腹膜透析病人高血壓課件

腹膜透析病人高血壓

與低血壓的處理北京大學(xué)第三醫(yī)院腎臟內(nèi)科王松2007-11-5腹膜透析病人高血壓腹膜透析高血壓界定收縮壓(SBP)≥140mmHg，及/或舒張壓(DBP)≥90mmHg同時(shí)應(yīng)排除“白大衣高血壓”患病率88.4-91.3%控制率16-56%腹膜透析病人高血壓MenonMKetal.NDT2001;16:2207–13.腹膜透析病人高血壓影響因素容量超負(fù)荷殘余腎功能喪失腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)飲食水鈉攝入過(guò)多LauseviMetal.MedicinskiPregled.59：130-4,2006

ChenWetal.RenalFailure.29(4):427-32,2007腹膜透析病人高血壓腹膜透析病人高血壓影響因素使用促紅細(xì)胞生成素低血清白蛋白？未能定期回透析中心隨訪腹膜透析病人高血壓臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀非特異頭痛、頭暈容量超負(fù)荷體重增加水腫心衰腹膜透析病人高血壓治療減少水鈉攝入增加水鈉清除合理使用降壓藥物合理使用促紅細(xì)胞生成素腹膜透析病人高血壓減少水鈉的攝入尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推薦鹽攝入量<6g/d。依從性，缺乏精確的評(píng)估方法。腹膜透析病人高血壓

陳孟華等，臨床內(nèi)科雜志2003：20（12）；655－656

腹膜透析病人高血壓腹膜透析病人高血壓增加水鈉清除適當(dāng)使用高濃度葡萄糖透析液縮短存腹時(shí)間或夜間干腹常規(guī)使用利尿劑葡聚糖透析液低鈉透析液增加透析劑量腹膜透析病人高血壓利尿劑噻嗪類利尿劑通常無(wú)效大劑量襻利尿劑僅適用于殘余尿量>100ml/d的患者副作用：低鉀血癥耳毒性腹膜透析病人高血壓Medcalfetal.KidneyInt2001;59:1128–33.腹膜透析病人高血壓葡聚糖透析液膠體滲透壓超濾↑鈉清除↑血鈉↓ECW↓腹膜透析病人高血壓腹膜透析病人高血壓低鈉透析液實(shí)驗(yàn)階段小樣本短期hrs－weeks鈉濃度98-130mmol/L腹膜透析病人高血壓低鈉透析液腹膜透析病人高血壓增加透析劑量遞增式透析腹膜透析病人高血壓傳統(tǒng)透析鈉清除的變化腹膜透析病人高血壓遞增式透析鈉清除的變化腹膜透析病人高血壓隨訪前后液體清除的變化****腹膜透析病人高血壓隨訪前后鈉的清除****腹膜透析病人高血壓隨訪前后水腫情況

水腫

體重（kg）

0123基線20255059.47±9.399個(gè)月24224059.84±11.05p

0.720

0.397腹膜透析病人高血壓隨訪前后血壓的變化

SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）降壓藥（片）基線145.13±21.2883.08±14.16103.7±14.706.90±4.059個(gè)月133.06±19.7880.35±12.3997.92±13.105.82±4.67p0.001***0.2090.015*0.040*腹膜透析病人高血壓隨訪前后生物電阻抗的變化

基線9個(gè)月pECW(L)14.90±3.2214.19±2.870.004**ICW(L)14.27±4.2213.68±4.170.017*TBW(L)29.17±7.1127.88±6.750.002**ECWn1(L/kg)0.25±0.040.24±0.040.001***ECWn2(L/cm)0.093±0.0180.090±0.0160.017*E/T0.52±0.040.51±0.040.83E/I1.08±0.171.08±0.200.991腹膜透析病人高血壓保護(hù)殘余腎功能避免腎毒性藥物處理其他導(dǎo)致超濾減少的原因腹膜炎透析液滲漏導(dǎo)管功能異常糖尿病患者嚴(yán)格血糖控制腹膜透析病人高血壓調(diào)整降壓藥物ACEI/ARBCCBβ-Blockerα-BlockerDiuretics腹膜透析病人高血壓腹膜透析病人高血壓

Anewantihypertensivestrategyexpectedtoimprovetheoutcomewastestedontheassumptionthattreatmentwitheitherangiotensinconvertingenzymeinhibitor(ACE-I)orangiotensinreceptorblocker(ARB)intheeveningtogetherwithalpha1-blockeratbedtimeandlong-actingCachannelblocker(CCB)inthemorningmightameliorateBPcontrolassociatedwithmorninghypertension.In28patientssubjectedtotheintensivetherapy,thecontrolcategoryofsystolicBPwaschangedfrom11to37%inwell-controlledcases,from42to30%inpoorly-controlledcases,from39to26%inmaskedhypertensioncases.KuriyamaSetal.Antihypertensivetherapyforrefractorymorninghypertensioninpatientsonperitonealdialysis.JapaneseJournalofNephrology.47(1):38-45,2005.腹膜透析病人高血壓促紅素維持Hb達(dá)標(biāo)的最低有效劑量尋找貧血的其他原因并糾正腹膜透析病人高血壓腹膜透析病人高血壓腹透高血壓容量超負(fù)荷尿量↓超濾↓攝入↑利尿劑避免腎毒性藥遞增透析高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜炎滲漏或漂管透析劑量不足高血糖限鹽限水低鈉透析液縮短存腹時(shí)間提高葡萄糖濃度腹膜休息葡聚糖透析液抗感染腹膜休息調(diào)整腸道功能運(yùn)動(dòng)手術(shù)提高依從性遞增透析盡量使用低濃度葡萄糖透析液飲食+運(yùn)動(dòng)調(diào)整胰島素及降糖藥EPO使用合理調(diào)整降壓藥物調(diào)整EPO糾正貧血的其他原因是否是否腹膜透析病人高血壓預(yù)后與病因是否得到及時(shí)糾正有關(guān)長(zhǎng)期高血壓左室肥厚心衰腦血管病加速殘余腎功能喪失腹膜透析病人高血壓腹膜透析低血壓腹膜透析病人高血壓界定非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓(SBP)≤90mmHg,及/或舒張壓(DBP)≤60mmHg德國(guó)醫(yī)學(xué)界認(rèn)為SBP≤100mmHg，DBP≤60mmHg就是低血壓人群血壓10%百分位數(shù)做為界值，SBP≤98mmHg并且DBP≤60mmHg腹膜透析病人高血壓發(fā)生率在不同種族、不同年齡和性別人群中的患病率不同普通人群：歐美等國(guó)報(bào)道多1.5%~3.5%，我國(guó)2.70%~7·36%，男性明顯低于女性腹膜透析人群：10%~25%腹膜透析病人高血壓病因低血容量充血性心衰降壓藥物植物神經(jīng)功能異常不明原因腹膜透析病人高血壓原因不明的低血壓可能的機(jī)制植物神經(jīng)交感系統(tǒng)興奮性減弱,而相對(duì)呈現(xiàn)副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高血和β1受體的數(shù)量增加或敏感性的增強(qiáng)使血管張力降低有關(guān)遺傳因素氧化氮合酶(eNOS)基因過(guò)度表達(dá)2號(hào)染色體上D2s112~117之間可能存在血壓調(diào)控的重要基因合并癥惡性腫瘤腎上腺皮質(zhì)功能減退腹膜透析病人高血壓臨床表現(xiàn)非特異癥狀疲乏虛弱頭暈不舒適畏寒活動(dòng)耐力下降視物模糊腹膜透析病人高血壓臨床表現(xiàn)重要臟器灌注不足心腦血管疾病缺血性心臟病腦梗神經(jīng)精神疾患憂郁癥癡呆殘余腎功能喪失腹膜透析病人高血壓治療對(duì)于容量不足引起的低血壓正確估計(jì)“干體重”避免不適當(dāng)?shù)剡x用高糖、高滲透析液，選用1.5%腹膜透析液將透析液在腹腔內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)必要時(shí)給予靜脈或口服補(bǔ)液腹膜透析病人高血壓治療對(duì)于心衰引起的低血壓減負(fù)荷+血管活性藥物改善心肌供血對(duì)于藥物引起的低血壓減量或停用降壓藥物腹膜透析病人高血壓非藥物治療體位避免突然臥→立睡眠頭高位站立時(shí)兩腿交叉飲食少食多餐，避免富含碳水化合物的大餐衣著彈力緊身衣，腹帶環(huán)境避免高溫環(huán)境腹膜透析病人高血壓血管活性藥物血管收縮藥米多君10mgtid麻黃素苯腎上腺素血管擴(kuò)張阻滯藥前列腺素合成抑制劑，消炎痛胃復(fù)安腹膜透析病人高血壓其他藥物人工合成的鹽皮質(zhì)激素氟氫可的松腺苷受體阻滯劑咖啡因促紅素腹膜透析病人高血壓轉(zhuǎn)歸與病因有關(guān)低血容量、降壓藥物好心衰、腫瘤差93例CAPD中，隨訪6個(gè)月，低血壓組死亡率11.6%，對(duì)照組6.0%lowsystolicBP(<111mmHg)wasassociatedwithahighermortalityrateNephrolDialTransplant2005;20:1693–1701腹膜透析病人高血壓病例1孫X，男，70歲糖尿病腎病，腹膜透析2年后接受腎移植，移植腎失功，轉(zhuǎn)回腹膜透析。訴頭暈，無(wú)胸悶、氣短。查體：BP180/70mmHg，HR85bpm，雙肺未及羅音，雙下肢水腫。腹膜透析病人高血壓病例1尿量200ml，超濾量1000ml體重86kg降壓藥：拜新同30mg，Bid

倍他樂(lè)克25mg，Bid透析方案：1.5%PD-II2000ml，Qd 2.5%PD-II2000ml，Tid腹膜透析病人高血壓