放射診療許可、校驗(yàn)匯報(bào)材料

放射診療許可申請?zhí)峤徊牧厦颗c申請表下載放射診療許可申請?zhí)峤徊牧厦颗c申請表下載放射診療許可放射診療許可\放射診療設(shè)備\放射診療場所的許可變更)需遞交以下資料：放射診療許可申請表；》或《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本〔復(fù)印件〕；〔進(jìn)修〕證明(復(fù)印件)；放射診療設(shè)備清單1〔復(fù)印件〕；測結(jié)果和省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)可的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具的放射工作人員放射防護(hù)與有關(guān)法律法規(guī)學(xué)問培訓(xùn)合格證明〔復(fù)印件〕；療建設(shè)工程建設(shè)工程職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收合格證明文件〔復(fù)印件〕；〔兼〕職治理人員，放射防護(hù)規(guī)章制度與放射大事應(yīng)急預(yù)案；A4〔中文使用宋體小四號申請資料一式二份，申請資料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚且與原件全都，并加蓋申請單位公章。10/12《放射診療許可證》變更稱〕需遞交以下資料：1、放射診療變更申請表〔附表〕；2、《放射診療許可證》正、副本〔原件與復(fù)印件〕；3應(yīng)供給與變更事項(xiàng)相關(guān)的證明材料；4、組織機(jī)構(gòu)代碼證書、法定代表人〔復(fù)印件〕。申請材料的容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整，復(fù)印件應(yīng)和原件全都，并加蓋A4〔中文使412〕?！斗派湓\療許可證》補(bǔ)證需遞交以下資料：申請報(bào)告〔說明許可證遺失緣由〕登載該許可證遺失的省級以上報(bào)刊原件。英文使用12號字〕。申報(bào)的各項(xiàng)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改。申請資料一式二份，申請資料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚且與原件全都，并加蓋申請單位公章。需遞交以下資料：1、《放射診療許可證》正、副本〔原件〕；2、注銷申請〔含注銷設(shè)備清單〕；3、有放射性同位素的，應(yīng)供給處置去向、承受單位證明。英文使用12號字〕。申報(bào)的各項(xiàng)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改。申請資料一式二份，申請資料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚且與原件全都，并加蓋申請單位公章。放射診療許可校驗(yàn)需遞交以下資料：放射診療許可校驗(yàn)申請表；《放射診療許可證》正、副本〔原件與復(fù)印件〕；放射診療設(shè)備、人員清單與變動狀況；測結(jié)果和教育培訓(xùn)合格證明〔復(fù)印件〕；放射防護(hù)與質(zhì)量掌握治理工作開展?fàn)顩r報(bào)告；1〔復(fù)印件〕；校驗(yàn)期每年的衛(wèi)生監(jiān)視意見書和醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改報(bào)告；放射大事發(fā)生與處理狀況報(bào)告；衛(wèi)生監(jiān)視機(jī)構(gòu)現(xiàn)場校驗(yàn)審查意見；組織機(jī)構(gòu)代碼證、法定代表人復(fù)印件。英文使用12號字〕。申報(bào)的各項(xiàng)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改。申請資料一式二份，申請資料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚且與原件全都，并加蓋申請單位公章。放射診療許可〔校驗(yàn)、變更〕申請表申請工程醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)填表日期省衛(wèi)生和打算生育委員會制一、申請材料應(yīng)使用A4〔412號字楚并與原件全都。挨次排列，裝訂成冊。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本狀況與申請?jiān)S可容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。四、表中構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人。六、射線裝置的XmA〔kV線束能量等主要性能參數(shù)。級別后括號填寫該級別工作場所個數(shù)。計(jì)算得出。量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系人機(jī)構(gòu)放射工作人員數(shù)總?cè)藬?shù)組織機(jī)構(gòu)代碼申請?jiān)S可類型

法定代表人法定代表人首次申請 校驗(yàn)〔第次〕 變更放射治療□立體定向〔X〕治療□醫(yī)用治療□其他放射治療工程□具體 核醫(yī)學(xué)□PETCT-PET放射 SPECT影像診斷□γ診療

后裝治療□敷貼治療□重離子治療□γ籽粒插植治療□其他核醫(yī)學(xué)診療工程□工程介入放射學(xué)□DSA介入放射診療□ 其他影像設(shè)備介入放射診療□XX射線CT影像診斷□ 乳腺X射線影像診斷□CR影像診斷□ 一般X射線機(jī)影像診斷□DR影像診斷□ 其它X射線影像診斷□□〔一〕放射診療許可申請表；〔復(fù)印件；□〔三〕放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職書和相應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)〔進(jìn)修〕證明(復(fù)印件)；□〔四〕放射診療設(shè)備清單；1療工作場所放射防護(hù)檢測報(bào)告〔復(fù)印件〕；提交 □〔六〕有效期的放射工作人員職業(yè)安康檢查報(bào)告、個人劑量檢測報(bào)告和省級衛(wèi)生計(jì)生〔復(fù)印材料 件〕；射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收合格證明文件〔復(fù)印件〕；〔兼〕職治理人員，放射防護(hù)規(guī)章制度與放射大事應(yīng)急預(yù)案?！酢簿拧辰M織機(jī)構(gòu)代碼證、法定代表人〔復(fù)印件。裝置名稱 型號射線裝置

設(shè)備 主要 所在編號 參數(shù) 場所核素名稱核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場所非密封型放射性同位素工作場所級別(個數(shù))核素名稱甲級□( )活度(Bq)乙級□(活度測量日期)丙級□(生產(chǎn)廠家)所在場所密封型放射性同位素放射源編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家核素名 稱 (Bq)活度測量所在場所含密封源裝置審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章) 負(fù)責(zé)人〔簽章〕 審查機(jī)構(gòu)(蓋章)年 月 日衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見許可證》編號

經(jīng)辦人(簽章) 負(fù)責(zé)人〔簽章〕 衛(wèi)生計(jì)生行政部門(蓋章)年 月 日編號：〔 〕衛(wèi)放證字( )第 號日期： 年 月 日序號序號性別誕生年月學(xué)歷專業(yè)職稱工作類別本專業(yè)進(jìn)體檢日期體結(jié)注：