ICU藥物管理及應用課件

ICU藥物管理及臨床應用畢研新2014-9ICU常用藥物管理及應用藥品相關管理制度血管活性藥物抗心律失常藥降糖藥ICU藥品管理相關制度：1.藥品管理制度2.高危藥品管理制度3.藥品保管制度藥品管理制度1.病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。2.病房內(nèi)基數(shù)藥品，指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。3每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期，標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。4.搶救藥品管理見：搶救藥品管理制度。5特殊及貴重藥品應注明床號姓名單獨存放。6.需要冷藏的藥品應放入冰箱內(nèi)，以免影響療效。藥品管理制度ICU高危藥品應用管理制度1.遵醫(yī)囑為病人應用高危藥品時應嚴格執(zhí)行用藥前查對制度。2.ICU病人應用血管活性藥物，滲透壓高的藥物，PH值大于9小于4的藥物，應選擇中心靜脈給藥。3.如特殊情況拒絕使用中心靜脈給藥的病人，應選擇粗直彈性好的血管給藥，并要注明明顯的高危藥品標示。4.如出現(xiàn)高危藥品的外滲，應及時采取治療措施，癥狀輕者，如靜脈炎一級，給予局部使用康惠爾透明貼，或給予歐萊凝膠外涂，如出現(xiàn)局部皮下淤血，給予局部神燈照射，每日兩次，外涂歐萊凝膠，或給予50%硫酸鎂濕熱敷20min/次，3次/日，熱敷后給予神燈照射。ＩＣＵ藥物管理制度及給藥原則三：須從中心靜脈進入的藥物１）正性血管活性藥物２）ＴＰＮ３）高濃度鉀４）已知對周圍靜脈有刺激的藥物四：只能由醫(yī)生給的藥物１）腦室內(nèi)給藥２）胸腔內(nèi)給藥五：需特別注意的藥物１）氯化鉀不能靜推，病人少尿或無尿，如液體中含鉀，需通知醫(yī)生停用２）輸血管活性藥物必須經(jīng)常查看，保持通暢并且不能靜推其他藥物３）更換血管活性藥物種類或停用藥物要連原管道一起換，并用針筒抽凈前端藥液４）在給地高辛，合心爽，異搏定前需檢查病人心率，若少于６０次／分，需暫停使用并通知醫(yī)生ＩＣＵ藥物管理制度及給藥原則５）硝普鈉需溶解在５％ＧＳ中，避光，新鮮配置６）激素類藥物準時給藥７）甘露醇給藥速度〉７５０ＭＬ／Ｈ，血流動力學不穩(wěn)定時，需通知醫(yī)生后方可用藥８）輸注ＴＰＮ，從中心靜脈勻速滴入，不能超過２４小時，監(jiān)測血糖４Ｈ一次，嚴格無菌操作ICU心血管藥物護理常規(guī)認真核對醫(yī)囑后準備藥物安置好針筒，再連接到病人身上，延長管應有足夠的長度用藥前后5-10min應有生命體征記錄所有升壓藥物應從中心靜脈進入所有血管活性藥應單獨一路，不能與大量常規(guī)液連接三通后在一通路進入，如有兩種以上藥物可同時從肝素帽進入如藥物持續(xù)使用超過24h，應更換靜脈延長管如若停用藥物，，應漸撤，直至停止

停用藥物后，回抽留置針內(nèi)的殘留量，再封管速度的調(diào)節(jié)：1）根據(jù)醫(yī)囑要求的范圍及時調(diào)整，不能達到要求時及時與醫(yī)生聯(lián)系。2）調(diào)整前后要有生命體征記錄，調(diào)整后確認微量泵在運作微泵換管注意事項：1）提前10min準備好藥物，切忌過早。2）先關閉病人端，更換針筒后再打開臨床應用中應注意的問題無論何種類型的休克，必須在補充有效血容量的基礎上酌情使用血管活性藥物必須及時糾正酸中毒血管活性藥物應在血流動力學監(jiān)測下應用，嚴密監(jiān)測、觀察病情使用升壓藥宜將收縮壓維持在90～100mmHg脈壓維持在20-30mmHg，若癥狀改善不滿意，應采取其他措施，切忌盲目加大劑量臨床應用中應注意的問題血管收縮藥物作用與劑量有關，開始盡可能小劑量，避免用量過大，也要避免長時間持續(xù)用藥，防止血管收縮，加劇微循環(huán)障礙。必要時將縮血管藥物與擴血管藥物聯(lián)合應用應用血管活性藥物應注意觀察尿量心臟病患者應用血管活性藥物應特別小心，易引起室性心律失常

定義：血管活性藥通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達到治療目的的藥物。血管活性藥物腎上腺素硝普納硝酸甘油去甲腎上腺素

？血管活性藥物血管收縮劑血管擴張劑血壓對心臟和血管系統(tǒng)的影響

心臟變時效應

對血管緊張度的影響

對心肌收縮力的影響血管活性藥物血管活性藥物的臨床作用改善血壓

改善心臟排出量

改善微循環(huán)

血管活性藥物常用血管活性藥物

硝酸甘油

【藥理作用】

擴張小靜脈，而且對冠狀血管具有選擇性的擴張作用。

注意事項

持續(xù)使用>24小時會逐步產(chǎn)生耐藥作用，即同劑量藥效下降或無效，因此不主張長期靜脈使用。避光使用！硝普鈉

【藥理作用】·同時擴張小動脈和小靜脈·降低心室的前后負荷·屬于一種控制性降壓藥硝普鈉(SodiumNitroprusside)

使用時注意

易致低血壓應在血流動力學監(jiān)測下使用用藥時間延長（3天以上）或劑量過大，可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺功能減退在避光條件下應用，4－6h更換小劑量中劑量大劑量小劑量

1-5ug/kg·min

中劑量

5-10ug/kg·min

大劑量

>10ug／kg·min

增加腎血流量和鈉的排除

增加心肌收縮力和心率

外周阻力增加血壓升高

1采用有效的最低劑量，最大劑量<30μg/kg·min2用注射泵或輸液泵給藥，以確保劑量的精確控制和輸入速率均一3有指征的患者應盡早使用6大劑量可引起惡心、嘔吐，如漏出血管可引起皮膚皮下組織壞死（及時發(fā)現(xiàn)可局部應用普魯卡因或酚妥拉明）4停藥前逐漸減量，以防低血壓，同時要使容量負荷達到優(yōu)化7不可與堿性藥物混用（抗休克時二者均為常用藥）5加快心率，增加心肌氧耗（某些情況下可導致心肌缺血）和乳酸產(chǎn)生增加，增加肺循環(huán)阻力（有時可使心排量下降）腎上腺素

【藥理作用】

對

-受體和

-受體具有興奮作用，其作用呈劑量依賴性。腎上腺素增加心肌收縮力和心輸出量，擴張周圍血管。強烈收縮周圍血管作用易導致心動過速和心律失常心肌收縮力和心輸出量增加，周圍血管開始收縮0.01～0.05ug/kg·min

0.1ug/kg·min

>

0.1ug/kg·min

去甲腎上腺素

【藥理作用】

主要興奮

-受體，對阻力血管和容量血管均有強烈的收縮作用，是一強效外周血管收縮劑注意事項：

長期大量使用可導致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭。去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)

使用時注意為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導管方法或選擇大靜脈給藥注意血容量補充（根據(jù)中心靜脈壓）小劑量和低濃度給藥，不宜長時間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙血管活性藥用藥原則

一類使血管收縮一類使血管舒張既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強調(diào)使用血管擴張藥，造成器官灌注不足?？剐菘搜苁湛s藥應用指征1休克時血壓急劇下降，應用血管收縮藥以維持生命器官的灌注壓和灌注量，為其他治療贏得時間。2由于微血管舒縮功能喪失，導致外周循環(huán)衰竭引起血壓下降，如過敏性休克、藥物中毒和麻醉引起的低血壓等。3已使用過相當量的血管擴張藥，病人的休克癥狀不見改善或加重，血壓仍然偏低，可考慮使用小劑量血管收縮藥4心源性休克，使用血管收縮藥可增加心肌收縮力和改善冠脈血流。目前臨床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血壓不見回升時，應選用去甲腎上腺素為好。5與血管擴張藥聯(lián)合用藥血管擴張藥應用指征1當休克表現(xiàn)為血管收縮占優(yōu)勢時，臨床表現(xiàn)有面色蒼白、發(fā)紺、四肢寒冷和潮濕、脈壓窄小、脈搏細速無力、少尿或無尿等2補充血容后中心靜脈壓已恢復或超過正常，而休克仍不見好轉(zhuǎn)時。3使用血管收縮藥后，血壓已達到預期水平而末梢循環(huán)仍不見改善時，可適當加用血管擴張藥。血管擴張藥應用指征4難治性休克導致多器官衰竭時，需用血管擴張藥改善微循環(huán)。5心臟后負荷增高（體、肺循環(huán)阻力高）并由此引起左、右心室充盈壓高。6與血管收縮藥聯(lián)合用藥。臨床應用中應注意的問題

4血管收縮藥物作用與劑量有關，開始時盡可能使用小劑量，避免用量過大，也要避免長期持續(xù)用藥，防止血管強烈收縮，加劇微循環(huán)障礙，發(fā)生嚴重并發(fā)癥。5應用血管活性藥物過程中要密切觀察尿量，如尿量每小時尿量不足25毫升時，應予停藥。6血管活性藥物藥物引起病人突然死亡的最常見原因是對心臟的

效應（引起室性心律紊亂）。因此對心臟病患者應該特別小心。臨床應用中應注意的問題

1無論何種類型的休克，必須在補充有效血容量基礎上酌情使用血管活性藥。2應嚴密觀察病情，最好在血流動力學監(jiān)測下用藥。3血壓的顯著升高是以增加心臟作功，增加心肌耗氧量為代價，將患者收縮壓以維持在90~100mmHg，如癥狀改善不滿意，則應采取其他措施，切忌盲目加大劑量血管活性藥物的護理

準確量化嚴密監(jiān)測準確量化用藥目的明確、使用方法正確、不良反應有數(shù)

用固定的模式精確用藥。

嚴密監(jiān)測整個用藥過程全面的觀察血管活性藥物的護理量化微量注射泵μｇ/kg·min

藥物的計算公式

藥物的稀釋

雖然血管活性藥物種類多樣，用藥劑量也千差萬別，但通常微泵用藥的劑量多在0.01～1μg/(kg·min-1)之間[1]，一般均用50mL注射器稀釋至50mL?；竟?/p>

藥物劑量(mg)=患者體重(kg)×3(mg·kg-1)。3為系數(shù)，可根據(jù)不同的配藥濃度，對系數(shù)進行簡單衍化，以滿足臨床用藥的需要。計算出的血管活性藥物一般均稀釋至50mL，稀釋液(mL)=50(mL)-藥物劑量(mL)。微泵速度1mL/h即為1μg/(kg·min-1)。

舉例藥物的計算公式

基本公式

由于硝酸甘油、腎上腺素等藥物通常使用的劑量較小，因而常將系數(shù)3縮小10倍或100倍，即藥物劑量(mg)=患者體重(kg)×0.3(mg·kg-1)[或0.03(mg·kg-1)]，微泵速度1mL/h既為0.1μg/(kg·min-1)[或0.01μg/(kg·min-1)]。某些時候,需用藥物原液或?qū)⑺幬锵♂尦?mg/ml，這時上述公式就不適用了，如：50mg粉劑型硝普鈉，用50ml稀釋液稀釋，藥物濃度為1mg/ml；μｇ/kg·min

常用藥物的常用劑量使用注射泵的常見問題及處理1.微量泵使用不當

操作者對微量泵操作不熟悉，操作失誤，導致藥物進入體內(nèi)過量或不足，影響治療；在同一條管道上同時輸入多種藥液，當另一條管道輸液速度較快，造成管腔內(nèi)壓力增大，阻礙微量泵液體輸入，因此，應用微量泵輸液時要盡量避免與其它輸液管路使用同一條血管。使用注射泵的常見問題及處理2.靜脈回血

如使用快速輸液鍵處理回血，致使短期內(nèi)進入體內(nèi)藥量過大，產(chǎn)生嚴重后果。因此，正確處理靜脈回血方法是：若回血量小，可應用空針抽取生理鹽水將回血推入；回血量大時，應及時更換延長管，排凈管內(nèi)空氣。

使用注射泵的常見問題及處理3.停藥反應

在應用血管活性藥物時，停用過早或減量速度過快，易引起停藥反應，導致不良后果。因此，在血管活性藥物應用中，應嚴格遵守循序漸進原則，逐漸減量，并予口服藥物逐漸替代血管活性藥物使用注意事項

1、配制前雙人查對

2、縮血管藥物通過中心靜脈輸注

3、藥物與管路明確標識

4、輸注速度不宜<3ml/h,防止管路阻塞

5、血管活性藥物不宜與其他液體同通道輸注。

6、逐步調(diào)節(jié)速度，切忌大起大落血管活性藥物使用注意事項

7、嚴禁在血管活性藥物通路推注藥物8、停用血管活性藥物必須先回抽5~10ml血液丟棄后再用肝素封管9、管路阻塞或打折后需釋放壓力后再與病人連接10、嚴密監(jiān)測血壓、心律、心率、尿量、末梢溫度、酸堿平衡、皮膚情況等等指標靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:過敏

靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:靜脈炎

滲漏靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:

靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:組織壞死血管活性藥物外滲的處理藥液外滲引起局部水皰，水皰小、未破潰的盡量不要刺破，可用無菌碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用無菌碘伏外涂、外敷。血管活性藥物和腎功能

傳統(tǒng)觀念

藥物對腎功能的影響結論血管活性藥物治療中的腎臟保護新觀點感染性休克的腎臟保護性藥物：NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）21世紀腎衰治療策略

去甲腎上腺素去甲腎上腺素對感染性休克的治療改善異常的血管擴張改善心肌抑制增加或不影響心輸出量增加冠脈血流提高腎臟灌注壓改善腎臟灌注改善腸系膜血管低灌注狀態(tài)

應用要點明確目標選準藥物！

血管活性藥物在危重病人的救治中起到舉足輕重的作用，作為ICU的護士，我們必須做到將藥物精確、安全、有效、定量、均勻、持續(xù)地注射到患者體內(nèi)！壓寧定利多卡因1）作用機制：①抗心律失常②小劑量具有鎮(zhèn)靜，中樞鎮(zhèn)痛及抗驚厥作用2）適應癥：①各種室性早搏②室性心動過速，效果佳③洋地黃中毒或電復律后的室性快速性心律失常④室顫引起的心臟停止，效果佳3）注意事項：可引起嗜睡，眩暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀禁用于二度，三度房室傳導阻滯的病人利多卡因

↓艾司洛爾胰島素胰島素的調(diào)節(jié)對危重病人盡早測定血糖。血糖胰島素>8mmol/L，2U/H>12mmol/l，3U/H測血糖Q2H，3次達標可改為Q4H胰島素胰島素的調(diào)節(jié)血糖高于控制目標，但相鄰2次測定值下降大2mmol/量不變。血糖

胰島素>12mmol/L，

增加1～2U/H>8mmol/l，

增加0.5～1U/H6～8mmol/l，

不變4～6mmol/l，

減0.5～1U/H胰島素胰島素的調(diào)節(jié)血糖胰島素>2.8～4mmol/L，停止<2.8mmol/L，停止，IV50％20～40ml餐前1/2H血糖大于8mmol/L，RI增加1～2U/L,餐前1/2H血糖大于12mmol/L，RI增加2～3U/L,咪達唑侖（力月西）藥效學短效的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。