常用抗心律失常藥物的合理應(yīng)用

利多卡因（Lidocaine,Lignocaione,Xylocaine）

1.藥理作用①抗心律失常屬ⅠB類，抑制Purkinje纖維的舒張期除極電位，并縮短其動作電位時間。血鉀正常時，對O相電位上升速度抑制作用弱，對傳導(dǎo)系統(tǒng)作用較安全。對已延長的動作電位時間，有縮短作用，可減少折返激動條件，防止折返心律失常發(fā)生。治療劑量對竇房結(jié)和房室結(jié)影響小。②治療劑量的利多卡因極少引起癥狀性或臨床主要的血流動力學(xué)異常，可安全用于已洋地黃化的心衰患者。③利多卡因可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，小劑量具有鎮(zhèn)靜、中樞鎮(zhèn)痛及抗驚厥作用，過大劑量則引起驚厥及呼吸停止。2.藥代學(xué)利多卡因口服雖可吸收，但因其高度的肝清除率，故只宜靜脈或肌注給藥。靜脈入壺，3min內(nèi)即達(dá)峰濃度，持續(xù)10～20min。呈二室模型分布。消除半減期1～2h。利多卡因抗心律失常有效治療血濃度為1.5～5μg/ml（即6.5～21μmol/L），濃度為3～5μg/ml時治療作用與致毒作用交叉，大于6μg/ml（25～26μmol/L）常出現(xiàn)中樞神經(jīng)中毒癥狀。心力衰竭、活動性肝病時利多卡因清除率降低，半減期延長，易出現(xiàn)中毒癥狀。利多卡因靜滴24h，半減期也延長，可達(dá)4h，故宜減量使用。3.適應(yīng)證

①各種室性早搏，特別是頻發(fā)（5次/min以上），成聯(lián)律或多源性，發(fā)生于T波頂峰；各種急診情況，如急性心肌梗死、心導(dǎo)管檢查或心外科手術(shù)時，療效佳；②室性心動過速，效佳；③洋地黃中毒或電復(fù)律后的室性快速性心律失常；④室顫引起的心臟停止，效佳。4.禁忌證

①對胺類麻醉藥過敏者；②高度竇房、房室或心室內(nèi)阻滯；

③竇性心動過緩伴室性（或房室交界性）逸搏，除非預(yù)先用異丙腎上腺素使心率增快，否則利多卡因可增加逸搏頻率，或出現(xiàn)更嚴(yán)重的室性心律失常；

④房顫伴差異性傳導(dǎo)（QRS畸形），誤給利多卡因可增加房室傳導(dǎo)而增快心室率。5.劑量用法

針刺，每支0.2g（10ml）或0.4g（20ml）?？捎尚厝耄o滴劑量為先50～100mg，小壺入（不稀釋），或每15min50mg，必要時重復(fù)1～2次；同時靜滴，速率1～3mg/min（即100～300mg利多卡因加入5%葡萄糖液100ml中），每分鐘1ml或用恒速輸液泵調(diào)節(jié)。6.不良反應(yīng)與劑量有關(guān)，通常發(fā)生于劑量在200～300mg/h以上時。①局部可發(fā)生血栓靜脈炎。②神經(jīng)系統(tǒng)可有頭暈，激動或欣快，倦睡，耳鳴或聽力減退，視物模糊或復(fù)視，呼吸、說話或吞咽困難，熱、冷或發(fā)麻感覺，嘔吐，肌肉震顫，局部或全身抽搐或發(fā)生驚厥，神志不清，呼吸抑制甚至呼吸停止。③心血管系統(tǒng)通常不受影響，但過量時可產(chǎn)生低血壓、休克、心動過緩、完全性房室阻滯、竇房阻滯或心臟停頓。如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)即中止給藥；如有搐搦，可用超短作用的巴比妥鹽，如硫賁妥鈉0.1～0.2g或安定10mg靜注。7.藥物相互作用

利多卡因與普魯卡因酰胺間或利多卡因與奎尼丁間的交叉敏感罕見，但可發(fā)生。利多卡因與普魯卡因同用，可增加中樞神經(jīng)敏感性，產(chǎn)生煩躁不安、幻視或其他癥狀。心得安可增加利多卡因毒性。甲氰咪胍也可增加利多卡因毒性。丙胺苯丙酮（心律平，普羅帕酮Profafenone,Rytmonorn）

1.藥理作用

①屬ⅠC類，為表面麻醉藥。降低細(xì)胞O相上升速度（Vmax），輕度延長動作電位時間和有效不應(yīng)期。一次靜脈給藥，A-H、H-V、心房、心室有效不應(yīng)期、A-V傳導(dǎo)時間均延長。QRS波群、P-R間期增寬，但多在正常范圍內(nèi)，超過正常者與劑量過大、本身有器質(zhì)性心臟病有關(guān)。QT間期延長20%左右，說明對整個傳導(dǎo)系統(tǒng)均有抑制作用，也延長旁路傳導(dǎo)。②有輕度抑制心肌作用，增加舒張末期壓，減少搏出量，作用依賴劑量。

2.藥代學(xué)

口服后吸收良好，2～3h達(dá)高峰血濃度。呈二室模型。半減期平均3h，但在體內(nèi)代謝有強(qiáng)弱之分，T1/2長于10h者為弱代謝型，大部分為強(qiáng)代謝型。治療血藥濃度個體差異大。增加劑量，血濃度呈非線性上升。3.適應(yīng)證

對室上性和室性心律失常均有較好療效。室早有80%以上病例完全抑制，室性心動過速控制率90%以上。對抑返性室上性心動過速效果比房性心動過速為好，至少可減慢心室率。對陣發(fā)性房顫、房撲、半數(shù)可轉(zhuǎn)復(fù)，尤其WPW綜合征伴房顫時，可明顯減慢心室率，并可預(yù)防再發(fā)。4.禁忌證

嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重竇緩、病竇綜合征，明顯電解質(zhì)失調(diào)，嚴(yán)重阻塞性肺病患者，明顯低血壓禁用。5.劑量、用法

靜注，必要時在ECG監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，70mg（每支70mg/20ml）于3～5min內(nèi)注入，間隔10～20min可再給一次，最大量不超過350mg。也可按0.5～1mg/kg靜注后，改口服。口服首次量300～600mg，以后600～900mg/d，分2～3次服用。片劑每片為50mg或150mg。胺碘酮（乙胺碘呋酮Amiodarone,Cordarone）

1.藥理作用屬Ⅲ類抗心律失常藥。胺碘酮延長動作電位時間，對整個傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括旁路均有抑制作用。一次靜脈注射（5mg/kg），減慢房室傳導(dǎo)，延長A-H間期，增加房室不應(yīng)期，并輕度延長竇房結(jié)復(fù)律時間，但不延長H-V間期和心房不應(yīng)期；長期口服胺碘酮減慢竇率及A-V傳導(dǎo)，也減慢希-浦纖維傳導(dǎo)，心房、心室及A-V結(jié)不應(yīng)期延長。心電圖表現(xiàn)竇緩（不被阿托品拮抗）；QT延長。胺碘酮對血管平滑肌有松弛作用，可降低冠狀及周圍血管阻力，增加冠狀動脈血流。靜脈注射過快或量大可明顯擴(kuò)張血管，使血壓下降。本品為含碘化合物，0.2g含碘75mg，可干擾體內(nèi)碘代謝及甲狀腺功能。

2.藥代學(xué)吸收不完全，生物利用度20%～40%。口服后達(dá)高峰血濃度約4～7h。靜注后作用出現(xiàn)快，15s至51min，最大作用為15min～3h，2～6h作用消失。本品為高度親脂性，體內(nèi)分布可能為三房室模型，口服4～5天已完成對心肌的分布（淺周邊室達(dá)相對穩(wěn)定），即可進(jìn)行血濃度監(jiān)測。消除緩慢，T1/2長達(dá)15天、3周甚至更長。有效治療血濃度0.5～2μg/ml（谷值），不良反應(yīng)與血濃度無直接關(guān)系。主要代謝產(chǎn)物為去乙基胺碘酮，其血濃度也隨藥物劑量而變化。小部分經(jīng)肝或腎排泄。3.適應(yīng)證對室上性和室性快速性心律失常均有效。陣發(fā)性房顫、房撲的預(yù)防；房顫轉(zhuǎn)復(fù)，未復(fù)律者多數(shù)心室率明顯降低；房室交界性折返性心動過速；伴隨WPW的室上速或房顫；對反覆發(fā)作室速效果也較好；各種早搏有效；由于室顫、猝死存活者。

4.禁忌證不宜用于原有重度阻滯或癥狀性心動過緩（未裝起搏器者）；甲狀腺功能失調(diào)者；低心排血量性心力衰竭慎用。5.用法、劑量靜注，一次量不超過5mg/kg（每支150mg～3ml），以5%葡萄糖液稀釋成20ml，緩慢靜注5min以上。再次注射間隔15min以上。口服：國內(nèi)主張負(fù)荷量較小，第1周每次0.2g，每日3次，第2周每次0.2g，每日2次，以后維持量為每日0.2g～0.1g；也可初兩周負(fù)荷量較大；1.2g/d，分3次給，用2天，以后1g/d×8天，0.6g/d×4天，一日量分次給，再后維持量0.2g/d。每片0.2g。

6.不良反應(yīng)長程口服病例不良反應(yīng)發(fā)生率約30%～50%。嚴(yán)重反應(yīng)有甲狀腺功能亢進(jìn)或低下，需及時停藥；肺纖維化；肝功能損害（SGPT增高）；心血管方面有低血壓（靜脈注射過快），心衰可誘發(fā)，QT延長（QTC>0.6s需停藥）、竇緩、傳導(dǎo)阻滯；色素沉著，光敏感；惡心，便秘；視力障礙等。應(yīng)定期查肝功能、甲狀腺功能及X線胸片。7.藥物相互作用胺碘酮增高地高辛血濃度，合用時應(yīng)減少地高辛用量。胺碘酮與華法令等口服抗凝藥合用時，可延長凝血酶原時間，應(yīng)減少抗凝藥劑量。維拉帕米（異搏定，戊脈安，Verapamile,Isoptin）

1.藥理作用屬Ⅳ類抗心律失常藥。特異性抑制慢通道鈣（可能還有鈉）的內(nèi)流進(jìn)入傳導(dǎo)或收縮時的心肌細(xì)胞和血管平滑肌。竇房結(jié)和房室結(jié)的電活動取決通過慢通道的鈣內(nèi)流，因而維拉帕米對室上性快速性心律失常非常有效。類似洋地黃，維拉帕米對伴房顫的WPW綜合征病人可縮短不應(yīng)期和增加心室反應(yīng)，甚至產(chǎn)生室顫，因而不應(yīng)給予此類病人。有擴(kuò)血管作用，并降低左心室心肌代謝需要，有抗心絞痛作用。2.藥代學(xué)口服吸收良好，近90%，但生物利用度僅10%～22%，說明有明顯肝“首過”代謝。呈二房室模型分布。T1/2-α為18～35min，消除T1/2170～440min。70%經(jīng)尿排泄，16%糞排出。90%與蛋白結(jié)合?？诜箅娚碜饔贸霈F(xiàn)于2h，5h達(dá)高峰。靜注維拉帕米，1～2min內(nèi)出現(xiàn)效應(yīng)，10～15min達(dá)高峰，維持6h。

3.適應(yīng)證靜注用于陣發(fā)性室上性心動過速，伴或不伴結(jié)外途徑；房顫或房撲伴快速心室率；由于冠狀動脈痙攣引起的室性心率失常?？诜糜谂c洋地黃合用，控制房顫或房撲的快速室率；肥厚性心肌病，如伴左心功能不全、病竇、顯著房室結(jié)病變者不用。

4.禁忌證病竇綜合征，Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滯，心源性休克，低血壓（非心動過速所致），與心率無關(guān)的心力衰竭，疑洋地黃中毒。避免用于正在服用β阻滯劑、雙異丙吡胺、利血平病人，也不用于WPW綜合征伴房顫或房撲病人。

5.用法、劑量靜注首劑0.075mg/kg（總量不超過5.0mg），用5%葡萄糖20ml釋稀，注射2min以上；如無效或無不良反應(yīng)，10min后可重復(fù)1次上述劑量；仍無效，30min后可給0.15mg/kg一劑。針劑為每支5mg/2ml。口服為每次40mg，每6h一次；2～3天后，需要時漸增量至每次120mg，每6h一次。片劑為40mg/片。6.不良反應(yīng)低血壓，有時需用10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣逆轉(zhuǎn)，甚至需用兒茶酚胺；嚴(yán)重心動過緩，重度房室傳導(dǎo)阻滯，有時需用異丙腎上腺素、阿托品、起搏器等；心力衰竭，誘發(fā)或加重；可有眩暈、惡心、嘔吐、便秘等。

7.藥物相互作用維拉帕米可減少地高辛腎清除，增高其血濃度，合用時地高辛應(yīng)減量；不宜與β受體阻滯劑合用，特別在充血性心肌病、心力衰竭、新鮮心肌梗死時，以防加重心肌抑制。應(yīng)用維拉帕米前48h和以后24h內(nèi)不宜與雙異丙吡胺合用。異丙腎上腺素（喘息定，異丙腎，Isoproterenol,Isoprenaline,Isuprel）

1.藥理作用為一種強(qiáng)的合成擬交感胺的非選擇性β受體激動劑（表22-5）；增快心率及心肌收縮性；擴(kuò)張腎及腸系膜血管，此外，也降低周圍血管阻力；增加心排血量，輕度增加收縮壓，但降低平均動脈壓；對心臟組織的興奮性和傳導(dǎo)性一般增加；增加心肌氧耗量。松弛平滑肌，使變態(tài)反應(yīng)性刺激后的組胺釋放減少；松弛妊娠子宮。在人體的主要代謝作用為使游離脂酸稀放。臨床作為支管擴(kuò)張劑、心臟刺激劑以增加房室傳導(dǎo)和抗休克藥用。2.藥代學(xué)口服吸收完全，但有明顯的“首過”代謝。在小腸經(jīng)硫化作用。T1/2為2.5h。靜脈給藥的代謝情況不同于口服或吸入。靜脈注射后，66%以原形排出，其余游離或結(jié)合為3-間-甲基代謝物?？诜螅懦龅脑握?%～10%；3%～11％以主要結(jié)合型3-間-甲基異丙腎排出，其余80%為與硫酸結(jié)合的異丙腎形式。3-間-甲基異丙腎為一種非常弱的β腎上腺受體拮抗劑。舌下給藥，于15～30min開始作用，持續(xù)45min至2h。

3.適應(yīng)證抗休克，特別當(dāng)感染性休克伴有周圍血管收縮時；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，包括在急性心肌梗死時；治療哮喘。4.禁忌證急性心肌梗死心源性休克時因本品有增加心肌氧耗量作用，一般主張不用。伴血容量不足情況應(yīng)先擴(kuò)張血容量，再用異丙腎。

5.劑量、用法抗休克，在初步擴(kuò)張血容量后，用0.2～0.4mg異丙腎加入200ml溶液，靜滴（每支1mg/2ml）。根據(jù)心率反應(yīng)調(diào)整速率。高度房室傳導(dǎo)阻滯，心率低于40次/min，0.5～1mg加入5%葡萄糖液200～300ml，靜滴。輕者可10mg舌下含服，每日3次。每片10mg。

6.不良反應(yīng)心動過速；心律失常（室早、室性心動過速）；心悸、頭痛、頭暈、面部潮紅、肌肉震顫、恐懼等。為控制毒性必要時可用β受體阻滯劑。7.藥物相互作用與其他擬交感胺藥物（如腎上腺素等）、氨茶堿等合用可能增加其毒性。鉀鹽

1.藥理作用體內(nèi)鉀大部分集中細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)主要陽離子，參與細(xì)胞內(nèi)滲透壓和酸堿平衡調(diào)節(jié)、糖及蛋白質(zhì)合成和能量代謝、神經(jīng)沖動傳導(dǎo)以及心肌和骨骼肌收縮等。心肌細(xì)胞內(nèi)、外鉀濃度對心肌的自律性、傳導(dǎo)性和興奮性都有影響。低血鉀增加浦肯野纖維自律性，增加靜止膜電位和復(fù)極速率，使機(jī)體對洋地黃敏感性也增加，可誘發(fā)多種心律失常；高血鉀抑制心肌自律性、傳導(dǎo)性和興奮性。2.藥代學(xué)正常成人自食物攝取鉀，每日約2～4g，大部分自腸吸收。正常血鉀濃度3.5～5mmol/L。鉀離子很快進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液中過量的鉀離子迅速經(jīng)腎由尿排出。3.適應(yīng)證洋地黃中毒引起的陣發(fā)性心動過速，如房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、交界性心動過速和頻發(fā)室性早搏；防治低血鉀，補(bǔ)充電解質(zhì)以維持平衡。4.禁忌證無尿、高血鉀忌用；腎功能嚴(yán)重減退尿少時慎用；除洋地黃中毒外，傳導(dǎo)阻滯者慎用。5.用法、劑量急診常用的鉀鹽制劑有二：氯化鉀或門冬氨酸鉀鎂。氯化鉀常用10%氯化鉀溶液，每支1g/10ml，含鉀20mmol。靜滴一般每次用10%～15%溶液10ml，加入5%～10%葡萄糖液500ml稀釋，慢滴，溶液濃度一般不超過0.2%～0.4%；為治療心律失常必要時濃度可加至0.6%～0.7%，即10%氯化鉀10ml（或15%7ml）加入葡萄糖溶液200～300ml，在心電圖監(jiān)護(hù)下緩慢靜滴，多數(shù)病例滴注1～2g可見效。滴注過程如心房率開始減慢，預(yù)示有效劑量已接近。心律失常控制后改口服制劑。

門冬氨酸鉀鎂注射液（Potassiummagnesiumaspartateinjection）為10%溶液，每支10ml含鉀2.9mmol，還含鎂1.75mmol。門冬氨酸參與檸檬酸循環(huán)和鳥氨酸循環(huán)，對細(xì)胞親和力強(qiáng)，可作為鉀離子載體而使鉀離子重返細(xì)胞內(nèi)，相當(dāng)氯化鉀1/4量的門冬氨酸鉀，即可充分起治療作用。10～20ml，加入5%或10%葡萄糖液250～500ml緩慢靜滴。6.不良反應(yīng)靜滴過量時可出現(xiàn)疲乏，肌張力減低，反射消失，周圍循環(huán)衰竭，心率減慢甚至心臟停搏。溶液濃度過大可引起局部劇痛、靜脈炎。鎂鹽

1.藥理作用

鎂和鉀一樣同是細(xì)胞內(nèi)最主要的陽離子。人體鎂47%分布細(xì)胞內(nèi)，僅0.4%分布于血漿。在各種與能量有關(guān)的活動中，鎂是ATP的一種輔因子，也是細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的輔因子。低血鉀時此酶活性降低，除非也補(bǔ)充鎂，鉀返回細(xì)胞內(nèi)也受到限制。硫酸鎂注射后可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，松弛骨骼肌，有解痙、鎮(zhèn)靜、降顱內(nèi)壓作用，可用于驚厥、子癇、尿毒癥、破傷風(fēng)及高血壓腦病等。失鉀利尿藥過分應(yīng)用，吸收不良綜合征，慢性酒精中毒或其他產(chǎn)生低血鉀條件，可致鎂缺乏，一般為慢性