代謝性酸中毒定義、病因、慢性腎臟病合并急性代謝性酸中毒機(jī)制與處理、代謝性酸中毒對慢性腎臟病影響、治療原則、臨床處理及小結(jié)

代謝性酸中毒定義、病因、慢性腎臟病合并急性代謝性酸中毒機(jī)制與處理、代謝性酸中毒對慢性腎臟病影響、治療原則、臨床處理及小結(jié)、代謝性酸中毒定義和病因定義代謝性酸中毒是指血漿中HCO3?

原發(fā)性減少（<21mmol/L），而導(dǎo)致動脈血pH＜7.35，PaCO2

代償性下降的酸堿平衡紊亂。在代謝性酸中毒的臨床判斷中，陰離子間隙（AG）有重要的臨床價(jià)值。AG是反映血漿中固定酸根含量的指標(biāo)。AG大于16mmol/L作為判斷是否有AG增高型代謝性酸中毒的標(biāo)準(zhǔn)。病因（1）酸負(fù)荷增多（乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒、酸性物質(zhì)排出減少、外源性固定酸攝入過多）。（2）血漿HCO3?直接減少（消化道大量丟失HCO3?、腎回收

HCO3?減少、大量應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑、高鉀時細(xì)胞內(nèi)H＋外溢）。CKD合并代謝性酸中毒流行病學(xué)慢性腎臟病（CKD）的發(fā)病率和檢出率正逐年增高。CKD的患病率已從10%上升至13%，但CKD合并代謝性酸中毒的流行病學(xué)數(shù)據(jù)相對匱乏。CKD合并急性代謝性酸中毒發(fā)病率目前無文獻(xiàn)報(bào)道，CKD合并慢性代謝性酸中毒發(fā)病率約為6.7%~38.3%。代謝性酸中毒對CKD患者影響加重腎臟損害（1）腎小管功能受損酸中毒會加重腎小管對酸的排泄負(fù)擔(dān)，長期以來可能導(dǎo)致腎小管功能障礙，加重腎臟負(fù)擔(dān)。（2）腎小球損傷長期的代謝性酸中毒可能導(dǎo)致腎小球的結(jié)構(gòu)和功能損傷，進(jìn)而影響腎小球的濾過功能，加速腎功能下降。（3）尿酸排泄減少代謝性酸中毒可能導(dǎo)致尿酸排泄減少，增加尿酸在體內(nèi)的積聚，進(jìn)而增加痛風(fēng)和尿酸性腎病的風(fēng)險(xiǎn)。（4）血管病變長期的酸中毒可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常，增加腎臟微循環(huán)障礙和血管病變的發(fā)生。對心血管系統(tǒng)的影響代謝性酸中毒可導(dǎo)致心臟肌肉功能異常，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如心律失常和心力衰竭。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響代謝性酸中毒可導(dǎo)致神經(jīng)元的酸中毒和電解質(zhì)紊亂，引起頭痛、乏力、注意力不集中、意識模糊等癥狀，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致昏迷。對骨骼肌的影響酸中毒會影響骨骼肌的代謝和功能，導(dǎo)致肌肉疼痛、乏力、運(yùn)動能力下降等癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)肌肉震顫和痙攣。CKD合并代謝性酸中毒治療原則積極治療原發(fā)病，處理急性并發(fā)癥CKD患者常常伴隨著其他疾病，如高血壓、糖尿病等。積極治療這些原發(fā)病，有效控制并發(fā)癥的發(fā)展。同時，對于CKD患者，可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥，如高血壓危象、肺水腫等，也需要及時處理。糾正酸中毒通過補(bǔ)堿治療糾正血液中的酸中毒。碳酸氫鈉是常用的堿劑，但在CKD患者中使用時需謹(jǐn)慎，因?yàn)閴A劑的使用可能會導(dǎo)致碳酸氫鈉中毒，增加心血管和水電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。防治低血鉀和低血鈣CKD患者常伴隨低血鉀和低血鈣的情況，這可能是由于腎臟功能減退、尿液中鈣磷代謝失調(diào)等因素引起的。因此，需要監(jiān)測血鉀和血鈣水平，并根據(jù)情況補(bǔ)充。血液凈化對于嚴(yán)重的CKD合并急性代謝性酸中毒的患者，可能需要進(jìn)行血液凈化治療，如血液透析或腹膜透析。這可以幫助清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和過多的酸性物質(zhì)，從而糾正酸中毒和維持酸堿平衡。綜合治療針對CKD患者合并急性代謝性酸中毒的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，制定個體化的治療方案，以改善患者的癥狀，延緩疾病進(jìn)展，并盡可能提高生活質(zhì)量。CKD合并代謝性酸中毒臨床處理糾正酸中毒（補(bǔ)堿）補(bǔ)堿量(mmol)=(24-實(shí)際血漿HCO3?

濃度）×0.6×體重（公斤）。一般先補(bǔ)充計(jì)算值的1/2~2/3量，然后根據(jù)血?dú)夥治鰪?fù)查的結(jié)果及臨床表現(xiàn)決定第二次補(bǔ)給量。對于有機(jī)酸增多、AG增高型代謝性酸中毒，主要是積極治療引起代謝障礙的原發(fā)病，僅在pH<7.2的情況下才予以補(bǔ)堿。對于AG正常或AG升高，但非有機(jī)酸增多引起的代謝性酸中毒，應(yīng)積極處理酸中毒，盡量使pH恢復(fù)正常。當(dāng)慢性代謝性酸中毒者pH>7.2時，可給予碳酸氫鈉片1.0~3.0g/天，分3次口服。急性代謝性酸中毒或慢性代謝性酸中毒pH<7.2時，首選靜脈滴注碳酸氫鈉，盡快使血漿HCO3?

提高至16mmol/L以上。血液凈化治療（用于病情危重，補(bǔ)堿效果不明顯的情況）（1）無法控制的高鉀血癥，血鉀>6.0mmol/L以上，可予血液凈化治療。（2）重度代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）<13mmol/L，可予血液凈化治療。小結(jié)（1）慢性腎臟病常有許多并發(fā)癥，酸堿平衡紊亂