臨床發(fā)現(xiàn)某些因素可能大大增加發(fā)病的危險性

臨床發(fā)現(xiàn)某些因素可能大大增加發(fā)病的危險性。它們包括:

1.發(fā)病年齡，大多數(shù)病人在50歲以后發(fā)病。

2.家族史：如果某人的一級親屬，比如說父母，得過結(jié)直腸癌的，他在一生中患此

病危險性比普通人群要高8倍。大約四分之一的新發(fā)病人有結(jié)直腸癌的家族史。

3.結(jié)腸疾病史：某些結(jié)腸疾病如克隆氏病或潰瘍性結(jié)腸炎可能增加結(jié)直腸癌的發(fā)病

機會。他們結(jié)腸癌的危險性是常人的30倍。

4.息肉：大部分結(jié)直腸癌是從小的癌前病變發(fā)展而來，它們被稱為息肉。其中絨毛

樣腺瘤樣息肉更容易發(fā)展成癌，惡變得機會約為25%;管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5沆

5.基因特征：一些家族性腫瘤綜合癥，如遺傳性非息肉病結(jié)腸癌，可明顯增加結(jié)直

腸癌的發(fā)病機會。而且發(fā)病時間更為年輕。

（一）發(fā)病原因

一些結(jié)腸癌流行病學(xué)研究表明：社會發(fā)展狀況、生活方式及膳食結(jié)構(gòu)與結(jié)腸癌密切

相關(guān)，并有現(xiàn)象提示影響不同部位、不同年齡組結(jié)腸癌發(fā)病的環(huán)境、遺傳因素可能存在差異。

環(huán)境（尤其是飲食）、遺傳、體力活動、職業(yè)等，是影響結(jié)腸癌發(fā)病的可能病因因素。

1.飲食因素流行病學(xué)研究表明，有70%?90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有

關(guān)，而其中40%?60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營養(yǎng)相關(guān)聯(lián)，故在腫瘤發(fā)病中飲食

因素被看作是極為重要的因素。

（1）高脂、高蛋白、低纖維素的作用機制：可歸納如下：①影響腸道脂質(zhì)代謝，高

脂飲食使7a-脫羥基化酶活性增高，導(dǎo)致次級膽酸形成增多，而纖維素的作用正相反，并通

過抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度增加糞便中固相物質(zhì)，

促進排出；一些飲食因素（如鈣離子）可降低腸道離子化脂肪酸和游離膽汁酸的水平，這兩種

物質(zhì)均對腸道上皮有損傷作用;抑制腸道膽固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制膽烷

氧化還原作用。②纖維素還具有改變腸道菌群，影響腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的作用，并影響?zhàn)つ?/p>

上皮細胞的生長速度，調(diào)解腸道酸堿度，以及通過黏蛋白加強黏膜屏障作用，減少腸內(nèi)有毒

物質(zhì)對腸上皮的侵害;③高脂肪及部分碳水化合物能增加腸道細胞酶的活性（如葡萄糖醛酸

酶、鳥氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環(huán)氧酶），促進致癌物、輔癌物的

產(chǎn)生。④生物大分子活性的影響。當胞漿酸化時，DNA合成受抑，細胞周期延長。

（2）維生素：病例對照研究表明胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降

低結(jié)腸癌發(fā)病相對危險度有關(guān)，并呈劑量反應(yīng)關(guān)系。維生素D和鈣具有保護作用。

(3)蔥蒜類：蔥蒜類食品對機體的保護作用已受到廣泛的重視，并在實驗中多次證

實了該類食物對腫瘤生長的抑制作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽意引起的結(jié)腸黏膜細胞

損傷，并能使小鼠結(jié)腸癌誘發(fā)率降低75%。病例對照研究結(jié)果，高攝入蒜類食品者結(jié)腸癌的

發(fā)病危險是低攝入組的74%0

(4)食鹽和腌制食品：食鹽量與胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌之間的關(guān)系，研究高鹽攝入

量組，3種癌癥的相對危險度均增高，病例對照研究結(jié)果提示每周攝取3次以上腌制食品發(fā)

生結(jié)腸癌的超額危險度是不足1次者的2.2倍(P<0.01),左半結(jié)腸癌為2.1倍，右半結(jié)腸癌

為L8倍。該危險因素的解釋可能與食品腌制過程所產(chǎn)生的致癌物有關(guān)，而高鹽攝入可能是

一種伴隨狀態(tài)。

(5)茶：茶多酚是1種強抗氧化劑，能抑制致癌劑的誘癌作用。病例對照研究結(jié)果,

每周飲茶(綠茶或紅茶)3次以上者的直腸癌發(fā)病危險為不足1次者的75%,而與結(jié)腸癌組相

關(guān)不密切。近10余年來，研究提示飲茶與結(jié)腸癌發(fā)病危險呈顯著負相關(guān)性，但也有與此相

反結(jié)果報道。由于飲茶對防止結(jié)腸癌的保護性作用的人群研究結(jié)果較少，目前還難以評價飲

茶在人結(jié)腸癌發(fā)病過程中所起的作用?？Х扰c結(jié)腸癌之間的關(guān)系尚難以確定。

(6)微量元素和礦物質(zhì)：①硒：多種癌癥的病死率(包括結(jié)腸癌)與當?shù)厣攀澄鴶z入

量及土壤硒含量呈負相關(guān)。推測硒和鉀與結(jié)腸癌低發(fā)病危險性相關(guān)。但有認為這些因素可能

僅僅是一些伴隨因素，而并不直接影響人群結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險。②鈣：動物實驗表明，鈣能

改善脫氧膽酸對腸道上皮的毒性作用。有學(xué)者認為腸道中膽汁酸與游離脂肪酸的濃度增加可

以促進結(jié)腸癌的發(fā)生，而鈣可以與之結(jié)合形成不溶性的皂化物，使得它們對腸道上皮刺激與

毒性作用減輕。一些流行病學(xué)研究也提示，鈣攝入可防止結(jié)腸癌的發(fā)生起保護作用。

2.職業(yè)因素與體力活動結(jié)腸癌患者中絕緣石棉生產(chǎn)工人較常見，并且動物實驗已

證實吞食石棉纖維能夠穿透腸黏膜。止匕外，金屬工業(yè)、棉紗或紡織工業(yè)和皮革制造業(yè)等。已

經(jīng)證實，在塑料、合成纖維和橡膠的生產(chǎn)過程，經(jīng)常應(yīng)用的一種化合物質(zhì)——丙烯臘有誘發(fā)

胃、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和乳房腫瘤的作用，且接觸該物質(zhì)的紡織工人，其肺癌和結(jié)腸癌的發(fā)病率

較高。盡管如此，一般并不認為結(jié)腸癌是一種職業(yè)病。

在職業(yè)體力活動的分析中發(fā)現(xiàn)，長期或經(jīng)常坐位者患結(jié)腸癌的危險性是一些體力活

動較大職業(yè)的1.4倍，并與盲腸癌的聯(lián)系較為密切。病例對照研究結(jié)果，中等強度體力活動

對防止結(jié)腸癌(尤其是結(jié)腸癌)起保護性作用。

3.遺傳因素據(jù)估計在至少20%?30%的結(jié)腸癌患者中，遺傳因素可能起著重要的作

用，其中1%為家族性多發(fā)性息肉病及5%為遺傳性無息肉結(jié)腸癌綜合征患者。遺傳性家族性

息肉病中80%?100%的患者在59歲以后可能發(fā)展為惡性腫瘤。此外，家族性結(jié)腸多發(fā)性息

肉病患者發(fā)生左側(cè)結(jié)腸癌占多數(shù)，而遺傳性非息肉綜合征患者多患右側(cè)結(jié)腸癌。

通過全人群的病例對照譜系調(diào)查(1328例結(jié)腸癌先證者家系和1451例人群對照家

系)，結(jié)果表明：各不同先證者組別一級親屬結(jié)腸癌曾患率顯著高于二級親屬。結(jié)腸癌先證

者診斷時年齡與其一級親屬結(jié)腸癌發(fā)病風(fēng)險有關(guān)，先證者年齡越輕，家族一級親屬發(fā)生結(jié)腸

癌的相對危險度越大，W40歲結(jié)腸癌先證者一級親屬的相對危險度是〉55歲組的6倍。對于

有結(jié)腸癌家族史的家族成員(一級親屬)，尤其是對結(jié)腸癌發(fā)病年齡在40歲以下者的家族成

員，應(yīng)給予高度重視。

4.疾病因素

(1)腸道炎癥與息肉：腸道慢性炎癥和息肉、腺瘤及患廣泛潰瘍性結(jié)腸炎超過10年

者：發(fā)生結(jié)腸癌的危險性較一般人群高數(shù)倍。有嚴重不典型增生的潰瘍性結(jié)腸炎患者演變?yōu)?/p>

結(jié)腸癌的機會約為50%,顯然，潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)腸癌的危險性較?般人群要高。我

國的資料提示發(fā)病5年以上者患結(jié)腸癌的風(fēng)險性較一般人群高2.6倍，而與直腸癌的關(guān)系不

密切。對于病變局限且間歇性發(fā)作者，患結(jié)腸癌的危險性較小。

Crohn病亦是一種慢性炎癥性疾病，多侵犯小腸，有時也累及結(jié)腸。越來越多的證

據(jù)表明Crohn病與結(jié)腸和小腸腺癌的發(fā)生有關(guān)，但其程度不及潰瘍性結(jié)腸炎。

(2)血吸蟲病：根據(jù)1974~1976年浙江省腫瘤死亡回顧調(diào)查和1975?1978年中國

惡性腫瘤調(diào)查資料以及中華血吸蟲病地圖集，探討了血吸蟲病流行區(qū)與結(jié)腸癌發(fā)病率和病死

率之間的相關(guān)性。我國南方12個省市自治區(qū)和浙江省嘉興地區(qū)10個縣的血吸蟲病發(fā)病率與

結(jié)腸癌病死率之間具有非常顯著的相關(guān)性。提示在我國血吸蟲病嚴重流行地區(qū)，血吸蟲病可

能與結(jié)腸癌高發(fā)有關(guān)。但從流行病學(xué)研究所得的關(guān)于結(jié)腸癌與血吸蟲病相關(guān)的證據(jù)很少。如

目前在血吸蟲病日漸控制的浙江嘉善縣，該地區(qū)結(jié)腸癌病死率與血吸蟲病發(fā)病率均曾為我國

最高的地區(qū)，血吸蟲病感染率明顯下降。然而，根據(jù)近年來調(diào)查結(jié)果表明，結(jié)腸息肉癌變的

流行病學(xué)及病理學(xué)研究報告也認為，息肉癌變與息肉中血吸蟲蟲卵的存在與否無關(guān)。止匕外，

在上述兩地區(qū)進行的人群結(jié)腸癌普查結(jié)果也不支持血吸蟲病是結(jié)腸癌的危險因素。病例對照

研究結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)血吸蟲病史與結(jié)腸癌發(fā)病存在相關(guān)性。

(3)膽囊切除術(shù)：近年來我國大約有20篇以上的文獻論及膽囊切除術(shù)與結(jié)腸癌發(fā)病

的關(guān)系。其中一些研究表明膽囊切除術(shù)后可以增加患結(jié)腸癌的危險性，尤其是近端結(jié)腸癌。

男性在做膽囊切除術(shù)后患結(jié)腸癌的危險性增加;與之相反的是女性在做該手術(shù)以后患直腸癌

的危險性反而下降了。也有觀點認為膽囊切除后對女性結(jié)腸癌的影響比男性大。

目前普遍認為腫瘤的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，結(jié)腸癌也不例外。結(jié)腸癌作

為一種與西方社會生活方式密切相關(guān)的疾病，在其病因上也與之緊密相關(guān)，并認為飲食因素

的作用最為重要。目前仍以“高脂、高蛋白、高熱量及缺乏纖維素攝入”的病因模式占主導(dǎo)

地位，多數(shù)研究結(jié)果與此模式相吻合。其他?些致癌因素相對作用較弱，如疾病因素、遺傳

因素、職業(yè)因素等?？梢赃@樣認為：結(jié)腸癌的致癌過程是以飲食因素的作用為主的，結(jié)合其

他一些因素的多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果。隨著病因?qū)W研究的深入與多學(xué)科的滲透，目前已在病

因假設(shè)對結(jié)腸癌的致癌機制又有了新的認識。就流行病學(xué)領(lǐng)域而言，更為廣泛地應(yīng)用現(xiàn)代科

技，對一些以往的結(jié)果不太一致的因素進行更深刻的認識，對流行病學(xué)的結(jié)果所提示的可能

病因?qū)M一步闡明。

(二)發(fā)病機制

1.發(fā)病機制基于現(xiàn)代生物學(xué)與流行病學(xué)的研究，日漸明確結(jié)腸癌是由環(huán)境、飲食

及生活習(xí)慣與遺傳因素協(xié)同作用的結(jié)果，由致癌物的作用結(jié)合細胞遺傳背景，導(dǎo)致細胞遺傳

突變而逐漸發(fā)展為癌，由于結(jié)腸癌發(fā)病過程較長，有的具有明顯的腺瘤癌前病變階段，故結(jié)

腸癌已成為研究腫瘤病因與惡性腫瘤發(fā)病機理的理想模型。在病因方面，除遺傳因素外，其

他因素根據(jù)導(dǎo)致細胞遺傳的變化與否，歸納為2大類，即：遺傳毒性致癌物及非遺傳毒性致

癌物。

結(jié)腸癌是多因素、多階段，各種分子事件發(fā)生發(fā)展而形成的。各種因素可歸納為內(nèi)

源性及外源性因素2類，腫瘤的發(fā)生是內(nèi)外因交互作用的結(jié)果。外因不外乎理化與生物源性

因素，內(nèi)因為遺傳或獲得性的基因不穩(wěn)定，微衛(wèi)星不穩(wěn)定以及染色體不穩(wěn)定。在結(jié)腸癌逐步

發(fā)生發(fā)展演進過程中，分子事件可為初級遺傳事件(primarygeneticevents)及次級分子事

件(secondarymolecularevents)。前者為基因結(jié)構(gòu)的突變，后者為發(fā)展演進過程中基因表

達改變，均未涉及基因結(jié)構(gòu)上的變化，如蛋白質(zhì)、酶水平變化及其翻譯修飾中磷酸化、乙酰

化或糖基化作用。惡性腫瘤為一類細胞遺傳性疾病的概念日益明確，在結(jié)腸癌發(fā)病學(xué)上與發(fā)

病機制上，不同的遺傳學(xué)背景具有不同的易感性，從而也確定了結(jié)腸癌發(fā)病機理上的特征，

現(xiàn)從以下3方面分別敘述結(jié)腸癌的惡性轉(zhuǎn)化過程。

(1)結(jié)腸癌的惡性轉(zhuǎn)化過程：惡性轉(zhuǎn)化過程是初級遺傳事件的全過程，由一組遺傳

毒性化合物(genotoxiccarcinogen),即致癌物啟動(啟動子，initiator),對細胞多次打

擊，致使DNA發(fā)生相應(yīng)的基因突變,基因表型(genotype)改變,導(dǎo)致細胞發(fā)生遺傳性轉(zhuǎn)化——

癌變。在結(jié)腸癌發(fā)生中，形態(tài)學(xué)上，其表型(phenotype)包括上皮過度增生、腺瘤形成、原

位癌及癌的浸潤與轉(zhuǎn)移等各階段。

部分結(jié)腸癌源于腺瘤，腺瘤從發(fā)生到形成且伴有非典型增生可能經(jīng)歷較長的時期，

有利于觀察及研究，因此參與分子事件的癌基因和抑癌基因被發(fā)現(xiàn)的亦較多.APC基因

(adenomatouspolyposiscoli)及c-myc基因是腺瘤階段最早涉及的初級遺傳事件。

癌變除發(fā)生于腺瘤外，也可發(fā)生于平坦黏膜，上皮過度增生的分子事件包括與腺瘤

階段有關(guān)的基因，總計至少涉及9?10個基因的分子事件，可歸納為顯性作用的原癌基因及

隱性作用的抑癌基因2大類。

①顯性作用的原癌基因：一般為正常細胞生長的正調(diào)節(jié)因子，單個等位基因突變足

以使細胞表型改變，即基因結(jié)構(gòu)改變。即使僅在單個染色體的基因突變，也可致其表型改變。

A.c-myc基因：是腺瘤前階段突變基因，定位于8q24區(qū)段，70%左右的結(jié)腸癌，尤

其在左側(cè)結(jié)腸癌中c-myc過度表達可高達數(shù)倍至數(shù)十倍。在生長快的正常細胞中其表達水平

也較高，可見其對調(diào)控細胞增殖起著重要作用。APC基因與c-myc的過度表達具有內(nèi)在聯(lián)系，

無c-myc突變者無?例有APC基因丟失，c-myc基因還具有調(diào)節(jié)ras基因的功能。

B.Ras基因：大于1cm腺瘤的結(jié)直腸腺瘤有50%的機會可檢得Ras基因家族(H-ras、

K-ras及N-ras)中至少1個發(fā)生點突變，在Gem者點突變約10%,突變率與腺瘤非典型增生

程度直接相關(guān)，可作為腺瘤伴惡性潛在性的信號，故目前有人以突變檢出率估計惡性程度及

推測預(yù)后。絕大部分ras基因突變發(fā)生在Ki-ras基因的第12和第13密碼子中，占所有突

變密碼子的88%,其他常見部位為第61密碼子。在中國人的結(jié)腸癌研究中兩株細胞系HR8348

及Hce8693皆為Ki-ras第12密碼子，在其第2個G-C堿基轉(zhuǎn)換。在35例中國人結(jié)腸癌細

胞中37%有Ki-rar基因片段,我國也成功地在33.3%(6/18)結(jié)腸癌患者糞便中以非放射性核

素方法檢得突變Ki-ras基因片段，為分子診斷提供可能。

②隱性作用的抑癌基因：為負調(diào)節(jié)因子，單個等位基因缺失或突變時，另一染色體

上的相應(yīng)基因仍能維持其原有功能的正常表型，只有在2個等位基因均缺失或突變時，才導(dǎo)

致該基因的功能紊亂、表型改變以致細胞增生失控進而癌變。

A.APC基因：APC基因最早在家族性腺瘤性息肉病(FAP)中發(fā)現(xiàn)并得到克隆，位于

5q21oFAP為常染色體顯性綜合征，F(xiàn)AP尚可伴有結(jié)腸外病變，如伴骨病或纖維病的Gardner

綜合征，伴腦瘤的Turcot綜合征，均有染色體5q21的遺傳缺失，等位基因丟失(雜合性丟

失)。在無家族史的結(jié)腸癌中35%?60%患者亦存在該基因的丟失。

B.MCC(mutatedincolorectalcancer)基因的突變:MCC基因也位于5q21,與APC

基因位點接近，兩者在結(jié)構(gòu)上還有相似序列的片斷。但FAP家族很少有MCC基因突變，大約

15%散發(fā)性結(jié)腸癌中因體細胞突變而失活，突變發(fā)生在G-C堿基對上(G-C—A-T)。

C.DCC(deletedincolorectalcancer)基因缺失或突變：約50%的后期腺瘤及70%

以上結(jié)腸癌中可檢出在染色體18q21區(qū)帶有雜合性丟失。？a

href=*http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html*target="blank*

class=blue＞癰們寺)？個新基因，即DCC基因，為一大基因，超過70kD,至今其功能

尚未完全確定，DCC基因在結(jié)腸癌中的失活很可能引起對來自其他細胞、細胞外基質(zhì)或可溶

性分子等細胞外信息分子的識別發(fā)生變化，從而獲得某些惡性表型。

D.p53基因:人p53基因位于17號染色體短臂上(17pl3.1),長16?20kD,由11

個外顯子組成，編碼著393個氨基酸組成的核磷酸蛋白，因其分子量為53kD而得名。它是

目前研究得最多的1個抑癌基因，普遍與各類腫瘤相關(guān)。75%結(jié)腸癌可發(fā)生染色體17短臂等

位基因丟失(17p),而在腺瘤中很少見。自然存在的野生型p53(WT-p53)基因，保持細胞周

期正常運轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)細胞周期進展。近年來對細胞凋亡的研究較多，凋亡又稱進行性程序性死

亡，是細胞自我破壞的機制，可對抗腫瘤形成時異常細胞的堆積，故凋亡功能被抑制將導(dǎo)致

腫瘤的發(fā)生。WT-P53與誘導(dǎo)凋亡相關(guān)，WT-p53在大多數(shù)腫瘤中發(fā)生突變，重排、易位，其

P53蛋白的功能被抑制。WT-p53失活使大腸黏膜上皮細胞增生轉(zhuǎn)化而發(fā)生癌變。

在初級遺傳事件中，參與結(jié)腸癌發(fā)生的基因包括顯性的癌基因及隱性的負調(diào)節(jié)抑癌

基因，如按其作用功能可歸納為2大類，即與復(fù)制信號途徑有關(guān)的基因以及保證DNA正確復(fù)

制的基因，前一類如Ki-ras,APC及DCC,后一類基因為hMSH2、hMLHkhPMSl、hPMS2以

及p53o目前對各基因作用機制的認識見(表1)。

表1結(jié)酶癌變過程中有關(guān)珞因

M因位點械鐘■(%)功能

復(fù)制K-ras12Pl218965信號傳逐

信號APC卬12MS60

過程DCCI8q2lA141870縮電站附

hMSHI2P22909*修復(fù)的陶

hMLHI爾173*修復(fù)伍配

hpMSI2P31-33932■修復(fù)體髭

配制hpMS27P22862?修復(fù)第配

23I7plll75例止#京DNA12人僧總周胡

(2)結(jié)腸癌的惡性演進過程：惡性演進即腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移等擴散過程，也就是次級

分子事件，是基因表達產(chǎn)物的作用結(jié)果(圖2)。在這些物質(zhì)或因子作用下，原位癌進一步生

長失控，撰脫正常細胞或周圍細胞而浸潤、擴散與轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致惡性演進?結(jié)腸癌的演進過程

與其他腫瘤類似，可有如下的主要變化：

正常早沒

±皮潤

MCC.HMSH2

懸因hMLMI.nm23?箕他

hPMSI

M>MS2

5qi?q17P

公色體

去甲第化突變,缺失突變.缺失突變,缺失突變,缺失？

改變

圖2大腸癌發(fā)生發(fā)展各個階段的分子事件

①結(jié)腸癌細胞過度生長，擺脫正常生長規(guī)律。此過程中包括生長因子、原癌基因及

轉(zhuǎn)移抑制基因等功能改變，已證實結(jié)腸癌細胞可產(chǎn)生血管生長素(angiogenin)及堿性成纖維

細胞生長因子(b-FGF),轉(zhuǎn)化生長因子a及B(TCF-a、TGF-P),相互協(xié)同，豐富血供，

為腫瘤快速生長提供了條件。

②癌細胞與基底膜、基質(zhì)分子附著的相關(guān)受體改變，癌細胞的浸潤首先是細胞接觸

并附著基底膜，穿透而到達周圍基質(zhì)，進而向血管外壁移動并進入血管，此間有賴于各成分

間的受體與配體的相互作用(receptor-1igendinteraction)?結(jié)腸癌細胞上的結(jié)合蛋白與

正常上皮細胞和基質(zhì)相互作用中，有關(guān)結(jié)合蛋白是相同的，僅有表達水平的差異，在結(jié)腸癌

細胞與基底膜及基質(zhì)的分子附著處，存在特定的蛋白受體：A.非整合性層黏蛋白結(jié)合蛋白

(nonintegrinlamininbindingprotein);分子量67kD蛋白,存在底面細胞膜內(nèi),與層黏

蛋白有高親和性。另一蛋白的分子量為32kD,也有高親和性，這兩個結(jié)合蛋白在結(jié)腸轉(zhuǎn)移

癌中均有表達增高，且與病程進展Dukes分期相關(guān)。B.整合性蛋白(integrin)：是由a及

P兩肽鏈結(jié)合構(gòu)成的細胞表面受體家族，可分別與層黏蛋白、膠原蛋白及纖維蛋白

(fibronectin)發(fā)生特異性結(jié)合，是介導(dǎo)細胞-細胞，細胞-細胞外基質(zhì)的1組受體，與細胞

生長、分化、形成連接及細胞極性有關(guān)。C.凝集素(lectin)：能與糖或寡糖特異性結(jié)合的蛋

白分子量為31kD,在癌細胞中明顯升高，良性腫瘤中無表達，與血清CEA水平明顯相關(guān)，

與瘤期進展亦相一致。此外淋巴細胞中的有關(guān)受體CD44在上皮細胞中亦有表達，分為上皮

細胞型及淋巴細胞型CD44,是對玻璃酸酶識別的主要受體，亦可與底膜及基質(zhì)蛋白結(jié)合，

在結(jié)腸癌中CD44明顯高于鄰近的正常黏膜。

③脫離基底膜與基質(zhì)，癌細胞浸入血流或淋巴流，構(gòu)成浸潤與轉(zhuǎn)移：蛋白酶類的改

變是其分子事件的基礎(chǔ)，結(jié)腸癌細胞可自泌蛋白酶：A.IV型膠原酶：結(jié)腸癌至少可產(chǎn)生3

種分子量分別為：64kD、72kD和92kD的膠原酶，均可高于正常黏膜，可降解IV型膠原、纖

維蛋白及層黏蛋白，但不能降解間質(zhì)中的I型和川型膠原。B尿激酶：為纖溶酶激活因子，

結(jié)腸癌可分泌尿激酶，其產(chǎn)生與腫瘤分化呈負相關(guān)，大腸腺瘤與癌中均比正常高。

④腫瘤細胞脫落后直接接種于腔隙表面，其分子變化為：結(jié)腸癌細胞分泌一類配體,

與轉(zhuǎn)移涉及的上皮間隙的內(nèi)襯細胞的受體結(jié)合，從而形成種植，配體包括癌細胞抗原、黏液

或血型抗原。

(3)結(jié)腸癌的遺傳易感性：惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中受到外界的因素及遺傳背景的影響，

客觀地形成了某些高發(fā)人群或易感人群。

①結(jié)腸癌抑癌基因的缺失或突變：抑癌基因突變，相應(yīng)的細胞生長脫離調(diào)節(jié)，以致

發(fā)生癌性生長，在結(jié)腸癌中APC、DCC及p53等抑癌基因存在缺失，極易受致癌物的打擊，

形成一組易感人群，如家族性腺瘤性息肉病(FAP)及Gardner綜合征(GS)家系成員，均為潛

在的結(jié)腸癌易感者。1985年Herrer于1例GS患者中發(fā)現(xiàn)5ql3?15及5ql5?22部分缺失，

1981年Solomon發(fā)現(xiàn)散發(fā)性結(jié)腸癌病人淋巴細胞中等位基因有缺失，即APC及MCC,APC基

因突變發(fā)生于60%?87%的FAP及GS患者。MCC突變僅在散發(fā)型結(jié)腸癌中發(fā)現(xiàn)，突變約15%。

APC基因突變是目前在體細胞中可檢得的最早的分子事件，干月波等(1994)在中國人的周圍

淋巴細胞中檢得2例(22歲及24歲)FAP家系成員APC基因突變，經(jīng)纖維腸鏡證實2例均為

FAP患者，故可在有遺傳背景的家系人群中應(yīng)用篩檢，以便及早發(fā)現(xiàn)，不失為爭取早治的有

效措施。

②DNA損傷修復(fù)系統(tǒng)缺陷：根據(jù)遺傳流行病學(xué)研究，結(jié)腸癌存在家族集聚現(xiàn)象，除

FAP及GS外,遺傳性非息肉病結(jié)腸癌(hereditarynonpolyposiscoloncancer,HNPCC)占

結(jié)腸癌中的3%?30%。近年來已先后發(fā)現(xiàn)6個基因與HNPCC有關(guān),從該類家系可分離出hMLHl,

hMSH2,hPMSl,hPMS2,hMSH3和GTBP/hMSH6基因，與大腸桿菌及酵母中的DNA錯配修復(fù)系

統(tǒng)的基因比較列舉(表2)。該系統(tǒng)中任一基因發(fā)生突變，皆會導(dǎo)致細胞錯配修復(fù)功能的缺陷

或喪失，使細胞內(nèi)各種自發(fā)性或非自發(fā)性突變積累增多，繼而導(dǎo)致復(fù)制錯誤和遺傳不穩(wěn)定性。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)HNPCC患者中存在著遺傳不穩(wěn)定性(geneticinstability),

表現(xiàn)為復(fù)制錯誤(replicationerror,RER),即基因組DNA中單個或2~6個核甘酸組成的

重復(fù)序列的長度發(fā)生了改變，據(jù)文獻報道,HNPCC患者的結(jié)腸癌中RER陽性率高達86%?100%,

其結(jié)腸外惡性腫瘤中RER陽性率為100%,而一般散發(fā)性結(jié)腸癌的陽性率僅12%?16%,兩者

具有顯著性差異。結(jié)合大腸桿菌和酵母中錯配修復(fù)系統(tǒng)的研究，人們想到：錯配修復(fù)基因

(mismatchrepairgene,MMR)突變引起的細胞DNA錯配修復(fù)功能缺陷或喪失是導(dǎo)致復(fù)制錯

誤的主要原因，從而也可能是導(dǎo)致HNPCC的主要原因。

我2人、醉母細胞相關(guān)慕因的比較

E.coli人體

MutLyPMSIyMLHIhMLHlhPMSlhPMS2

Mu(SyMSH2hMSH2

MutH

③遺傳不穩(wěn)定性與結(jié)腸癌的易感性:HNPCC是一種常見的常染色體顯性遺傳性疾病。

一般來說,HNPCC包括以下2種類型:一種是遺傳性部位特異性結(jié)腸癌(HSSCC),又稱LynchI

綜合征。在臨床上兩代人中至少有3人發(fā)生結(jié)腸癌，其中至少有1人發(fā)生于50歲以前，這

類患者發(fā)病年齡較一般的結(jié)腸癌早，70%的腫瘤位于近端結(jié)腸;另一種是癌癥家族綜合征

(CFS),又稱LynchII綜合征，除具有HSCC的特征外，還表現(xiàn)為結(jié)直腸外的惡性腫瘤的高

發(fā)生率，最多見的是子宮內(nèi)膜癌，其他還有胃、小腸、卵巢、膽道系統(tǒng)的腺癌和泌尿系統(tǒng)的

移行細胞癌。

應(yīng)用各種微衛(wèi)星標記物，在HNPCC家系連鎖分析中發(fā)現(xiàn)HNPCC中廣泛(3/11)存在錯

誤重復(fù)DNA序列如單個至4個核甘酸重復(fù)序列(CA)n或(CAG)n,在散發(fā)的結(jié)腸癌中也有所發(fā)

現(xiàn)，但數(shù)量較少(6/46),提示結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展中出現(xiàn)頻發(fā)誤差，提示其遺傳不穩(wěn)定的特性，

亦是一組易感人群。不論(CA)n、(CAG)n是原因還是結(jié)果，它的出現(xiàn)與存在，均顯示其易感

特征。

HNPCC的發(fā)生與錯配修復(fù)基因突變有關(guān)的觀點已被越來越多的研究所證實，大部分

學(xué)者認為錯配修復(fù)基因的突變是癌變過程中的早期事件。根據(jù)Vogelstein的結(jié)腸癌模式，

腫瘤的發(fā)生是一個多基因參與、多階段的過程，包括許多抑癌基因的失活和癌基因的激活。

錯配修復(fù)基因的突變與這些基因的變化是什么關(guān)系，它又是通過什么方式最終導(dǎo)致癌腫形

成，其機制尚不明了。有報道認為：在結(jié)腸癌患者中，錯配修復(fù)功能的缺陷導(dǎo)致的遺傳不穩(wěn)

定性，使大腸上皮細胞對TGF介導(dǎo)的生長抑制機制失去反應(yīng)，從而促使了腫瘤的形成。但這

只是其中的一種可能的機制，尚有待于進一步的研究。這些問題的解決可幫助我們更清楚地

認識HNPCC的發(fā)生和發(fā)展，從而通過對某些基因的檢測來幫助亞臨床診斷和早期診斷，盡早

給予干預(yù)和治療，以降低HNPCC的發(fā)病率、提高生存率。

(4)結(jié)腸癌表(外)基因型變化：基因表達功能改變而無編碼基因結(jié)構(gòu)改變?yōu)橥?表)

遺傳改變。

①調(diào)控區(qū)異常甲基化與基因沉默：在基因的基因組調(diào)控區(qū)5'端存在有CpG島，即

CpG小聚集區(qū)。散發(fā)的MSI結(jié)腸癌中異常hMLHl基因調(diào)控區(qū)促進子甲基化的發(fā)現(xiàn)提示外遺傳

改變在腫瘤發(fā)病學(xué)中的作用。結(jié)腸癌腫瘤基因組有異常甲基化現(xiàn)象，已有報道在多個基因座

位因其促進子中發(fā)生了異常甲基化而導(dǎo)致基因的沉默(silencing)。去甲基化試劑如5-脫氧

氮雜胞嚏咤核甘?？墒惯@些基因的表達恢復(fù)，提示甲基化確是誘導(dǎo)基因沉默的原因。在散發(fā)

的MSI結(jié)腸癌中發(fā)現(xiàn)的hMLHl甲基化異常，從這種腫瘤所建立的細胞系去甲基化后可使

hMLHl的表達恢復(fù)，提示這種甲基化紊亂可能是結(jié)腸腫瘤形成的原因而并非其后果。

②c-myc基因的過度表達：70%左右的結(jié)腸癌，特別是在左側(cè)結(jié)腸發(fā)生的癌，c-myc

的表達水平為正常結(jié)直腸黏膜的數(shù)倍至數(shù)十倍，但并不伴有c-myc基因的擴增或重排。

Erisman等還證明在有APC基因雜合性丟失的病例中有半數(shù)伴有c-myc的表達增高，而無

c-myc表達增高的病例中無一例有APC基因的雜合性丟失。因此c-myc基因的過度表達與APC

基因遺傳性事件的變化之間存在內(nèi)在聯(lián)系，是繼于后者的次級分子事件。

隨著細胞分子生物學(xué)的發(fā)展，結(jié)腸癌的各種分子事件的認識亦逐日深入，如在

wnt/B-caterin及TCF-B超家族信息轉(zhuǎn)導(dǎo)通路方面有較多研究。這些均為揭示結(jié)腸癌的發(fā)

病分子機制提供了新的起點與思路。

2.病理學(xué)

(1)結(jié)腸癌的發(fā)生部位：結(jié)腸癌可發(fā)生于自盲腸至直腸的任何部位，我國以左半結(jié)

腸發(fā)病率為高，但也有報道高發(fā)區(qū)女性右半結(jié)腸癌的發(fā)病率較高。據(jù)我國結(jié)腸癌病理研究協(xié)

作組(NCG)對3147例結(jié)腸癌發(fā)生部位的統(tǒng)計資料,脾曲及脾曲以下的左半結(jié)腸癌占全部結(jié)腸

癌的82.0%,其中直腸癌的發(fā)病率最高，占66.9%,明顯高于歐美及日本等國，后者直腸癌

僅占結(jié)腸癌的35%?48虬其他腸段的結(jié)腸癌依次為乙狀結(jié)腸(10.8%)、盲腸(6.5%)、升結(jié)腸

(5.4%)、橫結(jié)腸(3.5%)、降結(jié)腸(3.4%)、肝曲(2.7%)、脾曲(0.9%)。但近年來國內(nèi)外的資料

均提示右半結(jié)腸的發(fā)病似有增高的趨勢，這一傾向可能與飲食生活習(xí)慣等變化有關(guān)。根據(jù)全

國腫瘤防辦近期資料，上海市結(jié)腸癌發(fā)生率有明顯提高，結(jié)腸癌比直腸癌多。

(2)結(jié)腸癌的大體類型：長期以來，有關(guān)結(jié)腸癌的結(jié)直體分型比較混亂。1982年，

我國結(jié)腸癌病理研究協(xié)作組對手術(shù)切除的結(jié)腸癌手術(shù)標本作了系統(tǒng)而詳細的觀察，提出將結(jié)

腸癌分為4種類型。經(jīng)過10多年來全國各地區(qū)大量臨床病理資料的分析和實踐，證明此分

型簡單、明確、易于掌握，并能在定程度上反映腫瘤的生物學(xué)特性，而于1991年被全國

抗癌協(xié)會采納，作為我國結(jié)腸癌大體類型的規(guī)范分類，分為4大類型。

①隆起型：凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。腫瘤可呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或

菜花狀隆起，境界清楚，有蒂或廣基。切面，腫瘤與周圍組織分界常較清楚，浸潤較為淺表、

局限。若腫瘤表面壞死、脫落，可形成潰瘍。該潰瘍較淺使腫瘤外觀如盤狀，稱盤狀型，是

隆起型的亞型。盤狀型的特點是腫瘤向腸腔作盤狀隆起，呈盤形或橢圓形，邊界清楚，廣基,

表面略呈凹陷之潰瘍狀，潰瘍底部一般高于周圍腸黏膜。切面，腫瘤與周圍組織分界較清楚，

腫瘤底部腸壁肌層雖見腫瘤浸潤，但多未完全破壞而仍可辨認(圖3)。

浸潤型

圖3結(jié)腸癌的大體類型

②潰瘍型：是最常見的大體類型。此型腫瘤中央形成較深之潰瘍，潰瘍底部深達或

超過肌層。根據(jù)潰瘍之外形及生長情況又可分為下述2類亞型：

A.局限潰瘍型：潰瘍呈火山口狀外觀，中央壞死凹陷，形成不規(guī)則的潰瘍，潰瘍邊

緣為圍堤狀明顯隆起于腸黏膜表面的腫瘤組織。切面，腫瘤邊界尚清楚，但向腸壁深層浸潤,

局部肌層多破壞消失，腫瘤常侵及漿膜或漿膜外組織。由于瘤塊受腸蠕動的牽引及主瘤區(qū)增

生纖維組織的收縮作用，肌層破壞的兩側(cè)斷端可呈八字形上提，致潰瘍底部亦隨之提高，此

時從正面觀甚難與盤狀型區(qū)別，但切面如見到肌層消失且斷端“八”字形上提，則甚易確定

區(qū)分。

B.浸潤潰瘍型：此型潰瘍外觀如胃潰瘍狀。腫瘤主要向腸壁浸潤性生長使腸壁增厚,

繼而腫瘤中央壞死脫落形成凹陷型潰瘍。潰瘍四周為覆以腸黏膜的腫瘤組織，略呈斜坡狀隆

起。切面，腫瘤組織邊界不清，如潰瘍較深，局部肌層可完全消失。浸潤潰瘍型與隆起潰瘍

型的主要區(qū)別在于后者外觀呈火山口狀，潰瘍周圍有圍堤狀隆起之癌組織。

③浸潤型：此型腫瘤以向腸壁各層呈浸潤生長為特點。病灶處腸壁增厚，表面黏膜

皺裳增粗、不規(guī)則或消失變平。早期多無潰瘍，后期可出現(xiàn)淺表潰瘍。如腫瘤累及腸管全周，

可因腸壁環(huán)狀增厚及伴隨的纖維組織增生使腸管狹窄，即過去所謂的環(huán)狀縮窄型，此時在漿

膜局部可見到縮窄環(huán)。切面腫瘤邊界不清，腸壁因腫瘤細胞浸潤而增厚，但各層結(jié)構(gòu)依稀可

辨。

④膠樣型：當腫瘤組織中形成大量黏液時，腫瘤剖面可呈半透明之膠狀，稱膠樣型，

此類型見于黏液腺癌。膠樣型的外形不-,可呈隆起巨塊狀，也可形成潰瘍或以浸潤為主。

上述隆起型、盤狀型、局限潰瘍型和浸潤型、浸潤潰瘍型可以視為腫瘤的兩種不同

發(fā)展階段。隆起型較多見于早期階段的腫瘤，浸潤較淺，隨著腫瘤體積增大，中央形成深淺

不一的潰瘍，同時向腸壁深層浸潤，遂呈現(xiàn)盤狀或局限潰瘍型的外觀。浸潤潰瘍型則常為浸

潤型的后期表現(xiàn)。

上述4種大體類型中，以潰瘍型最為常見。據(jù)我國3147例結(jié)腸癌病理分析，潰瘍

型占51.2%,依次為隆起型32.3%,浸潤型10.現(xiàn)，膠樣型5.8虬大體類型與組織學(xué)類型有

一定的相關(guān)性：隆起型中高分化腺癌的比例較高，約占30%,與低分化癌之比為3：1;潰瘍

型中高分化癌與低分化癌的比為1：L16;而浸潤型中以低分化癌為多見，二者比為

1：1.84。膠樣型則全部為黏液癌。

大體類型與腫瘤發(fā)生的部位亦有一定的相關(guān)性。右半結(jié)腸的腫瘤以隆起型及局限潰

瘍型為多見，而左半結(jié)腸癌則以浸潤型為多見，且常可導(dǎo)致腸管的環(huán)形狹窄。

(3)結(jié)腸癌的組織學(xué)類型：有關(guān)結(jié)腸癌的組織學(xué)分型國內(nèi)外較為統(tǒng)一。我國參照WHO

的結(jié)腸癌分型原則并結(jié)合國內(nèi)的經(jīng)驗提出下述分型原則：

①乳頭狀腺癌：腫瘤組織全部或大部分呈乳頭狀結(jié)構(gòu)。乳頭可細長或較粗短，其向

腸壁浸潤的部分，?？梢娙轭^突出于大小不等的囊狀腺腔中。通常乳頭的間質(zhì)較少。乳頭表

面被覆的上皮多為單層，也可復(fù)層，癌細胞的分化程度不-?有人提出根據(jù)癌細胞的分化程

度可進一步分為高分化和低分化乳頭狀腺癌，作者認為二者的生物學(xué)行為差異并不顯著，似

無進一步分型的必要。文獻報告，乳頭狀腺癌在結(jié)直腸的發(fā)生率為0.8%?18.2%,平均為

6.7%o

②管狀腺癌：是結(jié)腸癌中最常見的組織學(xué)類型，占全部結(jié)腸癌的66.9%?82.現(xiàn)。以

癌組織形成腺管狀結(jié)構(gòu)為主要特征。根據(jù)主腺管結(jié)構(gòu)的分化和異形程度，又可分為3級：

A.高分化腺癌：癌組織全部或絕大部分呈腺管狀結(jié)構(gòu)。上皮細胞分化較成熟，多呈

單層襯于腺管腔內(nèi)，核大多位于基底部，胞漿內(nèi)有分泌現(xiàn)象，有時呈現(xiàn)杯狀細胞分化。

B.中分化腺癌：癌組織大部分仍可見到腺管狀結(jié)構(gòu)，但腺管外形不規(guī)則且大小形態(tài)

各異，或呈分支狀;小部分腫瘤細胞呈實性團巢或條索狀排列。癌細胞分化較差，異形性較

明顯。其形成腺管結(jié)構(gòu)者，上皮可排列成假復(fù)層，核位置參差不齊且重疊，可直達胞漿頂端，

胞漿分泌黏液減少。中分化腺癌是管狀腺癌中常見的亞型，約占管狀腺癌的70沆

C.低分化腺癌：此型管狀腺癌的腺管結(jié)構(gòu)不明顯，僅小部分（1/3以下）呈現(xiàn)腺管狀

結(jié)構(gòu)，且細胞異形更為明顯。其不形成腺管結(jié)構(gòu)的區(qū)域，與未分化癌無法區(qū)別。此型管狀腺

癌的生物學(xué)行為及預(yù)后與未分化癌相似。

③黏液腺癌：此型癌腫以癌細胞分泌大量黏液并形成“黏液湖”為特征。在組織學(xué)

上?？梢姷?種類型：種為擴大的囊狀腺管狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)為大片黏液，囊腺管內(nèi)壁襯以分

化良好的單層柱狀黏液上皮，有的上皮因囊內(nèi)充滿黏液而呈扁平狀，甚至脫落消失。此型黏

液腺癌?？砂橛胁糠秩轭^狀腺癌或高分化管狀腺癌區(qū)。另一種組織學(xué)表現(xiàn)為大片黏液湖中漂

浮成堆的癌細胞，細胞分化較差，核較大且深染者可呈印戒狀。

④印戒細胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)。當腫瘤內(nèi)黏

液形成較少時，細胞核可呈圓形，胞漿呈粉紅色而缺乏印戒細胞特征，但黏液染色可檢出胞

漿內(nèi)之黏液。印戒細胞癌亦可伴有少量細胞外黏液。

近年來有學(xué)者提出將黏液腺癌和印戒細胞癌均歸類為黏液腺癌（或黏液癌），將上述

黏液腺癌2種組織學(xué)結(jié)構(gòu)分別命名為高分化和中分化黏液（腺）癌，印戒細胞癌則為低分化黏

液（腺）癌。呂氏等將全國結(jié)腸癌協(xié)作組收集的459例結(jié)直腸黏液癌病理資料按上述分類進行

分析后，發(fā)現(xiàn)3組的5年生存率有顯著性差異。有作者在實際工作中亦發(fā)現(xiàn)，前述黏液腺癌

中的第2種類型與印戒細胞癌有時混雜存在且互相移行則不易區(qū)分,故認為這種分類法還得

進一步探索。

黏液腺癌在結(jié)腸癌中所占的百分比國內(nèi)外差異較大。鄭樹等收集了國內(nèi)近10年來

報道的7組資料（包括NCG的資料），共計7000余例，黏液癌（包括印戒細胞癌，下同）的發(fā)

病率為13.蝴?26.5%,平均為19.0%,遠遠高于日本及歐美的4%?10肌黏液癌較多見于青

年結(jié)腸癌患者，據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計，在＜30歲組的青年結(jié)腸癌患者中，黏液癌的發(fā)病率為

34.3%?47.7%,其中尤以印戒細胞癌為多見;而在＞30歲組的患者中僅占12.3%?19.3%?

⑤未分化癌：癌細胞彌漫成片或呈團塊狀浸潤性生長，不形成腺管或其他組織結(jié)構(gòu)。

癌細胞通常較小，胞漿少，大小形態(tài)較一致，有時與淋巴肉瘤不易區(qū)分，此時可作網(wǎng)狀纖維

染色及白細胞共同抗原（LCA）、CER及角蛋白（Keratin）等免疫組化標記進行鑒別。未分化癌

在結(jié)腸癌中占2%?3%。

⑥腺鱗癌：亦稱腺棘細胞癌，此類腫瘤細胞中的腺癌與鱗癌成分混雜相間存在。如

果鱗狀上皮成分分化成熟，則稱腺癌伴鱗狀化生，而不應(yīng)稱為腺鱗癌。

⑦鱗狀細胞癌：結(jié)腸癌中以鱗狀細胞癌為主要成分者頗為罕見，如發(fā)生于直腸下端,

需排除肛管鱗狀細胞癌累及直腸之可能。

腺鱗癌和鱗癌在結(jié)腸癌中所占的比例均少于1%0

上述各種不同組織類型的結(jié)腸癌具有不同的生物學(xué)特性。高分化癌（包括乳頭狀腺

癌）以推進性的生長方式居多，其腫瘤浸潤的前緣常有較明顯的宿主防御性反應(yīng)，如淋巴細

胞增多，纖維組織增生等。低分化的癌則多呈浸潤性生長，腫瘤前緣宿主的防御性反應(yīng)不明

顯。作者發(fā)現(xiàn)黏液腺癌的間質(zhì)中淋巴細胞浸潤極少或缺如，血管亦少，且間質(zhì)多呈膠原化透

明變性，故認為這類間質(zhì)可能系腫瘤誘導(dǎo)而形成，并非機體的防御反應(yīng)表現(xiàn)。

（4）早期結(jié)腸癌、腺瘤癌變和癌旁移行黏膜：

①早期結(jié)腸癌及大體類型：早期結(jié)腸癌是指癌腫浸潤深度侵及黏膜下層而未累及固

有肌層者。如腫瘤范圍限于黏膜層而未累及黏膜肌層，稱黏膜內(nèi)癌。由于結(jié)腸黏膜內(nèi)幾乎不

存在淋巴管，故此類早期癌一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。基于這一現(xiàn)象，有的學(xué)者主張結(jié)腸沒有黏膜內(nèi)

癌，所謂的黏膜內(nèi)癌宜歸類于腺瘤。累及黏膜下層早期結(jié)腸癌其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%~10%?

早期結(jié)腸癌的大體類型與早期胃癌相似，可分為下述3型：A.息肉隆起型（I型）：

腫瘤向腸黏膜表面突出，形成長蒂、短蒂或廣基型之隆起。該型腫瘤多為黏膜內(nèi)癌。B.扁平

隆起型（II型）：肉眼觀有如分幣狀，微隆起于表面。此型亦大多為黏膜內(nèi)癌。C.扁平隆起伴

潰瘍型（1H型）：眼觀如小盤狀，中央微叫形成潰瘍，邊緣略隆起。此型多為黏膜下層癌。

約75.5%早期癌發(fā)生于直腸，這可能與直腸較其他腸段容易檢查，病變較易發(fā)現(xiàn)有

關(guān)。0.5?6cm不等，體積＞2cm者以黏膜下層癌居多。大體類型以息肉隆起型為最多，占90%,

其中又以廣基型為多見。廣基型的基底部常見癌組織浸潤。早期癌的組織類型以管狀腺癌特

別是中分化腺癌為最多見，且與大體類型有一定的相關(guān)性，I、II型早期癌以高、中分化腺

癌為多見，III型以低分化癌為多見。

活檢標本不能確定早期癌，只有將手術(shù)切除之腫瘤病灶全部切取制片觀察后才能診

斷。

②結(jié)腸癌的組織發(fā)生：有關(guān)結(jié)腸癌的組織發(fā)生長期以來存在2種觀點：一類主張所

有的結(jié)腸癌均系腺瘤惡變轉(zhuǎn)化而來，即腺瘤-癌序列說（adcnoma-cancer-sequence）;另一類

認為結(jié)腸癌除了可發(fā)生于腺瘤的基礎(chǔ)上外，也可直接發(fā)生于沒有腺瘤的黏膜，即起源于平坦

黏膜（denovo）,或異形增生-癌序列說（dysplasia-carcinomasequence）近年來對結(jié)腸癌

病理標本的研究顯示，39.8%為浸潤潰瘍型或浸潤型癌，在該型結(jié)腸癌中僅0.5%可以見到殘

留之腺瘤組織;而隆起型和局限潰瘍型中25.8%可找到殘留之腺瘤成分。后者的檢出率又與

腫瘤的體積有關(guān)，在〈2cm的腫瘤中腺瘤的檢出率高達83吼因此，該作者認為結(jié)腸癌的發(fā)生

有2種方式，浸潤型及浸潤潰瘍型結(jié)腸癌起源于平坦黏膜，而隆起型和局限潰瘍型主要發(fā)生

于腺瘤的基礎(chǔ)上。

在討論結(jié)腸癌組織發(fā)生問題時，還應(yīng)提及結(jié)腸癌的多中心生長這一現(xiàn)象。腫瘤的多

中心性生長并非結(jié)腸癌所特有，但結(jié)腸癌的多中心性發(fā)生不罕見。據(jù)報道，多發(fā)性原發(fā)性癌

的發(fā)現(xiàn)率占結(jié)腸癌的1.5%?2.5%。第三軍醫(yī)大學(xué)第三醫(yī)院報道多發(fā)原發(fā)癌竟占同期結(jié)腸癌

的10.53%。這一現(xiàn)象應(yīng)引起腫瘤臨床工作者的高度重視，不論是內(nèi)科、外科還是病理科醫(yī)

師，在結(jié)腸癌的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后檢查中，應(yīng)注意是否有多發(fā)原發(fā)癌灶的存在，以免漏診。

③腺瘤癌變的診斷標準：有關(guān)腺瘤癌變的標準國內(nèi)外差異較大，總的趨勢是歐美學(xué)

者診斷癌變的標準較嚴格，往往強調(diào)有浸潤時才能確定為癌;而日本學(xué)者常常把重度異形增

生診斷為癌，國內(nèi)學(xué)者對腺瘤癌變的標準提出了建議，并經(jīng)全國結(jié)腸癌病理協(xié)作組研究后，

同意采納。

④原位癌診斷標準：

A.部分腺管或絨毛的上皮細胞呈低柱狀或多邊形并有明顯異形性，核顯著增大變

圓，極性消失，核仁大而明顯，核分裂象多見，并出現(xiàn)病理性核分裂。

B.黏膜下浸潤癌：癌變組織穿透黏膜肌層侵入黏膜下組織，但未累及固有肌層者。

腫瘤組織一旦侵入固有肌層，即為進展期結(jié)腸癌。

在實際工作中，癌變的診斷標準往往難以做到完全統(tǒng)一，但腺瘤與早期癌的處理原

則是相同的，即：黏膜內(nèi)癌或黏膜下癌僅侵及息肉狀腺瘤的頂部或莖部者，作腺瘤蒂根部切

除即可;如癌組織已浸潤至瘤蒂根部，則通常應(yīng)考慮作根治性切除。故不論外科醫(yī)師還是病

理科醫(yī)師在處理這類腺瘤時，都必須十分重視腺瘤莖底部及側(cè)切緣的侵犯情況。

C.結(jié)腸癌癌旁移行黏膜：自70年代英國著名病理學(xué)家Philipe提出結(jié)腸癌癌旁存

在移行黏膜(transitionalmucosa,TM),并認為該黏膜是結(jié)腸癌癌前病變這一概念以來，

引起了腫瘤病理學(xué)界的廣泛重視，但對移行黏膜是否癌前病變這一本質(zhì)，迄今仍存在著不同

的看法。近年來，許多學(xué)者從形態(tài)學(xué)、超微結(jié)構(gòu)、形態(tài)定量檢測、黏液組織化學(xué)及免疫組化

等多個角度對移行黏膜的特點及本質(zhì)進行了研究，發(fā)現(xiàn)移行黏膜在形態(tài)及功能等方面確實與

正常黏膜有所不同，表現(xiàn)為：移行黏膜中的腺體擴張、延長、扭曲或分支，腺上皮細胞體積

增大;細胞內(nèi)唾液酸黏蛋白含量明顯增加，硫酸黏蛋白減少或消失;癌胚抗原(CEA)的檢出率

高于正常黏膜并可出現(xiàn)于胞漿內(nèi)；用結(jié)腸癌的單克隆抗體(McAb)MC3,MC5,CL-2,CL-4等標

記，移行黏膜的陽性率顯著高于正常黏膜。此外，移行黏膜上皮細胞核內(nèi)DNA含量與癌細胞

近似，其中三倍體、四倍體甚至超四倍體的細胞數(shù)量明顯增多，類似癌細胞的倍體類型。國

內(nèi)郭氏等還進一步分析了移行黏膜分布與結(jié)腸癌預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)移行黏膜分布范圍越廣，

腫瘤的組織學(xué)分化愈差，患者的Dukes分期亦愈晚。根據(jù)移行黏膜的上述特點，目前多數(shù)學(xué)

者認為移行黏膜是細胞發(fā)生了異常分化的黏膜，這種變化為炎癥所致，亦可能是腫瘤形成過

程所表現(xiàn)的異型增生。因此，對活檢標本內(nèi)發(fā)現(xiàn)移行黏膜的患者應(yīng)追蹤觀察，以發(fā)現(xiàn)早期結(jié)

腸癌。

3.臨床病理分期腸癌的預(yù)后盡管受許多因素影響，但最有意義的是癌腫在腸壁浸

潤深度和腸周淋巴結(jié)及遠處有無轉(zhuǎn)移。正如Dukes在1928年提出“結(jié)腸癌的存活情況和病

變在腸壁的浸潤情況及后來的淋巴結(jié)受累情況密切相關(guān)”。隨后Dukes首先根據(jù)這兩項指

標，對215例直腸癌進行分析，提出了1個頗有意義的臨床病理分期方案，被大多數(shù)學(xué)者所

贊同。在具體應(yīng)用中又累經(jīng)修正，稱改良Dukes分期方案。

(1)Dukes分期(1932?1935)：

A期：腫瘤限于腸壁。

B期：腫瘤侵及腸周組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C期：C1：腫瘤侵及腸周組織，有血管結(jié)扎處以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C2：腫瘤侵及腸周組織，有血管結(jié)扎處以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(2)Kirkline改良Dukes分期(1949)：Kirkline把DukesA期進??步分為A、B1和

B23期，提出了原位癌，突出肌層在腫瘤擴散中的意義，合并C1和C2為C期，但未包括

腸周組織浸潤及遠隔轉(zhuǎn)移的病例。

A期：腫瘤僅侵及黏膜。

B期：B1：腫瘤浸潤肌層，但未穿透。

B2：腫瘤已穿透肌層。

C期：腫瘤侵犯部分腸壁或腸壁全層伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(3)Astler改良Dukes分期(1954)：

A期：腫瘤僅累及黏膜。

B1期：腫瘤浸潤肌層，但未穿透。

B2期：腫瘤已穿透肌層。

Cl期：腫瘤限于腸壁伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C2期：腫瘤已穿透腸壁伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Astler改良Dukes分期和Kirkline方案比較，除具有Kirkline分期優(yōu)點外，突出

了漿膜浸潤的意義。但Astler方案并未包括癌已穿透腸壁無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠隔轉(zhuǎn)移的病例。

Astler改良Dukes分期已為美國大多數(shù)文獻所采用。

(4)Alan改良Dukes分期(1978)：Alan改良Dukes分期以Wood觀察預(yù)后的指標為

基礎(chǔ)，依據(jù)他自己100例結(jié)腸癌病例分析結(jié)果，提出1個簡明易懂、應(yīng)用方便的改良方案。

分期中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為30%?40%,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為56%?100%,但本方案未

對侵犯鄰近臟器的病例作出估計。

A1：黏膜下層以上，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(-)。

A2：黏膜下層以上，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(兀

B2：肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(一)。

B2：肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移()。

C1：腸壁全層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(-)。

C2：腸壁全層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移()。

D：遠隔轉(zhuǎn)移。

(5)AJC分期(1979)：自1959年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出TNM腫瘤臨床分期系統(tǒng)以

來，人體主要臟器的癌腫都先后按該分期原則列出具體分期方案，唯結(jié)腸癌由于病變難以估

計，一直作為例外未能采用。1959年美國癌腫分期和結(jié)果報告聯(lián)合會(AJC)對TNM分期原則

應(yīng)用于結(jié)腸癌作了深入研究，但內(nèi)容有別于其他腫瘤。“T”指腫瘤在腸壁和腸周浸潤情況,

而不像其他腫瘤作為癌結(jié)大小的標志。1982年Beahrs提供的具體方案如下：

①TNM標準：

T：原發(fā)癌直接浸潤范圍。

Tx：癌腫浸潤腸壁深度不能肯定。

To：臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤。

Tis：組織學(xué)檢查為原位癌。

T1：癌局限于黏膜或黏膜下層。

T2：癌浸潤限于腸壁，但未穿透。

Ta：部分固有肌層浸潤。

Tb：全部固有肌層浸潤。

T3：癌浸潤腸壁全層，伴有或無侵犯鄰近組織或臟器，有或無屢管存在。

T4：癌腫直接擴散的范圍已超出鄰近組織和臟器。

（）T：多發(fā)性原發(fā)癌，其中最大腫瘤用上述規(guī)定描述，腫瘤數(shù)目填入括號內(nèi)。

N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

Nx：無法估計。

No：不認為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：鄰近原發(fā)病變的1?3個局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（）。

N2：系膜切緣外或血管結(jié)扎線外的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（）。

N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位不確切，淋巴結(jié)檢查數(shù)（），轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)（）。

M：遠隔轉(zhuǎn)移情況。

Mx：無法估計遠隔轉(zhuǎn)移情況。

Mo：遠隔轉(zhuǎn)移不清楚。

ML：有遠隔轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位一

②AJC腸癌分期方案：

0期：TisNOM0組織學(xué)檢查為原位癌。

IA期：T1NOM0癌限于黏膜或黏膜下，無淋巴結(jié)及遠隔轉(zhuǎn)移。

IB期：T2NOMO癌限于腸壁。

T2NxMO

H期：T3NOMO癌浸潤腸壁全層及鄰近結(jié)構(gòu)，無淋巴結(jié)及遠隔轉(zhuǎn)移。

III期：anyTN1?3M0癌侵犯腸壁任何層次，伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

T4anyNM0癌浸潤超相鄰組織或浸潤近鄰器官，不伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

IV期：anyTanyNML癌侵犯腸壁任何層次，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已有遠

隔轉(zhuǎn)移。

（6）全國結(jié)腸癌協(xié)作會議分期（1978,杭州）：我國學(xué)者于1978年在杭州召開的全國

部分省市結(jié)腸癌協(xié)作組會議上，對各種Dukes分期的改良方案進行了對比分析，提出了我國

的Dukes分期的改良方案。

I期：0病灶限于黏膜（包括原位癌）可作局部切除。

1病灶侵犯黏膜下層（早期浸潤癌）。

2病灶侵犯肌層。

n期：病灶侵及漿膜或侵犯腸周組織和器官，尚可切除或整塊切除。

ni期：1伴病灶附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腸上或腸旁淋巴結(jié)）。

2伴供應(yīng)血管周圍及系膜切緣附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚可作根治切除。

IV期：1伴遠處臟器轉(zhuǎn)移（肝、肺、骨、腦）。

2伴遠處淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移（左鎖骨上），或供應(yīng)血管根部淋巴結(jié)廣泛。

轉(zhuǎn)移，無法全部切除（主動脈前或旁和骼內(nèi)血管淋巴結(jié)等）。

3伴腹膜廣泛擴散，無法將其全部切除。

4病灶已廣泛浸潤?quán)徑K器，無法切除。

人返回頂部

癥狀體征

病史及癥狀:

排便習(xí)慣或糞便性狀的改變，多數(shù)表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，不成形或稀便，大便帶血

及粘液。有時便秘或腹瀉與便秘交替，大便變細。中下腹部疼痛，程度輕重不一，多為隱痛

或脹痛。右半結(jié)腸癌患者常發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。注意有無貪血、消瘦、乏力、水腫、低蛋白血癥

等全身癥狀、腫瘤壞死或繼發(fā)感染時，患者常有發(fā)熱。

體檢發(fā)現(xiàn)：

可捫及腹部包塊或指腸指診時發(fā)現(xiàn)包塊，包塊多質(zhì)硬伴有壓痛，形態(tài)不規(guī)則。貧血、

消瘦、惡病質(zhì)。伴淋巴轉(zhuǎn)移者壓迫靜脈回流可引起腹水，下肢水腫，黃疸等。

結(jié)腸癌多見于中老年人，30?69歲占絕大多數(shù)，男性多于女性。早期癥狀多不明顯,

中晚期病人常見的癥狀有腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習(xí)慣及糞便性狀改變，貧

血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻、腸穿孔等。

1.癥狀

(1)腹痛及消化道激惹癥狀：多數(shù)病人有不同程度的腹痛及腹部不適，如腹部隱痛、

右側(cè)腹飽脹、惡心、嘔吐及食欲不振等。進食后癥狀常加重，有時伴有間歇性腹瀉或便秘、

易與右下腹常見的慢性闌尾炎、回盲部結(jié)核、回盲部節(jié)段性腸炎或淋巴腫瘤相混淆。結(jié)腸肝

曲癌可表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，類似慢性膽囊炎。一般認為，右半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍

上部;左半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍下部。如癌瘤穿透腸壁引起局部炎性粘連，或在慢性穿孔

之后形成局部膿腫時，疼痛部位即為癌腫所在的部位。

(2)腹部腫塊：?般形狀不規(guī)則，質(zhì)地較硬，表面呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌

早期有一定的活動度及輕壓痛。升、降結(jié)腸癌如已穿透腸壁與周圍臟器粘連，慢性穿孔形成

膿腫或穿破鄰近臟器形成內(nèi)痿時，腫塊多固定不動，邊緣不清楚，壓痛明顯。

(3)排便習(xí)慣及糞便性狀改變：為癌腫壞死形成潰瘍及繼發(fā)感染的結(jié)果。因毒素刺

激結(jié)腸產(chǎn)生排便習(xí)慣改變，排便次數(shù)增加或減少，有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，排便前可有腹

部絞痛，便后緩解。如癌腫位置較低或位于直腸，可有肛門墜痛、排便不暢或里急后重等直

腸刺激癥狀。糞便常不成形，混有黏液、膿血，有時含血量較大常被誤診為痢疾、腸炎、痔

出血等。

(4)貧血及慢性毒素吸收癥狀：癌腫表面壞死形成潰瘍可有持續(xù)性小量滲血，血與

糞便混合不易引起病人注意。但可因慢性失血，毒素吸收及營養(yǎng)不良而出現(xiàn)貧血、消瘦、無

力及體重減輕。晚期病人有水腫、肝大、腹水、低蛋白血癥、惡病質(zhì)等現(xiàn)象。如癌腫穿透胃、

膀胱形成內(nèi)痿也可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

(5)腸梗阻和腸穿孔：因腸腔內(nèi)腫塊填塞、腸管本身絞窄或腸腔外粘連、壓迫所致。

多表現(xiàn)為進展緩慢的不完全性腸梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹脹、便秘，但仍能

進食，食后癥狀較重。經(jīng)瀉藥、洗腸、中藥等治療后癥狀多能緩解。經(jīng)過較長時間的反復(fù)發(fā)

作之后梗阻漸趨于完全性。有些病人以急性腸梗阻的形式出現(xiàn)，在老年人的急性結(jié)腸梗阻中

約半數(shù)以上由結(jié)腸癌所引起。當結(jié)腸發(fā)生完全性梗阻時，因回盲瓣阻擋結(jié)腸內(nèi)容物逆流至回

腸而形成閉神性腸梗阻。從盲腸至梗阻部位的結(jié)腸可以極度膨脹，腸腔內(nèi)壓不斷增高，迅速

發(fā)展為絞窄性腸梗阻，甚至腸壞死穿孔，引起繼發(fā)性腹膜炎，有些患者既往癥狀不典型，很

難在術(shù)前明確診斷。位于盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的癌腫在腸蠕動劇烈時可導(dǎo)致腸套疊。

結(jié)腸癌病人不一定具備上述典型癥狀，其臨床表現(xiàn)與癌腫部位、病理類型及病程長

短有?定關(guān)系。以結(jié)腸脾曲為界可將結(jié)腸分為左、右兩半部，兩半部無論從胚胎起源、血液

供應(yīng)、解剖生理功能、腸內(nèi)容物性狀及常見癌腫類型均有所不同，故臨床表現(xiàn)、診斷方法、

手術(shù)方法及預(yù)后均有明顯差異。

右半結(jié)腸胚胎起源于中腸、腸腔較大，腸內(nèi)容物呈液態(tài)，主要功能之一為吸收水分，

癌腫多為腫塊型或潰瘍型，表面易出血、繼發(fā)感染產(chǎn)生的毒素易被吸收。常見的3種主要癥

狀為右側(cè)腹前及消化道激惹癥狀、腹部腫塊、貧血及慢性毒素吸收后的表現(xiàn)，而出現(xiàn)腸梗阻

的機會較少。

左半結(jié)腸胚胎起源于后腸，腸腔較細，腸內(nèi)容物呈固態(tài)，主要功能為貯存及排出糞

便，癌腫多屬浸潤型易致腸腔環(huán)形絞窄。常見的3種主要癥狀為排便習(xí)慣改變，血性便及腸

梗阻。腸梗阻可表現(xiàn)為突然發(fā)作的急性完全