變頻功能不全時，無頻率適應功能，復雜的心電圖及隨訪，由起搏器介導的心動過速（PMT）。DDD--雙腔起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式VDD--心室起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式

安裝技術(shù)簡單（心房電極盡可能靠在心房中外側(cè)壁上，保證其能感知到足夠大的心房電活動）

保持正常房室激動順序和頻率適應功能單電極VDD起搏系統(tǒng)第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式

適應癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導阻滯優(yōu)點：保持房室同步，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應，單極VDD系統(tǒng)易于植入。缺點：心房感知功能的喪失或變頻功能不全會導致VVI起搏。在基本頻率起搏時，無心房起搏，不能達到房室同步。VDD--心室起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式DDIR--雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應功能第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式

適應癥：竇房結(jié)功能障礙，緩-速綜合征，具有潛在的房室傳導阻滯，變頻功能不全。優(yōu)點：保持房室同步的同時可增加頻率，間歇性房室傳導阻滯時為病人提供保護，不跟蹤病理性室上速，不與心房自身活動產(chǎn)生競爭。缺點：房室傳導阻滯時不能跟蹤竇房活動。DDIR--雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應功能第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏方式DDDR--有心房跟蹤和頻率適應功能的雙腔起搏第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天房室順序起搏方式第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏器適應癥分類第I類

--有證據(jù)和/或一致認為需要植入永久性起搏器第II類

--經(jīng)常使用永久性起搏器但對是否有必要植入尚有意見分歧第IIa類：證據(jù)/意見的偏向有用/有效第IIb類：還不能由證據(jù)/意見明確說明有用/有效第III類

--一致認為不需要起搏器JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏器適應癥分類支持當前的建議的證據(jù)可分為A、B、C三級：級別A:

從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床試驗得出的數(shù)據(jù)級別B:

從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或從設計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級別C:

專家的意見一致是建議的主要來源JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天竇房結(jié)功能障礙--起搏器植入適應癥JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I類適應癥竇房結(jié)功能障礙，具有有癥狀竇性心動過緩的證據(jù)有癥狀變時性功能不全第II類適應癥第IIa類：有癥狀病人，有竇房結(jié)功能障礙，癥狀和心動過緩之間的關聯(lián)不明顯第IIb類：心率經(jīng)常<30bpm，病人于清醒時有輕微癥狀第III類適應癥無癥狀的竇房結(jié)功能障礙第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第I類適應癥IIIo房室傳導阻滯，并伴有：有癥狀的心動過緩（包括那些由心律不齊和其他臨床情況引起的）有證明的心搏停止>3秒清醒時逸搏頻率<40bpm，無癥狀的病人房室交界處射頻消融阻斷后手術(shù)后房室傳導阻滯不能恢復IIo房室傳導阻滯，不論阻滯的類型和位置，伴有癥狀性心動過緩房室傳導阻滯--適應癥JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天房室傳導阻滯--適應癥JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第II類適應癥第IIa類：無癥狀的完全性房室傳導阻滯，心室頻率>40bpm無癥狀的IIoII型房室傳導阻滯無癥狀的IIoI型房室傳導阻滯，電生理研究時發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏-浦肯野系統(tǒng)Io房室傳導阻滯，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕第IIb類：Io房室傳導阻滯PR>300毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學改善第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天房室傳導阻滯--適應癥第III類適應癥無癥狀的

Io

房室傳導阻滯在希氏束以上的無癥狀的IIoI型房室傳導阻滯房室傳導阻滯有望消退并不太可能復發(fā)（例如藥物中毒，雷姆氏?。㎎ACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天雙束支和三束支阻滯（慢性）--適應癥

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I類適應癥間歇IIIo房室傳導阻滯IIoII型房室傳導阻滯第II類適應癥第IIa類：不能證明是房室傳導阻滯引起的昏厥，而其他原因已被排除，特別是室速HV間期延長(>100毫秒)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯，第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天雙束支和三束支阻滯（慢性）--適應癥

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIb類：無第III類適應癥無癥狀的分支阻滯，但沒有房室傳導阻滯無癥狀的分支阻滯，伴有Io房室傳導阻滯第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天CSS和VVS--適應癥

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I類適應癥

由頸動脈竇刺激引起的反復發(fā)作性昏厥；輕度的頸動脈竇壓迫引起心搏停止持續(xù)>3秒(CSS)第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天CSS和VVS--適應癥

JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第II類適應癥第IIa類：反復發(fā)作性昏厥，沒有明確的、刺激的事件而有過敏性心動抑制反應原因不明的昏厥，在電生理檢查時發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)竇房結(jié)功能或房室傳導嚴重異常第IIb類：神經(jīng)因素引起的昏厥，由直立傾斜試驗(VVS）引起顯著的心動過緩第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天CSS和VVS--適應癥

第III類適應癥無癥狀，對頸動脈竇按摩有陽性反應(CSS)反復發(fā)作性昏厥、頭重腳輕或頭暈，但沒有心臟抑制反應(CSS/VVS)場景性血管迷走性昏厥，避免場景的措施十分有效一些不明確的癥狀，如頭暈、頭重腳輕或兩者都有，對CS刺激有心臟抑制反應JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天新的適應癥陣發(fā)性房顫房內(nèi)電不穩(wěn)定擴張性心肌病充血性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天新的適應癥陣發(fā)性房顫房內(nèi)電不穩(wěn)定擴張性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天心臟移植后的起搏有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全估計不會消退并符合永久起搏第I類適應癥第IIa類：無第IIb類：有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全，雖然是暫時的，可能持續(xù)好幾個月并需要治療干預

無癥狀的緩慢性心律失常JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I類適應癥第II類適應癥第III類適應癥第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天與心肌梗塞相關的房室傳導阻滯--適應癥第I類適應癥第II類適應癥第III類適應癥JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209持久的和有癥狀的IIo或IIIo房室傳導阻滯在希氏

-浦肯野系統(tǒng)中持久的

IIo房室傳導阻滯，并伴有雙側(cè)束支或在希氏-浦肯野系統(tǒng)之內(nèi)或以下的IIIo房室傳導阻滯短暫的高IIo或IIIo希氏束以下房室傳導阻滯伴束支阻滯第IIa類：無第IIb類：房室結(jié)水平，持續(xù)的IIo或IIIo房室傳導阻滯短暫的房室傳導阻滯，無室內(nèi)傳導缺陷心肌梗塞前就已存在Io房室傳導阻滯，伴束支阻滯，第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天高IIo和IIIo房室傳導阻滯，伴有癥狀性心動過緩、充血性心力衰竭或低心臟輸出量竇房結(jié)功能障礙，伴有與年齡不相當?shù)男膭舆^緩癥，心動過緩的定義隨病人的年齡及預期的心率而不同手術(shù)后高IIo或IIIo房室傳導阻滯，沒有希望消退或在心臟手術(shù)后至少持續(xù)7天第I類適應癥兒童與青春期--適應癥繼續(xù)JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天先天性IIIo房室傳導阻滯，逸搏節(jié)律的QRS寬或心室功能障礙先天性IIIo房室傳導阻滯，嬰兒心室頻率<50至55bpm或伴有先天性心臟病，心室頻率<70bpm長間歇依賴性持續(xù)的室速，伴或不伴QT延長，其起搏的有效性已被充分證明第I類適應癥兒童與青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第II類適應癥兒童與青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIa類：慢快綜合征，需要長期采用洋地黃以外的抗心律失常藥物治療先天性IIIo房室傳導阻滯年齡>1歲平均心率<50bpm或驟然發(fā)生心搏長間歇，心室頻率是基本周期長度兩倍或三倍長QT綜合征，伴2:1或IIIo房室傳導阻滯孩子竇性心動過緩無癥狀，患復雜的先天性心臟病，靜止心率<35bpm或停搏>3秒第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第II類適應癥兒童與青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIb類：短暫的手術(shù)后IIIo房室傳導阻滯，恢復至竇性節(jié)律時伴雙束支阻滯無癥狀嬰兒、兒童或青年人先天性IIIo房室傳導阻滯，頻率可接受，窄QRS復合波和正常心室功能青年人無癥狀的竇性心動過緩，患先天性心臟病，靜止時的心率<35bpm或心室停搏>3秒第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天短暫的手術(shù)后房室傳導阻滯，7天內(nèi)恢復正常的房室傳導無癥狀的手術(shù)后雙分支阻滯，伴或不伴

Io房室傳導阻滯無癥狀的IIoI型房室傳導阻滯青年人無癥狀的竇性心動過緩，最長的RR間期<3秒而且最小的心率>40bpm第III類適應癥兒童與青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)房室傳導阻滯雙束支和三分支阻滯過敏性頸動脈竇綜合征(CSS)血管迷走神經(jīng)性昏厥(VVS)心臟移植后的起搏與心肌梗塞相關的房室傳導阻滯兒童與青春期第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天人工心臟起搏基本適應癥竇房結(jié)功能障礙完全和高度房室傳導阻滯頸動脈竇暈厥腦供血不足:頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥周身供血不足:疲乏、體力活動耐量降低、心衰第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS患者安裝永久性起搏器的適應癥

SSS（具體指標？）+癥狀起搏方式的選擇生理性起搏還是非生理性起搏（VVI）？心房起搏還是雙腔起搏？是否選用頻率適應型起搏？第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天SSS患者單腔心室起搏的不利影響室房逆?zhèn)鞣啃孕穆墒С?-房反復，房顫心房張力反射性血管擴張，心房肽釋放

右房壓力、肺毛壓（PWP）升高心排血量下降負性肌力效應病態(tài)竇房結(jié)綜合征第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天VVI起搏對血液動力學的影響mmHg病態(tài)竇房結(jié)綜合征第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起博器綜合征癥狀：頸靜脈怒張、搏動增強、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶機制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)鞑B(tài)竇房結(jié)綜合征第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天活動時每搏輸出量(SV)、心率

(HR)和心排血量(CO)的關系HR

SV=COHRSV=COHRfixedSV=COHRfixedSVfixedor=COorCOHRSVor=CO正常固定心室起搏、心室功能正常固定心室起搏、心室功能異常頻率適應性起搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)

--血液動力學維持最佳心臟前負荷，射血分數(shù)增加10%，心排血量增加10~30%，平均動脈壓上升15~20%防止靜脈壓升高（心房收縮時房室環(huán)關閉，心室收縮時房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降病態(tài)竇房結(jié)綜合征第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天房室順序收縮、心肌收縮力和

頻率適應對心臟排血量的影響心排血量隨運動的增加（%）病態(tài)竇房結(jié)綜合征第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏方式的選擇

起搏方式

首選:AAIR

次選:AAI依據(jù)

心房刺激能降低房顫、栓塞、心力衰竭和死亡的發(fā)生率。竇房結(jié)功能障礙常伴有變頻功能不全竇房結(jié)功能障礙+房室傳導正常第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏方式的選擇起搏方式

首選：DDIR

次選：DDI依據(jù)

心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可避免心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。

如需用藥物控制室上性心動過速，心室起搏可保護病人不受房室阻滯的影響。

避免跟蹤病理性室上性心動過速。心動過緩-過速綜合征第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天房室傳導阻滯永久性或間歇性III度AVB有相關臨床癥狀無癥狀但室性逸搏心率<40次/分或室性停搏＞３秒的III度AVB有暈厥或暈厥前癥狀的II度AVB（II度I型或II度II型）房顫、房撲或房性心動過速時出現(xiàn)有癥狀的高度AVBI度AVB有起搏器綜合征癥狀者起搏器適應癥第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏器適應癥

--束支和室內(nèi)傳導阻滯束支或雙束支傳導阻滯有間歇性III度AVB，伴有相關的臨床癥狀束支或雙束支傳導阻滯有間歇性II度II型AVB，不伴有相關的臨床癥狀

其它應考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、ＨＶ間期、AVN文氏點、基礎心臟病及全身情況等房室傳導阻滯第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏方式的選擇

--單純房室傳導阻滯起搏方式

首選：VDD/DDD依據(jù)

保持房室順序收縮，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。

對于有發(fā)作性竇性心動過緩、陣發(fā)性室上速及心房過大者不適于應用單極VDD起搏房室傳導阻滯第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏方式的選擇

--房室傳導阻滯+慢性房顫起搏方式

首選:VVIR

次選:VVI依據(jù)

缺乏有規(guī)則的心房活動,就不能使心房刺激和感知。

頻率是參與維持心輸出量的唯一要素房室傳導阻滯第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏方式的選擇

--房室傳導阻滯+竇房結(jié)功能障礙起搏方式

首選：DDDR

次選：DDIR依據(jù)

雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房競爭。

竇房結(jié)功能障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應型起搏可使病人受益。房室傳導阻滯第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏模式選擇流程圖

三個問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有無房室結(jié)功能障礙?3.有無竇房結(jié)功能障礙?第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏模式選擇流程圖VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定：

病例1病人資料：有證明的有癥狀竇性心動過緩活動后測試，心率不隨工作負荷增加適當增加當前，房室傳導功能正常第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常起搏模式選擇流程圖第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定

病例2病人資料：患完全阻滯和間歇心房撲動心率在運動試驗后不能達到100bpm第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常起搏模式選擇流程圖第63頁,共73頁，2024年2月25日，星期天病人資料：快慢綜合癥，房室傳導完好心率在運動試驗后不能達到100bpm起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定

病例3第64頁,共73頁，2024年2月25日，星期天VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwithRDR(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIRwithSVPVARPDDDRwithMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常起搏模式選擇流程圖第65頁,共73頁，2024年2月25日，星期天起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定

病例4病人資料：III度房室傳導阻滯伴癥狀竇房結(jié)功能正常,心率運動后能達到100