原發(fā)性醛固酮增多癥診斷作業(yè)流程

原發(fā)性醛固酮增多癥診療步驟（STEP1-5）STEP1明確疑診人群：二級以上高血壓患者（≥160/100）；使用三種及以上降壓藥品（均為最大診療量，且包含一個利尿劑），血壓不能達標者（>140/90mmHg）；高血壓發(fā)覺年紀<20歲；高血壓合并低血鉀；高血壓合并利尿劑誘發(fā)低血鉀患者；高血壓伴有偶然發(fā)覺腎上腺包塊者；合并早發(fā)高血壓或早發(fā)腦血管意外家族史者（<40歲）；全部原醛一級親屬；任何疑診為繼發(fā)性高血壓者；STEP2明確篩查前注意事項停用或選擇降壓藥品1-1下列藥品必需停藥4周以上：a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶;b.排鉀利尿劑c.甘草制劑（甘草片、甘草合劑、甘草糖、嚼用煙草）1-2下列藥品最好停藥2周以上：a.β受體阻滯劑、中樞性α受體阻滯劑(如可樂定、甲基多巴)、非甾體類抗炎藥；b.ACEI、ARB、腎素拮抗劑、二氫吡啶類CCB。注意：對于血壓顯著升高（≥160/100mmHg）患者，使用對RAAS影響小藥品（見1-3項）降壓效果欠佳時，1-2項中降壓藥品可酌情選擇，但需了解其對結果影響（見附表1）1-3對血壓顯著升高患者（≥160/100mmHg），優(yōu)先選擇以下藥品控制血壓：首選哌唑嗪，從0.5-1mg2-3次/日，依據(jù)療效逐步加量；維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪等可選擇（但因維拉帕米心臟傳導系統(tǒng)副作用，及肼本噠嗪我院無貯備，故不主張選擇）可選靜脈用藥硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾等，但應注意現(xiàn)在無臨床證聽說明其對RAAS有沒有影響。補鉀：盡可能糾正低鉀血癥至正常水平，血鉀難以補充至正常水平時，解讀結果時需注意低鉀對RAAS影響。注意：取血測血鉀用空針采取，盡可能不用真空采血器，避免握拳、抽血在松止血帶15秒后完成，血漿在30分鐘內分離。飲食：自由飲食，避免限制鈉鹽攝入。STEP3初篩指標-醛固酮腎素比值（ARR）方法：清晨起床后最少2小時，期間可進食、靜坐、站立或散步，然后坐位休息5-15分鐘，取血。注意事項：取血時應小心，避免溶血，具體見血鉀取血方法；血標本采集后置于預冷試管中及在送至試驗室途中放于冰水中而不是常溫，低溫離心（0-5℃）分離血漿（因室溫會降低腎素活性，見參考文件2）。結果判讀：ARR<20，排除PA（臨床特征、生化特點及影像學檢驗陰性者），或隨訪（臨床特征、生化特點及影像學檢驗有可疑發(fā)覺者）ARR≥20，且PRA<1ng/mL/H、或PAC≥15ng/dL考慮PA；或ARR≥30，可充足考慮PA，進入下一步確診試驗。STEP4確診試驗生理鹽水負荷試驗(首選)方法：在早8點至9點半開始，患者試驗前后臥位最少1小時，2升生理鹽水靜滴4小時以上（容泵控制滴速），整個過程監(jiān)測心率、血壓；試驗初及4小時后（輸液完）后取血測腎素活性、醛固酮水平、皮質醇、血鉀。結果解釋：醛固酮<5ng/dL基礎排除PA，醛固酮水平>10ng/dL，考慮診療PA，5-10ng/dL結果不確定。結果不確定者：結合ARR水平、臨床特征綜合判定。該法宜首選，其敏感性和特異性均靠近95%。禁忌癥：嚴重未控制高血壓患者，腎功效不全，心功效不全，心率失常，嚴重低鉀者?？ㄍ衅绽囼灒ú灰俗錾睇}水負荷試驗者）方法：患者坐位最少一小時后，口服卡托普利25-50mg，服藥前及服藥后1或2小時取血查測腎素、醛固酮、皮質醇，囑患者在整個試驗過程中取坐位。結果解釋：正常人血漿醛固酮被抑制30%以上，而PA患者醛固酮不被抑制、腎素連續(xù)被抑制，但特發(fā)性腎上腺皮質增生病人醛固酮有時會被抑制。特點：較安全，但特異性和敏感性較差經確診試驗后考慮為PA患者進入STEP5分型診療STEP5分型診療CT全部患者均推薦行CT檢驗（腎上腺薄層CT掃描）：結果：單側腺瘤大腺瘤（直徑常>1cm），患者有手術需要且能耐受手術，行AVS檢驗；不然，藥品診療；腎上腺某支增厚、雙側腎上腺增生，雙側腎上腺大腺瘤或微腺瘤，單側微腺瘤等，如無手術需要或不能耐受手術，選藥品診療；不然，可安排AVS檢驗；CT無異常發(fā)覺，但臨床支持PA（年紀<50歲，嚴重高血壓、頻發(fā)低血鉀、血PAC>25ng/dl），患PA可能性為41%?；颊哂惺中g需要且能耐受手術，提議行AVS檢驗；AVS腎上腺靜脈取血安排檢驗前需要：1.通知家眷費用昂貴（1萬元左右）；2.通知患者該操作有腹股溝血腫、腎上腺出血、腎上腺靜脈夾層、栓塞等風險。3.簽特殊檢驗同意書或和家眷談話統(tǒng)計；簽手術同意書、麻醉同意書；4.聯(lián)絡介入科，電話？？？？？；方法：采取微導管皮下穿刺經股靜脈到腎上腺靜脈取血；取樣前后可連續(xù)（術前30分至結束靜滴促腎上腺皮質激素，50ug/每小時）、間斷（取樣前后各靜推促腎上腺皮質激素250ug）及不應用促腎上腺皮質激素。應用促皮質激素目標是：1）避免應激引發(fā)醛固酮水平波動；2）增大腎上腺靜脈血皮質醇和外周血皮質醇差距，有利于判定導管時候進入腎上腺靜脈；3）促進醛固酮分泌，避免因在醛固酮分泌低谷區(qū)取樣，而造成所取標本醛固酮水平低，產生假陰性結果。取樣最好雙側腎上腺靜脈同時取樣，但操作困難；也可兩側腎上腺靜脈前后取樣。取樣部位：雙腎上腺靜脈和外周靜脈如髂靜脈或肘靜脈；檢測指標：醛固酮（單位：ng/dL）和皮質醇（單位：μg/dL）結果判讀：（可依據(jù)表2整理數(shù)據(jù)）AAVS是否成功判定：如行促腎上腺皮質激素刺激試驗，腎上腺靜脈血皮質醇和外周血（髂靜脈或肘靜脈血）皮質醇比值：>10提醒腎上腺靜脈取血成功；如無促腎上腺皮質激素刺激試驗，腎上腺靜脈血皮質醇和外周血皮質醇比值>2提醒取血成功；B解讀雙側醛固酮比值應用促腎上腺皮質激素：>4:1考慮醛固酮瘤，<3:1考慮IHA，4-3:1結果不確定，需結合臨床特征判定；敏感性95%，特異性100%。不應用促腎上腺皮質激素：>2:1考慮醛固酮瘤，診療正確率80%左右。注意事項：1.不應用促腎上腺皮質激素者，為避免醛固酮生理波動和脈沖式分泌，最好早上8點左右取樣，之前患者最少平臥3小時，最好能雙側腎上腺靜脈同時采樣，2.因右側腎上腺靜脈取血困難，分析右側各項指標時應尤其注意右側腎上腺靜脈血皮質醇和外周靜脈血皮質醇比值。AVS操作失敗后續(xù)方法可反復AVS；如CT示單側結節(jié)，可行立位刺激試驗；不然囑患者服藥診療并長久隨訪。立位刺激試驗方法及結果判讀同臥立位試驗，對PA診療正確性為85%左右。碘化膽固醇核素顯像：對直徑小于1.5腺瘤篩選率不比薄層CT敏感18-羥皮質酮：正確性不高。PA遺傳學篩查-年紀小于20歲確實診原醛患者、有原醛家族史原醛患者及家族早發(fā)中風史原醛患者提議進行遺傳學篩查，明確是否為糖皮質類固醇可抑制性醛固酮增多癥等。具體方法見參考文件5.參考文件FunderJW,CareyRM,FardellaC,Gomez-SanchezCE,ManteroF,StowasserM,YoungWFJr,MontoriVM;EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.Sep;93(9):3266-81.EpubJun13.LocseiZ,RaczK,PatocsA,KovacsGL,ToldyE.Influenceofsamplingandstorageconditionsonplasmareninactivityandplasmareninconcentration.ClinChimActa.Jan22.YoungWFJr.Minireview:primaryaldosteronism--changingconceptsindiagnosisandtreatment.Endocrinology.Jun;144(6):2208-13.Review.ChobanianAV,BakrisGL,BlackHR,CushmanWC,GreenLA,IzzoJLJr,JonesDW,MatersonBJ,OparilS,WrightJTJr,RoccellaEJ;NationalHeart,Lung,andBloodInstituteJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure;NationalHighBloodPressureEducationProgramCoordinatingCommitteeTheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure:theJNC7report..JAMA.May21;289(19):2560-72.EpubMay14.JonssonJR,KlemmSA,TunnyTJ,StowasserM,GordonRD.AnewgenetictestforfamilialhyperaldosteronismtypeIaidsinthedetectionofcurablehypertension.BiochemBiophysResCommun.1995Feb15;207(2):565-71.Greenspan’sBasic&ClinicalEndocrinologyEighthEditionWilliamsTextbookofEndocrinology,11thed.附表1藥品及其它原因對腎素-醛固酮檢測結果解讀影響影響原因對醛固酮水平影響對腎素活性影響對ARR影響藥品β受體阻滯劑↓↓↓↑假陽性中樞性α2受體拮抗劑（如甲基多巴、氯壓定）↓↓↓↑假陽性非甾體類抗炎藥↓↓↓↑假陽性排鉀利尿劑→↑↑↑↓假陰性保鉀利尿劑↑↑↑↓假陰性ACEI↓↑↑↓假陰性ARB↓↑↑↓假陰性CCB（二氫吡啶類）→↓↑↓假陰性腎素拮抗劑↓↓↑假陽性血鉀低鉀血癥↓→↑↓假陰性高鉀血癥↑→↓↑假陽性高齡↓↓↓↑假陽性其它情況腎功損害→↓↑假陽性假性醛固酮增多癥→↓↑假陽性妊娠↑↑↑↓假陰性腎血管性高血壓↑↑↑↓假陰性惡性高血壓↑↑↑↓假陰性解釋：如患者檢測ARR時使用了β受體阻滯劑、中樞性α2受體拮抗劑（如甲基多巴、氯壓定）、非甾體類抗炎藥、補鉀過多等，或假如為高齡或合并腎功損害等，如結果為陰性，基礎可排除PA，但假如為陽性，則不能診療PA，服藥者需停藥充足后再復查，高齡或腎功效損害者可反復檢測，結合醛固酮水平及臨床特征來判定。如患者檢測ARR時使用了保鉀或排鉀利尿劑、ACEI或ARB、二氫吡啶類CCB、血鉀未補至正常、合并妊娠、腎血管性高血壓、惡性高血壓者壓，如結果為陽性，要高度懷疑PA，但假如為陰性，則不能排除PA，服藥者需停藥充足后再復查，合并其它病理狀態(tài)者，待病理狀態(tài)緩解或結合臨床特征進行判定。附圖1診療步驟疑診為原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）病人疑診為原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）病人-排除PA-排除PA檢測并計算ARR檢測并