質(zhì)子泵抑制劑PPIs臨床使用管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

xxx人民醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑（PPIs)、輔助藥品臨床使用管理規(guī)范（試行）質(zhì)子泵抑制劑（)臨床使用規(guī)范（試行）依據(jù)《新編藥品學(xué)》、新版中國(guó)藥典、中國(guó)胰腺炎診治指南、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血診療指南等要求PPIs適應(yīng)證為：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎、卓一艾綜合征、（急性胃黏膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等）急性上消化道出血、吻合口潰瘍出血、高危人群應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血及幽門螺桿菌根除診療（見(jiàn)表1)。預(yù)防性用藥關(guān)鍵包含應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、化療止吐、預(yù)防非甾體類抗炎藥及激素類（劑量相當(dāng)于天天250mg以上氫化可松）藥品相關(guān)性潰瘍等(表1)。非化療相關(guān)惡心、嘔吐不是PPIs臨床用藥指征。應(yīng)激性潰瘍高危人群：高齡(年紀(jì)≧65歲）；長(zhǎng)久應(yīng)用胃腸道外營(yíng)養(yǎng)、腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷、燒傷>35%、胸、腹部復(fù)雜，困難大手術(shù)等）、合并休克或連續(xù)低血壓、嚴(yán)重全身感染、并發(fā)MODS(多器官功效障礙綜合癥)、機(jī)械通氣>72h;重度黃疸、合并凝血機(jī)制障礙、臟器移植術(shù)后、長(zhǎng)久應(yīng)用免疫抑制劑、1年內(nèi)有潰瘍病史、胰腺外科手術(shù)、肝切除術(shù)、胃腸外科復(fù)雜大型手術(shù)、呼吸衰竭(機(jī)械通氣>48h)、肝功效衰竭、腎功效不全。表1指征用藥方法備注1消化性潰瘍（胃、十二指腸）口服禁食患者腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營(yíng)養(yǎng)情況下，不提議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。2吻合口潰瘍口服3反流性食管炎口服4胃泌素瘤口服5慢性非萎縮性胃炎口服6急性胃炎口服7急性上消化道出血急性胃黏膜病變靜脈消化性胃潰瘍吻合口潰瘍8急性胰腺炎靜脈9肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血靜脈10幽門螺桿菌根除診療口服11高危人群應(yīng)激性潰瘍預(yù)防靜脈12化療止吐靜脈13預(yù)防非甾體類抗炎、抗血小板藥品所致消化道出血口服14激素類藥品相關(guān)性潰瘍口服PPIS用于應(yīng)激性潰瘍防治、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血診療指征，但用藥時(shí)間不明確。應(yīng)激性潰瘍大多發(fā)生在病情發(fā)生后3~5d，少數(shù)可延至此2周，中國(guó)《應(yīng)激性潰瘍防治提議》還未明確預(yù)防SU停藥指征，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍停藥指征，美國(guó)醫(yī)師多以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)，臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入一般病房為指征通常見(jiàn)藥時(shí)間為5天。通常手術(shù)術(shù)后，如不存在術(shù)后禁食(如：慢性潰瘍修復(fù)術(shù)、脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、左鎖骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)、肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矯形術(shù)、跟骨骨折切復(fù)內(nèi)固定+跟腱修復(fù)術(shù)等骨科手術(shù)、鼻息肉切除術(shù)、甲狀腺手術(shù)、腮腺手術(shù)、介入血管球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)、腎切除術(shù)、前列腺手術(shù)、膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)等等），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍高危原因，不提議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍高危原因，不提議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。大面積腦梗、腦出血、嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重顱內(nèi)感染等是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍高危原因。用藥方法：應(yīng)激性潰瘍防治提議推薦，重大手術(shù)術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時(shí)，不提議使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。術(shù)后禁食患者腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營(yíng)養(yǎng)情況下，不提議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，因?yàn)镠2受體拮抗劑(H2RA)抑酸效果肯定且相對(duì)安全，而PPIs價(jià)格較昂貴，在美國(guó)絕大多數(shù)急診醫(yī)師首選抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，其中H2RA占63.9%，PPIs占19.0%?，F(xiàn)在中國(guó)PPIs藥品說(shuō)明書適應(yīng)證項(xiàng)下全部未標(biāo)明用于應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，且用藥時(shí)間長(zhǎng)短亦無(wú)明確說(shuō)明，造成了臨床應(yīng)用不甚合理。在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)應(yīng)首選口服制劑，口服療法不適用時(shí)才選擇靜脈給藥。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,激勵(lì)早期進(jìn)食，以中和胃酸，增強(qiáng)胃粘膜屏障功效。使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，能夠在化療期間連用5天以內(nèi)抑酸藥品，使用其它方案時(shí)，提議化療當(dāng)日使用抑酸藥品?；熎陂g預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑，提議單次用藥即可。法用量：通?？诜┝繛閵W美拉唑20mg/d，泮托拉唑40mg/d。療程依據(jù)不一樣疾病調(diào)整。注射用奧美拉唑鈉緩慢靜脈注射，臨用前將瓶中內(nèi)容物溶于100毫升0．9％氯化鈉注射液或100毫升5％葡萄糖注射液中，本品溶解后靜脈滴注時(shí)間應(yīng)在20—30分鐘或更長(zhǎng),每日1?2次（用于應(yīng)激性潰瘍(SU)，提議每日2次)。注射用泮托拉唑鈉靜脈滴注，一次40~80毫克，每日1~2次，每次用0.9%氯化鈉注射液100~250毫升溶解后，1小時(shí)內(nèi)滴完。輔助藥品臨床使用管理規(guī)范（試行)為加強(qiáng)臨床合理用藥管理，規(guī)范輔助診療用藥，預(yù)防臨床輔助診療用藥超范圍、超適應(yīng)癥等過(guò)分使用，特制訂輔助藥品臨床使用管理規(guī)范及輔助診療用藥目錄。輔助用藥定義：輔助用藥是指在藥品說(shuō)明書或臨床診療指南中對(duì)某種疾病作用明確為輔助作用藥品，單用這類藥品，不能達(dá)成診療該疾病目標(biāo)。輔助用藥是相對(duì)于診療性藥品而言，所以醫(yī)院依據(jù)藥品藥理作用和特點(diǎn)，制訂輔助用藥品種目錄（詳見(jiàn)附表)。輔助診療用藥分類：影響腦血管、腦代謝類、肝膽疾病輔助類、血漿及代用具類、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)類、生物反應(yīng)調(diào)整劑、其它生物制品、中成藥、維生素類、電解質(zhì)類、免疫調(diào)整劑、新型糖類輸液類、其它類等。輔助診療用藥基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)：輔助診療用藥應(yīng)遵照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合適基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師必需根據(jù)說(shuō)明書要求使用輔助診療藥品，不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書要求適應(yīng)癥、延長(zhǎng)療效、增加劑量，醫(yī)師在用藥中應(yīng)考慮成本和療效，可用可不用藥品果斷不用，可用低級(jí)藥就不用高級(jí)藥，降低藥品費(fèi)用，用最少藥品達(dá)成預(yù)期藥效目標(biāo)。輔助診療用藥使用：1、輔助診療用藥相關(guān)要求=1\*GB2⑴嚴(yán)格根據(jù)說(shuō)明書要求使用，不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書要求適應(yīng)癥、延長(zhǎng)療效，增加劑量，超說(shuō)明書用藥。=2\*GB2⑵在診療過(guò)程中，一名患者輔助用藥同類藥品只能使用一個(gè)，（以藥理作用計(jì)，不管口服/注射及中成藥），每日用量為最小劑量。=3\*GB2⑶每一個(gè)輔助診療用藥臨床應(yīng)用時(shí)間不得超出說(shuō)明書要求一個(gè)療程最短天數(shù)，（如說(shuō)明書沒(méi)有療程要求則不得超出7天），當(dāng)應(yīng)用時(shí)間或劑量超出上述要求或二種輔助診療用藥聯(lián)用，必需經(jīng)科室主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科立案，并在病例中具體統(tǒng)計(jì)。=4\*GB2⑷生物制劑及血液制劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁和其它藥品混合、配伍使用。2、對(duì)輔助診療用藥開(kāi)展處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)藥劑科每個(gè)月對(duì)全院輔助用藥進(jìn)行處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，關(guān)鍵內(nèi)容包含無(wú)適應(yīng)癥或超出說(shuō)明書適應(yīng)癥范圍用藥，同類輔助藥品反復(fù)使用、聯(lián)合使用二種以上輔助藥或超要求時(shí)間和用量無(wú)審批意見(jiàn)。輔助診療用藥監(jiān)督管理：1、各臨床科主任為本科室輔助用藥第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)本科室輔助診療用藥進(jìn)行管理，對(duì)輔助診療用藥分析及督導(dǎo)檢驗(yàn)。2、藥事管理和診療學(xué)委員會(huì)對(duì)輔助藥品進(jìn)行專題點(diǎn)評(píng)分析。對(duì)每個(gè)月金額排名前十位輔助診療用藥個(gè)人將在藥事管理和診療學(xué)委員會(huì)會(huì)議上評(píng)價(jià)，并在院內(nèi)網(wǎng)上給予公告，對(duì)輔助診療藥濫用及開(kāi)大處方藥等不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)，按醫(yī)院合理用藥相關(guān)要求進(jìn)行全院通報(bào)及處罰。3、對(duì)輔助用藥品種給予限量采購(gòu)。因?yàn)楝F(xiàn)在尚無(wú)相關(guān)輔助用藥相關(guān)指南，初步擬訂《輔助藥品臨床使用管理規(guī)范》及《輔助藥品目錄》，供藥事管理和診療學(xué)委員會(huì)討論。我院輔助藥品目錄藥理類別通用名關(guān)鍵適應(yīng)癥規(guī)格價(jià)格質(zhì)子泵抑制劑注射用泮托拉唑鈉十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎、卓一艾綜合征、（急性胃黏膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等）急性上消化道出血、吻合口潰瘍出血、高危人群應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血及幽門螺桿菌根除診療40mg28.50泮托拉唑腸溶膠囊40mgx729.96注射用奧美拉唑鈉40mg3.51中藥注射劑注射用血塞通（凍干）活血祛瘀，通脈活絡(luò)。用于中風(fēng)偏癱、瘀血阻絡(luò)及腦血管疾病后遺癥、胸痹心痛，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞屬瘀血阻滯證者200mg26.17參麥注射液益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈。用于診療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性