醫(yī)療安全(不良)事件報告制度培訓

「醫(yī)療安全（不良）事件報告制度培訓」質(zhì)量控制科2015.11.172目錄醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件上報意義醫(yī)療安全（不良）事件上報現(xiàn)狀醫(yī)療安全（不良）事件上報要求壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件報告制度標準化建設要求定義分級上報時限上報形式接收科室上報流程管理原則壹壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)院標準化建設要求評審標準評審要點3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10

件。5．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率

100%?！荆隆糠稀埃谩保?．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率

100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件定義

是指在臨床診療活動中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件分級Ⅰ級事件（警告事件）Ⅱ級事件（不良事件）Ⅲ級事件（未造成后果事件）Ⅳ級事件（隱患事件）①非預期的死亡②非預期的永久性功能喪失①因診療活動造成病人機體與功能損害②因工作造成醫(yī)務人員機體與功能損害①對病人有輕微后果，可康復②對醫(yī)務人員有輕微后果，可康復①及時發(fā)現(xiàn)錯誤未形成事實②有發(fā)生不良事件的隱患強制上報事件鼓勵上報事件壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件上報時限1.Ⅰ、Ⅱ級不良事件：當事科室/個人需在2個工作日內(nèi)網(wǎng)絡直報相關職能部門。2.Ⅲ、Ⅳ級不良事件：報告人在5個工作日內(nèi)進行網(wǎng)絡直報。壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件上報形式1.網(wǎng)絡直報：通過醫(yī)院OA系統(tǒng)網(wǎng)絡直報至主管職能部門，質(zhì)控科可以同步查看上報和處理流程，這也符合醫(yī)院標準化建設關于醫(yī)療安全（不良）事件進行統(tǒng)一管理的要求。（3.9.1.1B1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件）醫(yī)療、護理、醫(yī)技共用同一上報表其中輸液反應/藥品不良反應事件、醫(yī)療器械不良事件、院內(nèi)感染個案、壓瘡以及非計劃再次手術報告需按特定報表上報。壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度2.緊急電話報告：僅限于醫(yī)療安全(不良)事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用（夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院行政總值班），并隨后履行網(wǎng)絡補報。壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)務科醫(yī)療安全（不良）事件護理部護理安全（不良）事件感染管理科感染相關安全（不良）事件藥學部藥品安全（不良）事件衛(wèi)生材料管理科器械安全（不良）事件設備科設備安全（不良）事件總務科設施安全（不良）事件——質(zhì)控科統(tǒng)一收集、核查上報處置全過程醫(yī)療安全（不良）事件報告接收科室壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件上報流程（圖示）壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件管理原則.保密性非懲罰性激勵制度公開性壹醫(yī)療安全（不良）事件報告制度1.鼓勵自愿上報。對主動報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件且積極整改的，可免于處罰，根據(jù)具體情況給予相應科室每件20元的獎勵，對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以50-100元獎勵。2.對于主動報告Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或者免于處罰。但已構(gòu)成醫(yī)療事故的按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛投訴管理辦法》相關規(guī)定處理。3.對超出規(guī)定上報時限的不良事件報告不予獎勵；對于隱瞞不報的科室/個人經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予50～200元的處罰，同時發(fā)生嚴重不良事件未主動報告的科室將取消年終評先樹優(yōu)資格。貳醫(yī)療安全（不良）事件報告意義醫(yī)療安全（不良）事件報告意義（一）為何報不良事件？貳隱藏水里的八分之七

隱患事件警訊事件警告事件不良后果事件醫(yī)療安全不良事件我們的工作—減少八分之七=杜絕八分之一醫(yī)療安全（不良）事件報告意義貳通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全。不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓，以免重蹈覆轍。（二）上報不良事件意義叁醫(yī)療安全（不良）事件報告現(xiàn)狀醫(yī)療安全（不良）事件報告現(xiàn)狀叁不良事件不理解報告意識差數(shù)量少質(zhì)量低（一）我院目前醫(yī)療安全（不良）事件報告現(xiàn)狀醫(yī)療安全（不良）事件報告現(xiàn)狀叁（二）影響因素1.報告者害怕承擔責任2.缺乏報告意識3.缺乏對報告系統(tǒng)的了解4.害怕被同事誤解5.害怕被處罰6.缺乏對醫(yī)療不良事件的辨別能力7.對不良事件上報意義不理解，認識不到位醫(yī)療安全（不良）事件報告現(xiàn)狀叁1、術中呼吸末二氧化碳逐漸升高，急查動脈血氣分析二氧化碳分壓87mmHg.2、患者診斷為“急性胰腺炎、肝功能損害”，ALT619IU/L，AST1186IU/L。經(jīng)治療患者病情好轉(zhuǎn)，化驗提示肝功能大致正常。建議行肝膽MR檢查以進一步明確肝功損害原因，患者及其家屬要求出院，遂辦理出院。處理出院醫(yī)囑后患者及其家屬又同意檢查，要求繼續(xù)住院。遂撤銷出院醫(yī)囑，繼續(xù)行肝膽MR平掃檢查。（三）幾個報告實例（及時撤銷出院醫(yī)囑，未對患者的治療造成影響，未增加患者的住院費用。）醫(yī)療安全（不良）事件報告現(xiàn)狀叁3、患者因陰道流液伴輕微下腹陣痛2小時于2015-04-0504:11入院。入院后于2015.04.05行剖宮產(chǎn)術，手術順利，術中出血不多。于2015-04-05夜間開始出現(xiàn)腰痛，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，于2015-04-06出現(xiàn)休克，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科治療，行彩超檢查及CT檢查，多學科會診后行急癥剖腹探查，術中見腎血管破裂，結(jié)扎血管并行腹膜后血腫清除術，術后呼吸機輔助通氣，鞏固原有治療，順利撤機拔管。于2015-04-11病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)產(chǎn)科繼續(xù)治療。患者返回病房后繼續(xù)對癥治療，因患者腹膜后引流量多，行引流液肌酐尿素氮檢查，結(jié)果極高，與尿液結(jié)果接近，行泌尿系統(tǒng)水成像結(jié)果示：1、左腎血管破裂術后表現(xiàn)，左腎周積液、左腎周圍造影劑外滲。2、剖宮產(chǎn)術后表現(xiàn)。3、雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液、雙側(cè)胸膜肥厚。進一步逆行腎盂輸尿管造影、膀胱鏡檢查術、腹部平片等檢查，結(jié)果示：1、左腎顯影不良、左腎區(qū)片狀致密影。2、腸脹氣。經(jīng)泌尿外科醫(yī)師會診后建議轉(zhuǎn)泌尿外科手術治療，患者及家屬理解病情，同意轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療，患者腎血管破裂修補術后存在尿外滲，需要急診行輸尿管鏡下左側(cè)輸尿管雙丁管置入術，2015-04-15急癥行輸尿管鏡下左側(cè)輸尿管雙丁管置入術，術中由于輸尿管迂曲明顯